Оптимизация терапии бактериального вагиноза у девочек и небеременных женщин

Рис. 1. Распределение женщин с патологическими выделениями из влагалища до и после комбинированного лечения

Рис. 2. Частота выявления ассоциированных с бактериальным вагинозом анаэробных микроорганизмов в группах женщин до и после комбинированного лечения

Рис. 3. Частота обнаружения лактобацилл в отделяемом влагалища у женщин наблюдаемых групп до и после лечения

Таблица 1. Динамика количества лейкоцитов в отделяемом влагалища у обследованных пациенток до и после комбинированного лечения (%)

Таблица 2. Клиническая и бактериологическая эффективность лечения бактериального вагиноза через 7 дней и 3 недели терапии (%)

Бактериальный вагиноз: эпидемиология, клиническая картина, этиология

Бактериальный вагиноз – одно из наиболее частых патологических состояний влагалища – встречается у 30–70% пациенток с воспалительными заболеваниями половых органов и выявляется у 25% женщин, считающих себя здоровыми [1–3]. Все чаще бактериальный вагиноз диагностируется у девочек на фоне увеличения до 30–35% частоты выявления воспалительных заболеваний вульвы и влагалища, в том числе у девочек дошкольного возраста – до 17% [4–8].

Бактериальный вагиноз клинически проявляется обильными неприятно пахнущими выделениями из влагалища, отсутствием признаков воспаления со стороны слизистой оболочки и отсутствием патогенной флоры во влагалище. Иногда возникает зуд и чувство жжения во влагалище. При этом более чем у 50% женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно [9–11].

Микробиоценоз слизистых оболочек мочеполовых путей женщины представляет собой сообщество микроорганизмов с достаточно высокой видовой и индивидуальной специфичностью и стабильностью, тесно связанных между собой обменом веществ и энергии. Это сообщество формируется из постоянно встречающейся (облигатной, индигенной, резидентной, автохтонной), добавочной (сопутствующей, факультативной) и случайной (транзиторной, аллохтонной) микрофлоры. В симбиозе с организмом хозяина микрофлора формирует самостоятельный экстракорпоральный орган, имеющий характерное анатомическое строение биопленки с определенными функциями.

Состояние и состав микробиоценоза влагалища зависят от многих факторов, наиболее значимыми из которых являются уровень эстрогенной насыщенности, иммунной компетентности влагалищной экосистемы, адекватности гигиенических мероприятий, исключающих агрессивный микробный антагонизм, количество сексуальных партнеров, характер и продолжительность лекарственной терапии (антибиотики, цитостатики, кортикостероиды, противовирусные, противогрибковые препараты, лучевая терапия).

Многочисленные исследования подтверждают тесную патогенетическую связь бактериального вагиноза с преждевременным прерыванием беременности, осложненным течением родов, внутриутробным инфицированием и интранатальной гипоксией плода, респираторным дистресс-синдромом у новорожденного, развитием гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков, послеоперационных, послеабортных и послеродовых воспалительных осложнений [6, 11–16]. Бактериальный вагиноз может способствовать активации вирусных инфекций и увеличению риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе и вирусом иммунодефицита человека [3, 13, 17, 18]. Имеются данные о связи бактериального вагиноза с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии, обусловленной повышенной продукцией нитрозаминов – коферментов канцерогенеза, а также взаимодействием ассоциированных с бактериальным вагинозом бактерий с определенными серотипами ВПЧ [3, 19].

В ситуациях, когда организм ослаблен, доминирующие облигатные микроаэрофильные анаэробы, создающие колонизационную резистентность (Lactobacillus spp., Bifidobacillus spp.), вытесняются менее значимыми облигатными микроаэрофильными анаэробами (Gardnerella vaginalis) и строгими анаэробами (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella parvula, Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium ramosum) [1, 6, 9, 10, 12–14]. Активное размножение микроорганизмов, в норме представленных небольшим колониями (до 3 lg (десятичный логарифм от среднего числа микроорганизмов) КОЕ/мл), сопровождается накоплением продуктов их жизнедеятельности, которые и вызывают появление симптомов, характерных для бактериального вагиноза.

Лечение бактериального вагиноза

Как показала практика двух последних десятилетий, эрадикация патогенов в ходе этиотропной терапии бактериального вагиноза происходит не всегда, заболевание часто рецидивирует (40–65%); много сложностей возникает при лечении беременных [1, 12, 13]. Нередко развиваются проявления токсического действия препаратов и осложнения по типу вагинитов, вызванных собственно применением антибактериальных средств, что заставляет искать более адекватные формы применения антимикробных препаратов [13, 20, 21]. Следует также отметить, что в настоящее время большинство специалистов придерживаются мнения о необходимости лечения женщин с бессимптомным бактериальным вагинозом [22].

Известно, что для лечения бактериального вагиноза применяются препараты, обладающие антианаэробным действием. Наиболее популярными среди лекарственных средств, используемых для лечения дисбиоза влагалища, являются препараты 5-нитроимидазола, выпускаемые в разных лекарственных формах. Например, метронидазол (препарат Трихопол^®, «Акрихин-Польфарма») выпускается в форме таблеток для приема внутрь, вагинальных таблеток, раствора для инъекций.

Известны 4 стадии антимикробного эффекта 5-нитроимидазола:

1) проникновение препарата в микробные клетки, способные синтезировать нитроредуктазы;

2) активация препарата за счет восстановления нитрогруппы 5-нитроимидазола под действием нитроредуктаз клеток бактерий или простейших;

3) накопление в клетке свободных радикалов. Блокада репликации ДНК и РНК и синтеза белков после трансформации препарата в микробной клетке. Токсическое внутриклеточное действие свободных радикалов;

4) выведение из клетки образовавшихся продуктов трансформации и свободных радикалов.

Приобретенная лекарственная резистентность к метронидазолу пока не представляет серьезной угрозы в клинической практике. При правильных дозировках в организме создаются тканевые концентрации препаратов, существенно превышающие минимальные подавляющую и бактерицидную концентрации [23, 24]. Однако к метронидазолу демонстрируют высокую устойчивость облигатные анаэробы Mobiluncus spp. и Atopobium vaginalis, которые активно развиваются в присутствии gardnerella vaginalis и играют основную патогенетическую роль в рецидивирующем течении бактериального вагиноза. При монотерапии метронидазолом эпизодов бактериального вагиноза отмечается высокая эффективность лечения, в пределах 92–95% случаев, однако частота рецидивов достигает 40–65% случаев [5, 15, 17, 20]. Более того, у 25% больных наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, металлический привкус во рту, сыпь на коже, а у 20% женщин развивается кандидозный вульвовагинит [19, 20].

В настоящее время компания «Акрихин-Польфарма» для лечения дисбиоза влагалища предлагает крем Клиндацин^® для внутривлагалищного введения. Антибиотик из группы линкозамидов – клиндамицина фосфат 2% – активен в отношении gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Micoplasma hominis, Peptostreptococcus spp. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосом [20, 24, 25]. Фармакокинетической особенностью препарата, заслуживающей внимания в педиатрической практике, является то, что он практически не оказывает системного действия на организм. При местном применении 100 мг крема Клиндацин^® только 4% от введенной вагинально дозы подвергается системной абсорбции. Клиндацин^® широко используется при лечении бактериального вагиноза у взрослых, но до настоящего времени практически отсутствуют сведения о применении его у детей.

Существует несколько стандартных схем применения препарата Трихопол^® и крема Клиндацин^®. «Золотым стандартом» лечения бактериального вагиноза считается применение таблеток Трихопол^® для приема внутрь по 500 мг (2 таблетки по 250 мг) 2 р/сут в течение 7 дней. Имеются публикации о том, что для достижения положительного эффекта лечения необходимо использовать препарат в течение 10 и более дней. В последние годы было апробировано и хорошо зарекомендовало себя лечение бактериального вагиноза с помощью приема таблеток Трихопол^® для приема внутрь по 250 мг (1 таблетка) 2 р/сут с одновременным введением влагалищных таблеток Трихопол® по 500 мг 1 р/сут в течение 5 или 7 дней. Имеются убедительные данные о высокой эффективности внутривлагалищного применения крема Клиндацин^® при бактериальном вагинозе, который применяется по 1 дозе в течение 3–7 дней [9, 24]. Нами было проведено пилотное исследование, которое продемонстрировало высокую эффективность препарата Трихопол® в дозе 250 мг 2 р/сут в течение 5 дней при условии включения в терапию внутривлагалищного введения крема Клиндацин^® в 1–3-й дни приема Трихопола у девочек и молодых женщин в возрасте от 8 до 18 лет [20].

Пилотное исследование эффективности комбинированной терапии бактериального вагиноза

В исследование были включены 70 девочек и женщин в возрасте от 8 до 22 лет (средний возраст – 14,5 лет), у которых при обследовании в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России был обнаружен бактериальный вагиноз, в том числе 23 девочки допубертатного возраста (от 8 до 12 лет) и 47 менструирующих пациенток в возрасте от 14 до 22 лет. Из обследования были исключены пациентки с вульвовагинитом, вызванным аэробной микрофлорой, грибами рода Candida и инфекциями, передаваемыми половым путем.

В 1-й группе (n = 31) проводилась комбинированная терапия препаратом Трихопол^® для перорального (250 мг утром и вечером во время еды) и внутривлагалищного применения (500 мг на ночь). У 19 женщин курс перорального применения препарата Трихопол^® продолжался в течение 5 дней и у 12 пациенток – в течение 7 дней.

Во 2-й группе (n = 21) проводилась комбинированная пероральная терапия препаратом трихопол® (250 мг 2 р/сут в течение 5 дней) и внутривлагалищное введение крема Клиндацин^® 1 р/сут в течение 3 дней (300 мг на курс).

В 3-й группе (n = 18) применялась только местная терапия кремом Клиндацин® по описанной выше схеме.

Оценка состояния пациенток проводилась трижды: до начала лечения, на 7-е сутки от начала терапии и через месяц после окончания лечения. Для оценки терапевтического эффекта проведенных схем лечения использовались следующие критерии:

• хороший эффект – выраженное улучшение: исчезновение субъективной симптоматики, выделений из влагалища с неприятным запахом, отсутствие лабораторных признаков бактериального вагиноза;
• удовлетворительный эффект – незначительное ослабление субъективной симптоматики, определение в мазках при бактериоскопии отдельных представителей анаэробной флоры, проявление системных или местных побочных реакций;
• неудовлетворительный эффект – отсутствие эффекта от проводимой терапии или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.

у 49 (70%) пациенток бактериальный вагиноз был диагностирован случайно при обследовании по поводу других гинекологических и эндокринных заболеваний (дисфункция яичников, дисменорея, задержка или преждевременное половое созревание и др.). Беловато-сероватые, мутные с неприятным запахом выделения из половых путей являлись основной причиной обращения к гинекологу у 21 из 70 обследованных пациенток. При вульвовагиноскопии у всех менструирующих пациенток клинические признаки воспалительного процесса во влагалище не обнаружены, но во входе, на стенках и в заднем своде влагалища имелись умеренные или обильные выделения сероватого цвета с неприятным запахом. Клинические признаки воспалительного процесса во влагалище были выявлены лишь у 20% девочек допубертатного возраста.

Водородный показатель (pН) влагалищных выделений у всех обследованных пациенток соответствовал интенсивно щелочной среде. Бактериоскопическое исследование, проведенное у девочек допубертатного возраста до начала терапии, выявило отсутствие Bifidobacillus spp. у 100%; а также у 11% наличие не свойственных возрасту Lactobacillus spp. в титре ≤ 4 lg КОЕ/мл. При микроскопии влагалищного мазка во всех полях зрения преобладали Gardnerella vaginalis (64,1%) в ассоциации с Bacteroides spp. (43,6%), Difteroides spp. (15,4%), Mobiluncus spp. (10,3%) и Fusobacterium spp. (5,1%) в титрах ≥ 8 lg КОЕ/мл. У 43,6% девочек были выявлены «ключевые» клетки, не типичный для этого возраста поверхностный эпителий и тяжи слизи при отсутствии (у 80%) или наличии умеренной (у 20% девочек) лейкоцитарной реакции в зависимости от сопутствующей микрофлоры (Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. в титре ≤ 4 lg КОЕ/мл).

У 47 менструирующих пациенток с бактериальным вагинозом при микроскопии влагалищных мазков обнаружено исчезновение (85,7%) или уменьшение количества (14,3%) Lactobacillus spp. при массивном общем количестве микроорганизмов (> 9 lg КОЕ/мл), выявлена ассоциация Gardnerella vaginalis с Bacteroides spp. и Mobiluncus spp. в титрах > 8 lg КОЕ/мл.

Наличие «ключевых» клеток в мазках, окрашенных по Граму, имело место у 100% девочек. Отсутствие лейкоцитарной реакции и умеренная лейкоцитарная реакция выявлены у обследованных пациенток в одинаковом соотношении. Как оказалось, лейкоциты в мазках определились у больных с сопутствующей условно-патогенной микрофлорой (Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma genitalium). Состав влагалищной флоры у пациенток, не живущих половой жизнью, и у тех, кто уже имел опыт сексуальных отношений, практически не отличался.

На фоне лечения жалобы на выделения и зуд исчезли у всех больных 2-й и 3-й групп и у 27 из 31 (87,1%) пациенток 1-й группы. При гинекологическом обследовании, произведенном на 7-е сутки от начала терапии и через месяц после окончания лечения, патологические выделения из влагалища отсутствовали у 66 из 70 пациенток. У 4 (12,9%) больных 1-й группы, принимавших таблетки Трихопол^® в течение 7 дней, зуд сохранился, но выделения приобрели творожистый характер. Изменения вульвы и влагалища соответствовали таковым при вагинальном кандидозе. Ни у одной больной, вне зависимости от возраста и длительности комбинированного применения препарата Трихопол^®, не было отмечено системных и местных побочных реакций организма.

При бактериоскопии контрольных мазков, окрашенных по Граму, у больных 1-й группы уже после 5-дневного комбинированного применения препарата Трихопол^® в посеве отделяемого влагалища обнаружен рост лактобактерий (< 8 lg КОЕ/мл) и коагулазоотрицательных стафилококков (< 4 lg КОЕ/мл). Gardnerella vaginalis и облигатные анаэробы в биотопе влагалища отсутствовали как после 5, так и после 7 дней лечения. Однако отмечен рост грибов морфотипа Candida albicans: после 5 дней лечения у 25%, а после 7 дней – у 43% менструирующих больных.

У 20 больных 2-й группы условно-патогенной анаэробной микрофлоры не определялось ни на 7-е сутки от начала лечения, ни через месяц. Исчезли не только Gardnerella vaginalis, но и Bacteroides spp., Mobiluncus spp. и Fusobacterium spp. При бактериологическом исследовании во всех образцах спустя месяц после окончания лечения преобладал рост колоний бифидобацилл у девочек допубертатного возраста и лактобацилл у менструирующих девушек. Более того, у последних отмечена быстрая регенерация слизистой влагалищной стенки с восстановлением поверхностных слоев.

У 18 пациенток, получивших монотерапию кремом Клиндацин^® (3-я группа), бактериоскопия мазков на 7-е сутки от начала терапии выявила, что у 4 девушек из палитры влагалищной микрофлоры исчезли лактобактерии, присутствовавшие там ранее, у 2 девочек сохранились дифтероиды и у 1 – бактероиды. Спустя 30 дней после окончания местного лечения кремом Клиндацин^® у всех больных отсутствовали Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и грибы рода Candida, но у 4 из 18 (22%) девочек вновь выявлены бактероиды в титре 6 lg КОЕ/л.

Важно отметить, что, несмотря на отсутствие антимикотической терапии у больных 2-й и 3-й групп, за время наблюдения ни у одной пациентки не развился вагинальный кандидоз, как системная, так и местная терапия хорошо переносилась. Ни одна пациентка не отмечала тошноты, рвоты, диареи или местного дискомфорта на фоне лечения.

Полученные результаты послужили основой для организации и проведения многоцентрового исследования с целью оценки эффективности комбинированного лечения бактериального вагиноза у небеременных женщин репродуктивного возраста.

Многоцентровое исследование эффективности комбинированного лечения бактериального вагиноза

В исследовании принимали участие 125 врачей женских консультаций из 14 городов России (Воронеж, Домодедово, Долгопрудный, Иркутск, Казань, Кемерово, Краснодар, Москва, Омск, Пермь, Санкт-Петербург, Самара, Уфа, Юбилейный). Координатором исследования выступил Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии 
им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России. Для выполнения работы была разработана «Карта наблюдения» для врачей, в которой были представлены критерии включения пациенток в исследование, критерии диагностики бактериального вагиноза, схема этиотропного лечения и показатели оценки его клинической и микробиологической эффективности через 1 и 3 недели после окончания курса лечения. В карту лечащие врачи вносили общие сведения о пациентке, особенности жалоб и клинических проявлений, данные анамнеза, результаты клинического и лабораторного обследования женщины до и после лечения бактериального вагиноза по предложенной схеме.

Критериями включения пациенток в исследование явились исходное клинико-лабораторное подтверждение бактериального вагиноза, возраст от 16 до 45 лет, информированное согласие на участие в исследовании, соблюдение назначений врача.

Критериями исключения были беременность и грудное вскармливание, повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов препарата, сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, урогенитальный кандидоз, наличие психических заболеваний, не позволяющих проводить оценку эффективности терапии, отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки.

Диагностику бактериального вагиноза проводили на основании микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму. Микроскопическую картину вагинального отделяемого оценивали:

• по количеству эпителиальных клеток, принадлежащих к поверхностным, промежуточным и глубоким слоям слизистой влагалища;
• наличию «ключевых» клеток, наличию и выраженности лейкоцитарной реакции;
• по уровню общей микробной обсемененности (массивная, большая, умеренная, низкая);
• по видовому составу микрофлоры (дифференциация микроорганизмов по их морфологическим и тинкториальным свойствам, определение соотношения бактериальных морфотипов).

Учитывали совокупность признаков, позволяющих оценить состояние микроценоза влагалища как нозологическую форму «бактериальный вагиноз»: массивное или большое общее количество микрофлоры, наличие «ключевых» эпителиальных клеток, преобладание среди микрофлоры морфотипов Gardnerella vaginalis и строго анаэробных бактерий (Prevotella spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Leptotrichia spp.) при отсутствии или очень низком титре морфотипов Lactobacillus spp.

Результаты 10% данных микробиологических исследований из каждого города прошли экспертную оценку на предмет достоверности бактериоскопической диагностики бактериального вагиноза в лаборатории микробиологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России.

Схема лечения бактериального вагиноза включала Трихопол^® по 250 мг 2 р/сут внутрь в течение 5 дней и внутривлагалищное введение крема Клиндацин^® по 100 мг 1 р/сут в 1, 2 и 3-й дни приема Трихопола. Противогрибковые средства и пробиотики в процессе и после лечения не применяли. Безопасность препаратов оценивали на основании регистрации побочных эффектов.

В результате работы было проанализировано 5377 анкет, из которых 2505 полностью отвечали заявленным критериям качества сбора и оформления результатов исследования и были включены в анализ.

Возраст женщин, включенных в исследование, составил в среднем 30,2 ± 14,3 года. Бактериальный вагиноз впервые диагностирован у 1941 (77,5%) пациентки, рецидивирующая форма заболевания с чередованием обострений и клинических ремиссий регистрировалась у 564 (22,5%).

Сексуально активными на момент обследования были 2330 женщин (93%), ранее имели половые контакты 150 (6%) и не имели опыта половых контактов 25 (1%) пациенток. Регулярные менструации наблюдались у 2280 (91%) женщин, нарушения ритма менструаций отмечали 225 (9%).

Из перенесенных гинекологических заболеваний хронический аднексит отмечен у 148 (5,9%), миома матки – у 95 (3,8%), дисфункция яичников – у 65 (2,6%), аденомиоз – у 45 (1,8%), папилломавирусная инфекция – у 45 (1,8%), бесплодие – у 25 (1%), длительное использование внутриматочной спирали – у 20 (0,8%), остроконечные кондиломы вульвы – у 19 (0,8%), поликистозные яичники – у 18 (0,7%), кисты яичников – у 18 (0,7%), хронический эндометрит – у 18 (0,7%), наружный генитальный эндометриоз – у 10 (0,4%), гиперплазия и полип эндометрия – у 8 (0,3%), миома матки в сочетании с аденомиозом – у 5 (0,2%), привычное невынашивание беременности – у 3 (0,1%), гистерэктомия в анамнезе – у 1 (0,04%) пациентки. Вместе с тем у 721 (28,8%) обследованной пациентки выявлена эктопия шейки матки, у 386 (15,4%) – цервицит, у 78 (3,1%) – ретенционные кисты шейки матки, у 20 (0,8%) – рубцовая деформация шейки матки, у 15 (0,6%) – лейкоплакия шейки матки, у 13 (0,5%) – полипы цервикального канала и у 6 (0,25%) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

Клиническая картина бактериального вагиноза характеризовалась гиперемией вульвы у 431 (17,2%) и ее отечностью у 40 (1,6%) женщин, гиперемией слизистой влагалища у 1313 (52,4%) и обильными желтовато-белыми выделениями из половых путей у 2009 (80,2%), в том числе с резким неприятным запахом у 1468 (58,6%) и пенистого характера у 321 (12,8%) пациенток. У 15 (0,6%) женщин на момент обследования отмечены кровянистые выделения (дни менструации). Выделения из влагалища носили чаще обильный – у 1591 (63,5%), реже умеренный характер – у 821 (32,8%). У 93 (3,7%) пациенток выделения были скудными.

При микроскопии окрашенных по Граму мазков «ключевые» клетки, как патогномоничный признак бактериального вагиноза, были выявлены у 93,1% женщин. В случаях отсутствия «ключевых» клеток в мазках имели место характерные изменения качественного состава микрофлоры: отсутствие морфотипов лактобацилл, замена их на ассоциации Gardnerella vaginalis и строго анаэробных бактерий.

Почти у 2/3 (1505, или 60,1%) обследованных женщин была определена нехарактерная для классического бактериального вагиноза выраженная лейкоцитарная реакция в грам-мазках. С учетом результатов микроскопии на основании выраженности лейкоцитарной реакции все обследованные пациентки были разделены на 3 клинические группы:

• Группа 1. Включены 1024 (40,9%) женщины с бактериальным вагинозом и ожидаемым числом лейкоцитов в мазках, то есть их число не превышало 10 в поле зрения.
• Группа 2. 1175 (46,9%) женщин, имевших в мазках от 11 до 50 лейкоцитов в поле зрения.
• Группа 3. 306 (12,2%) женщин с выраженной лейкоцитарной реакцией влагалищных мазков (более 50 лейкоцитов, часто покрывают все поле зрения).

У первой группы женщин клиническая картина симптомов отвечала, в соответствии с международными критериями, классическому варианту бактериального вагиноза. В то же время можно полагать, что выраженная лейкоцитарная реакция у женщин групп 2 и 3 была связана с сочетанной патологией влагалища и шейки матки на фоне бактериального вагиноза, в частности, с этиологической ролью факультативно анаэробных условно-патогенных бактерий, таких как колиформные энтеробактерии, группа неферментирующих бактерий, стрепто-, стафило-, энтерококки. Патогенный потенциал этих условно-патогенных микроорганизмов значительно выше, чем у облигатных анаэробов, они могут вызывать патологический процесс при значительно меньшей концентрации в очаге инфекции, которая не выявляется при микроскопии и для обнаружения которой необходимо культуральное исследование. Отсутствие в дизайне нашего исследования других методов диагностики оппортунистических инфекций ограничивало возможности расшифровки этиологического спектра влагалищных инфекций в современных условиях. Мы могли только констатировать, что более чем в 50% случаев инфекции влагалища носят смешанный характер. В этой связи микроскопия вагинального мазка не может быть единственным методом для выявления всего спектра этиологических факторов. Нельзя также исключить роль грибов и вирусов, вызвавших сочетанные с бактериальным вагинозом вагиниты и/или цервициты, и недиагностированных инфекций, передаваемых половым путем. В некоторой степени это подтверждают результаты экспертной оценки выборочных мазков: при 100%-ном подтверждении диагноза бактериального вагиноза ошибки в диагностике составили 2% из-за невыявленных грибов и трихомонад.

Всем пациенткам была назначена комбинированная терапия по приведенной выше схеме. Эффективность этиотропного лечения оценивали по результатам клинического и микробиологического исследований в соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств.

В процессе лечения все без исключения врачи указали положительную динамику уменьшения количества выделений из половых путей у женщин. Спустя 7 дней после окончания лечения у 2039 (81,4%) женщин выделения стали умеренными, а у 288 (11,5%) – скудными. Лишь у 178 (7,1%) женщин сохранились обильные выделения, в том числе у 25 (1%) с неприятным запахом. Через 3 недели после окончания лечения у 2302 (91,9%) женщин обнаружены слизистые и у 203 (8,1%) – желтовато-белые выделения. У 1849 (73,8%) женщин выделения были умеренными, у 616 (24,6%) – скудными, тогда как обильные выделения из половых путей были отмечены лишь у 40 (1,6%) женщин, в том числе у 8 (0,3%) сопровождались неприятным запахом (рис. 1).

Таким образом, во всех трех группах обследованных небеременных женщин репродуктивного возраста на фоне проводимой терапии отмечалась сопоставимая положительная динамика, выражающаяся в снижении частоты выявления патологических выделений, несмотря на различную степень выраженности лейкоцитарной реакции.

Динамика лейкоцитарной реакции влагалищного отделяемого после проведенного лечения представлена в таблице 1. У женщин с бактериальным вагинозом из группы 1 через 7 дней и 3 недели уровень лейкоцитов в подавляющем большинстве случаев был в пределах нормы, тогда как в группах 2 и 3 отмечено значимое увеличение количества женщин с нормальной лейкоцитарной реакцией влагалищных мазков в течение 3 недель наблюдения. До 10 лейкоцитов в поле зрения через 7 дней после лечения регистрировалось у 67% пациенток группы 2 и у 34% в группе 3, спустя 3 недели – у 87 и 66% пациенток соответственно. Учитывая полученные данные, можно предположить, что в течение 3 недель после проведенного комбинированного лечения в биоценозе влагалища продолжается процесс саногенеза.

Оценку микробиологической эффективности лечения проводили параллельно объективному клиническому обследованию на 7-е сутки и через 3 недели после окончания курса комбинированного лечения. Критерием служила нормализация показателей, характерных для физиологического состояния микроценоза влагалища: умеренное общее количество микрофлоры, исчезновение «ключевых» клеток, отсутствие морфотипов Gardnerella vaginalis и строгих анаэробов (рис. 2) и абсолютное доминирование морфотипов Lactobacillus spp. (рис. 3). Полученные результаты представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, бактериологическая эффективность лечения бактериального вагиноза была высокой во всех группах женщин, составив в среднем 92,6% через 7 дней и 97,4% через 3 недели после окончания курса терапии. Более того, частота развития кандидозного вагинита в нашем исследовании, равная 1,2 и 0,8%, была значительно ниже цифр, характерных для стандартного применения препарата Трихопол^® 7-дневным курсом или Клиндацина (до 15% и более в группах женщин различной степени риска) [1, 13, 17].

Обращает на себя внимание тот факт, что клиническая эффективность лечения была несколько ниже бактериологической эффективности. Это скорее всего обусловлено сохранением субъективного ощущения обильных влагалищных выделений у 26,2% женщин спустя 7 дней и у 12,7% – спустя 3 недели после окончания приема препарата Трихопол^® по предложенной схеме.

Отсутствие статистически значимых различий в показателях эффективности лечения в трех сравниваемых группах женщин, по-видимому, может свидетельствовать о ведущей роли бактериального вагиноза в сочетанной патологии, а также о чувствительности к использованным препаратам и других этиологически не выявленных нами патогенов. Подтверждением этому может быть уменьшение выраженности лейкоцитарной реакции в отделяемом влагалища у пациенток групп 2 и 3 (табл. 1). Однако установленная нами большая доля сочетанной патологии влагалища и/или шейки матки, сопровождающей бактериальный вагиноз у женщин в современных условиях (58,9%), заставляет обратить внимание на возможную связь этого факта с частотой рецидивов как бактериального вагиноза, так и других оппортунистических инфекций влагалища. Для выяснения причин рецидивов необходимы более углубленные микроэкологические исследования с включением широкого спектра культуральных бактериологических и молекулярно-биологических методов исследований.

На фоне проводимой терапии отличную и хорошую переносимость лечения отметили 2402 (95,9%) пациентки. У 103 (4,1%) пациенток развились различные побочные реакции, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта. Из них наиболее часто отмечалась тошнота – 43 (1,7%), горечь и металлический привкус во рту – 12 (0,5%), сухость во рту – 8 (0,3%), боли в эпигастральной области – 6 (0,2%), изжога – 4 (0,16%), однократная рвота – 2 (0,08%) женщины. Возможно, низкая частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта объясняется сокращением продолжительности лечения и уменьшением дозы препарата Трихопол^® в пероральной форме в 2 раза за счет комбинации его с кремом Клиндацин^® для внутривлагалищного введения. У 16 (0,6%) пациенток на фоне проводимого лечения возникли зуд и жжение в области наружных половых органов. Побочные эффекты со стороны центральной нервной системы – головная боль, головокружение, слабость, сонливость – развились у 12 (0,5%) пациенток. Однако выраженность побочных эффектов была незначительной и ни в одном случае не привела к отказу от лечения.

Заключение

Таким образом, проведенное многоцентровое исследование по комбинированному применению таблеток Трихопол^® для приема внутрь в дозе 250 мг 2 р/сут внутрь в течение 5 дней и крема Клиндацин^® для внутривлагалищного введения с 1-го по 3-й день приема препарата Трихопол^® показало высокую эффективность (92,6–97,4%) и хорошую переносимость предложенной схемы при лечении бактериального вагиноза. Сокращение сроков перорального применения препарата Трихопол^® (250 мг 2 р/сут) с 7 до 5 дней уменьшает риск развития вагинального кандидоза в 1,7 раза и общие расходы на восстановление естественного микробиоценоза влагалища. Отсутствие развития вагинального кандидоза при сочетанном применении препаратов Трихопол® и Клиндацин^® позволяет не проводить превентивную антимикотическую терапию во время лечения бактериального вагиноза. Наряду с этим высокий процент благоприятных результатов лечения, более активные регенеративные процессы при отсутствии системных и местных побочных реакций позволяют считать комбинированную терапию препаратами Трихопол^® (перорально) и Клиндацин^® (внутривлагалищно) безопасным, удобным и высокоэффективным комплексом лечения бактериального вагиноза у девочек и небеременных женщин репродуктивного возраста.