Микозы кожи и ногтей: новые вызовы и ответные решения. 15-й Международный форум дерматологов и косметологов «Синтез науки и практики»

За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости грибковыми инфекциями. Самыми распространенными поверхностными микозами считаются дерматомикозы – микозы кожи, ногтей, волос, вызванные дерматомицетами (дерматофитами)^{1, 2}. Дерматомицеты признаны основными возбудителями микозов кожи и ее придатков, кроме микозов кистей. Для жизнедеятельности дерматомицетам необходим кератин. В развитии онихомикоза кистей в большей степени повинны условно-патогенные возбудители (грибы рода Сandida, дрожжи).

Реальность такова, что наиболее частой причиной обращения пациентов за консультацией к врачу-дерматологу становятся онихомикозы. Прежде всего это связано с тем, что ногтевая пластина и ногтевой аппарат имеют удобное строение для длительного паразитирования грибов.

К современным особенностям онихомикозов следует отнести увеличение доли распространенных форм микозов кожи и ногтей, их многоочаговость с вовлечением нескольких возбудителей, возникновение редких форм (формирование биопленок в очагах поражения, грибковые фолликулы, гранулемы, хронический кандидоз кожи и слизистых у взрослых, опоясывающий лишай)^{3, 4}.

На современном этапе также наблюдается изменение спектра возбудителей онихомикоза и микоза кожи – с доминированием Trichophyton rubrum, который вытеснил таких привычных возбудителей, как Ttrichophyton violaceum и Еpidermophyton floccosum. Одновременно с этим регистрируются случаи фавуса, причиной которых является миграция населения из азиатских стран.

В качестве новых вызовов следует рассматривать развитие резистентности T. rubrum к тербинафину.

Необходимо помнить о том, что дерматофиты и другие возбудители поверхностных микозов кожи характеризуются низкой вирулентностью. Необходимым условием развития грибкового поражения кожи является нарушение равновесия между микро- и макроорганизмом^{5, 6}. Причинами тому могут служить генетическая предрасположенность, нарушение целостности кожного покрова (травмы, косметические процедуры, татуаж), первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и др.), нарушение pH кожи, процессов ороговения (дерматозы, себорея). Все эти факторы будут способствовать адгезии, дальнейшей колонизации грибов на коже, а затем и инвазии.

Общие проявления поверхностных микозов включают очаги разного оттенка красного цвета с шелушением, эксцентрический рост очагов округлой формы или с полициклическими валикообразными краями, кажущееся разрешение в центре и выраженное воспаление по периферии, образование кольцевидных элементов.

«Типичных клинических проявлений микозов становится все меньше», – констатировала Л.П. Котрехова.

Как было отмечено ранее, на сегодняшний день фиксируется увеличение доли распространенных форм микозов кожи с вовлечением ее придатков, атипичных форм (грибковых фолликулов, опоясывающего лишая, гранулем Майокки), сочетанного поражения кожи и слизистых оболочек, обусловленного разными возбудителями⁴.

Для каждой локализации и формы характерны свои клинические особенности, что и продемонстрировала докладчик на нескольких примерах.

При таком разнообразии клинических проявлений в распоряжении специалистов должны быть лекарственные средства, способные эффективно справляться с новыми вызовами.

Основу терапии поверхностных микозов кожи и онихомикозов составляют препараты для местного применения. Идеальный топический противогрибковый препарат должен обладать фунгицидным действием, широким спектром противогрибковой и антибактериальной активности, противовоспалительным эффектом. Кроме того, он должен быть безопасным и хорошо переноситься, а также иметь разные лекарственные формы.

По мнению Л.П. Котреховой, Офломикол (сертаконазол) полностью соответствует требованиям идеального противогрибкового препарата. Сертаконазол обладает не только присущим азолам фунгистатическим, но и характерным для алламинов фунгицидным эффектом^{5, 7}.

Двойное действие обусловлено уникальным составом молекулы сертаконазола: бензотиофен оказывает фунгицидное действие, азоловая группа – фунгистатическое⁸.

Фунгицидный механизм обеспечивается эффектом «троянского коня»: структура бензотиофена похожа на структуру триптофана – незаменимой аминокислоты в структурной части гриба. Благодаря этому сертаконазол легко встраивается в мембрану гриба, что приводит к разрушению его стенки.

Офломикол оказывает прямое токсическое влияние на клеточную мембрану грибковых клеток уже через 10 минут после начала применения и вызывает выход из них внутриклеточных компонентов⁹. Офломикол обеспечивает гибель 90% грибковых клеток в течение часа экспозиции сертаконазола в концентрации 0,008 г/мл.

Препарат Офломикол выпускается в форме крема и раствора¹⁰.

Далее Л.П. Котрехова привела клинические примеры эффективного использования Офломикола в лечении трихофитии гладкой кожи, отрубевидного лишая и кандидоза кожи.

У пациента с трихофитией гладкой кожи шеи, вызванной T. tonsurans, терапия кремом Офломикол в режиме два раза в день в течение трех недель позволила полностью разрешить патологический процесс.

Пациентке с отрубевидным лишаем, принимавшей преднизолон 10 мг/сут в течение двух лет, было назначено лечение препаратом Офломикол в форме раствора по схеме два раза в день. Через 21 день терапии Офломиколом наблюдалось полное разрешение процесса.

Положительный эффект терапии Офломиколом, применяемым два раза в день в течение четырех недель, был достигнут у пациента с кандидозом кожи, вызванным Сandida parapsilosis.

Целью лечения онихомикозов является достижение полного выздоровления, что предусматривает элиминацию возбудителя и восстановление ногтевой пластины. При невозможности достижения цели необходимо предотвратить инфицирование других ногтей и кожи. В таких случаях целесообразно назначение антимикотика местного действия в форме раствора или лака.

Хорошей проникающей способностью в ногтевую пластину обладает лак Офломил (аморолфин).

Установлено, что аморолфин (Офломил)^{11, 12}:

• оказывает фунгицидное действие, на двух уровнях блокирует синтез компонентов клеточной стенки гриба;
• дериваты аморолфина способны к сублимации – переходу из твердого состояния в газообразное при заполнении полостей, которые образуются вследствие онихолизиса;
• удобен в применении – наносится один раз в неделю.

Лак Офломил можно применять как в монотерапии микоза ногтевых пластин при ограниченном поражении, так и в составе бустерной или комбинированной терапии – в сочетании с системным антимикотиком для повышения эффективности лечения.

В качестве иллюстрации эффективности лака Офломил 5% в составе бустерной терапии Л.П. Котрехова представила два клинических случая.

В первом случае для лечения микоза и онихомикоза кистей рук, вызванных T. rubrum, использовались лак Офломил и крем Офломикол. Лак Офломил наносили один раз в неделю в течение трех месяцев, крем Офломикол – один раз в день в течение двух недель. Благодаря такому терапевтическому подходу удалось достичь полного выздоровления с восстановлением ногтевых пластин и элиминацией возбудителя, что было подтверждено данными контрольного микологического исследования.

Во втором случае для лечения онихомикоза, обусловленного Fussarium spp., лак Офломил применялся в комбинации с итраконазолом. Комбинированная терапия позволила справиться с онихомикозом.

Как действовать в ситуации, когда клиническая эффективность недостаточна и ногтевая пластина полностью не восстановилась?

С этой целью можно применять пластырь Офлосилк Патчи¹³, способствующий улучшению внешнего вида ногтей. Офлосилк Патчи содержит бутиленгликоль – увлажняющий, влагоудерживающий, антимикробный компонент и мочевину – кератолитик и проводник лекарственных средств. Пластырь для ногтей Офлосилк Патчи накладывается на измененную ногтевую пластину один раз в день перед сном в течение месяца. Такой подход позволяет ускорить восстановление ногтевой пластины.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале дерматологов имеются средства, которые позволяют решить многие проблемы современной микологии:

• Офломикол – высокоактивный антимикотик широкого спектра действия с фунгицидным, антибактериальным и противовоспалительным действием, эффективный при всех клинических формах поверхностных микозов кожи;
• Офломил – высокоэффективный антимикотик широкого спектра действия для лечения онихомикоза;
• Офлосилк – для восстановления ногтя после терапии онихомикоза.