Оптимизация аппликационной анестезии в подологии

Рис. 1. Нервные волокна эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

Рис. 2. Аппликация 25%-ного раствора диметилсульфоксида (Димексид)

Рис. 3. Аппликация крема ЭМЛА (лидокаин + прилокаин) с экспозицией 60 минут

Рис. 4. Малоинвазивная резекция вросшего сегмента щипцами для коррекции онихокриптоза

Рис. 5. Тампонада околоногтевых пазух тонким кополином

Рис. 6. Группа A (без анестезии), n = 16

Рис. 7. Группа Б (применение диметилсульфоксида 25% + крем ЭМЛА), n = 16

Введение

В практике врачей, которые специализируются в ведении пациентов с патологиями в области стопы, вопрос анестезии имеет первостепенное значение. К сожалению, некоторые подологические манипуляции сопровождаются болью и дискомфортом, а обеспечение инфильтрационной или проводниковой анестезии не всегда представляется возможным в связи с противопоказаниями, такими как индивидуальная непереносимость препаратов, коагулопатии, тяжелые декомпенсированные формы сердечно-сосудистой патологии, эндокринопатии в стадии декомпенсации и др. В связи с этим возникает потребность в разработке и оптимизации методов аппликационной анестезии без нарушения кожного барьера.

За болевую чувствительность кожи отвечают преимущественно свободные нервные окончания первичных афферентных нейронов. Сигнал проводится по двум типам волокон: Aδ-волокна (А-дельта) – тонкие миелинизированные, характеризуются способностью быстро проводить импульс, что ассоциируется с колющей болью; С-волокна – немиелинизированные, медленные, отвечают за жгучую и ноющую боль и зудоподобные ощущения. Окончания двух типов волокон, согласно современным литературным данным, располагаются в глубоких слоях эпидермиса (базальном и шиповатом) и сосочковом слое дермы [1, 2]. На уровне молекулярной трансдукции ноцицептивные стимулы активируют ионные каналы на окончаниях (в т.ч. семейство Transient Receptor Potential, TRP), что вызывает деполяризацию и генерацию потенциалов действия, при этом частота импульса коррелирует с интенсивностью стимула, что и воспринимается как боль [2]. Большинство манипуляций в области периунгвальной зоны вызывает стимуляцию именно этих свободных окончаний, поэтому клиническая задача аппликационной анестезии – довести эффективную концентрацию анестетика до уровня, где расположены Aδ- и С-волокна (рис. 1) [3].

В области стопы существуют определенные анатомо-физиологические особенности кожи, отличающие ее от других зон: существенно более толстый роговой слой и наличие блестящего слоя, что значительно влияет на трансэпидермальную проницаемость. В работе S. Brito и соавт. указано, что stratum corneum подошвенной части может быть в 16 раз толще тонкой кожи; при этом толщина эпидермиса на стопах может достигать ~600 мкм. Эффективность доставки действующих веществ зависит от гидратации, окклюзии и целостности барьера [4]. В связи с вышеперечисленными особенностями встает вопрос о разработке методов, усиливающих глубину проникновения анестетиков и уменьшающих время их экспозиции.

Комбинированный местный анестетик ЭМЛА

ЭМЛА представляет собой эвтектическую смесь двух амидных анестетиков (лидокаин 25 мг и прилокаин 25 мг) в виде 5%-ного крема, часто используемого для предотвращения боли во время венепункции и поверхностных хирургических вмешательств. Данная лекарственная форма облегчает диффузию действующих веществ и имеет преимущества по сравнению с кристаллическими монопрепаратами. Согласно данным электронного сборника лекарственных средств (Electronic Medicines Compendium), глубина проникновения препарата увеличивается со временем экспозиции и составляет через один час после аппликации – 2 мм, через 120 минут – 3 мм [5].

В рандомизированном сравнительном исследовании на здоровых добровольцах было продемонстрировано, что крем ЭМЛА обеспечивает статистически более выраженную кожную анестезию, чем 10%-ный крем лидокаина в виде монопрепарата (p < 0,001). Также были уточнены параметры оптимальной экспозиции: минимальное время аппликации перед воздействием иглой на глубину 4 мм, при котором пациенты отмечали приемлемую интенсивность боли, составило примерно 40,88 минуты для крема ЭМЛА, тогда как для 10%-ного крема лидокаина – около 45,38 минуты [6].

В исследовании C.F. Wahlgren и соавт. крем ЭМЛА наносили под окклюзионную повязку на левое бедро 16 испытуемым, затем проводили биопсию с помощью панча и оценивали боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Было продемонстрировано, что после 60 и 120 минут нанесения препарата средняя глубина введения панча, при которой пациенты ощущали приемлемую боль, составила 2,9 и 4,5 мм (p < 0,01) соответственно. После четырех часов экспозиции у всех пяти испытуемых, у которых продолжительность аппликации крема превышала 120 минут, было выполнено введение панча на глубину 6 мм, при которой пациенты оценивали боль как приемлемую [7].

В обзоре по применению местных анестетиков в дерматологии и хирургии (2023) подчеркнуто, что ЭМЛА является наиболее часто используемым топическим препаратом, содержащим лидокаин; обсуждается возможность применения ЭМЛА при малоинвазивных дерматологических и эстетических процедурах [8].

Таким образом, протоколы с экспозицией крема ЭМЛА более 60 минут являются физиологически обоснованными для достижения уровня, на котором снижается болевая чувствительность [5, 7, 9].

Методы оптимизации аппликационной анестезии

Для повышения эффективности топической анестезии в дерматологии и, в частности, в подологии применяют следующие методы: использование окклюзионных повязок, увеличение времени экспозиции, нанесение толстого слоя препарата, выбор эвтектических смесей, предварительная подготовка кожи в виде истончения рогового слоя. Отдельный интерес представляют пенетранты (энхансеры) – вещества, усиливающие трансэпидермальное проникновение анестетиков. Основным требованием к ним является отсутствие химических реакций с другими препаратами [10].

Примером наиболее изученного энхансера, который довольно часто применяется для повышения проницаемости кожи, является диметилсульфоксид (ДМСО).

В работе E.O. Bakhrushina и соавт. отмечено, что ДМСО способен усиливать пенетрацию веществ вследствие дезорганизации липидов рогового слоя, изменения водной среды и связывания с кератином; также описан механизм формирования водных каналов. Вместе с тем отмечается наличие нежелательных явлений в случае применения этого вещества в высокой концентрации, могут возникнуть аллергический и/или ирритантный контактный дерматиты, в связи с чем крайне важно проводить предварительную аллергическую пробу перед включением ДМСО в протокол аппликационной анестезии [1, 4, 11, 12].

В работе E. Greuber и соавт. при исследовании in vitro продемонстрирован эффект выраженного проникновения лидокаина в кожу в случае сочетания его с ДМСО (в 1,4 раза больше) по сравнению с конт­рольной группой, где применяли чистый раствор лидокаина [12]. Эти данные создают предпосылки и фармакологическое обоснование для включения ДМСО в протоколы, направленные на усиление эффекта местных анестетиков, особенно в подологии при работе с толстой кожей, когда нередко требуется увеличение стандартной экспозиции лекарственных средств.

Цель – оценить влияние оптимизированного протокола аппликационной анестезии (предварительная аппликация 25%-ного раствора диметилсульфоксида в течение 10 минут с последующим нанесением крема ЭМЛА под окклюзию на 60 минут) на выраженность болевого синдрома по ВАШ при малоинвазивном подологическом удалении вросшего ногтя по сравнению с выполнением аналогичного вмешательства без анестезии.

Материал и методы

В исследование были включены 32 пациента мужского и женского пола в возрасте от 23 до 46 лет с диагнозом онихокриптоз. Пациенты были распределены на две группы по 16 человек: в группе А (n = 16) проводили малоинвазивное удаление вросшего сегмента без анестезии, в группе Б (n = 16) перед вмешательством проводили аппликацию 25%-ного раствора диметилсульфоксида в течение 10 минут с последующим нанесением крема ЭМЛА (лидокаин + прилокаин) под окклюзию на 60 минут. Перед проводимыми манипуляциями все пациенты были ознакомлены с протоколом процедуры и подписали индивидуальное согласие. Участникам исследования в группе Б проводили аллергическую пробу: на область локтевого сгиба наносили небольшое количество 25%-ного раствора диметилсульфоксида в объеме, достаточном для равномерного смачивания участка, после чего проводили экспозицию в течение 20 минут. Далее участок кожи осматривали и фиксировали наличие или отсутствие местной реакции в виде эритемы, отека, мокнутия. Параллельно оценивали субъективную симптоматику в виде зуда и жжения. При наличии признаков непереносимости пациента исключали из исследования.

Пациентам из обеих групп проводили резекцию вросшего сегмента ногтевой пластины с помощью профессионального подологического оборудования и материалов: кюрета, щипцы для коррекции вросшего ногтя, перевязочный материал, антисептики. Протокол манипуляции представлен на рис. 2–5.

Интенсивность боли фиксировали во время выполнения вмешательства с использованием ВАШ, где 0 баллов соответствовало отсутствию боли, а 10 баллов – максимально возможной боли.

Статистический анализ выполняли в программе IBM SPSS Statistics. Для сравнения независимых групп по ВАШ применяли непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Уровень статистической значимости оценивали при p ≤ 0,05 и p ≤ 0,01. Результаты представляли как описательные показатели и значения критерия Манна – Уитни.

Результаты

По данным описательной статистики, выраженность болевого синдрома в группе А была выше, чем в группе Б. Для группы А были характерны средние значения по ВАШ 6–7 баллов (медиана – 6,5), диапазон составил 4–8 баллов. В группе Б значения ВАШ были ниже: медиана – 3,0, диапазон – 1–6 баллов. Таким образом, наблюдалось снижение болевой реакции в группе Б, где вмешательство выполняли после аппликационной анестезии.

При межгрупповом сравнении получено эмпирическое значение критерия Uэмп = 10. Табличные (критические) значения для сравниваемых выборок составили Uкр = 83 при уровне значимости p ≤ 0,05 и Uкр = 66 при уровне значимости p ≤ 0,01. Поскольку Uэмп (10) меньше Uкр при p ≤ 0,01 (66), различия между группами по уровню боли по ВАШ являются статистически значимыми и находятся в зоне значимости на уровне p ≤ 0,01.

Нежелательных явлений в виде зуда, жжения, мокнутия, эритемы, везикул во время процедуры, а также через 45 минут и через 24 часа после не наблюдалось.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение протокола аппликационной анестезии в группе Б связано с достоверным снижением болевого синдрома при малоинвазивном подологическом удалении вросшего ногтя по сравнению с выполнением аналогичного вмешательства без анестезии. Результаты представлены на рис. 6 и 7.

Заключение

Результаты представленного исследования показали, что применение оптимизированного протокола аппликационной анестезии в подологической практике (предварительная аппликация 25%-ного раствора диметилсульфоксида в течение 10 минут с последующим нанесением крема ЭМЛА под окклюзию на 60 минут) ассоциировано с достоверным выраженным снижением интенсивности боли при малоинвазивном удалении вросшего ногтя по сравнению с проведением аналогичного вмешательства без анестезии. Различия между группами по визуально-аналоговой шкале боли статистически значимы по U-критерию Манна – Уитни (Uэмп = 10; зона значимости при p ≤ 0,01).

Предложенный протокол может применяться в клинической практике для повышения переносимости малоинвазивных вмешательств в области стопы. Вместе с тем при включении диметилсульфоксида в схему аппликационной анестезии важным условием является предварительная оценка индивидуальной переносимости (аллергическая проба) и соблюдение стандартных мер безопасности местного применения.