Опыт лечения больных среднетяжелым и тяжелым вульгарным псориазом препаратом Дайвобет

Псориаз – хронический дерматоз мультифакториальной природы, в развитии которого доминируют генетические причины. Псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалением в дерме. Пристальный интерес к этому заболеванию объясняется не только высоким удельным весом псориаза среди других болезней кожи (среди дерматологических больных доля пациентов с псориазом составляет 12–15%), но и ростом встречаемости этого дерматоза. Псориаз редко приводит к летальному исходу, но он значительно снижает качество жизни больных, что в первую очередь связано с отсутствием эффективной терапии заболевания. В связи со значительной распространенностью заболевания, его хроническим и тяжелым течением, неясностью этиологии и патогенеза, несовершенством имеющихся методов лечения, проблема псориаза является одной из достаточно актуальных в медицине. В среднем псориазом страдают 2–3% популяции людей, однако данные о заболеваемости варьируют в зависимости от места проживания и этнической принадлежности пациентов. В настоящее время отмечается не только рост заболеваемости псориазом в мировой популяции, но и увеличение тяжести его форм (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический артрит), а также увеличение частоты трудно поддающихся лечению случаев, приводящих к инвалидизации.

Несмотря на длительную историю изучения псориаза, этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены, что значительно затрудняет разработку оптимальных и эффективных методов терапии и снижает возможности достижения длительной клинической ремиссии. Современная терапия псориаза направлена на подавление пролиферативных процессов в эпидермисе и купирование воспалительных явлений в области очагов поражения [1]. Оптимальное лечение псориаза должно, с одной стороны, достаточно быстро купировать обострения, а с другой – поддер­живать длительность ремиссии. Ведущую роль в комплексном лечении больных псориазом играет наружная медикаментозная терапия. Повышение эффективности местного лечения требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных препаратов и различных их форм с целью положительного влияния на течение патологического кожного процесса.

Наружная терапия псориаза предполагает регулярное использование увлажняющих и восполняющих липиды средств, так как в местах псориатических высыпаний отсутствуют пото- и салоотделение.

Кроме того, традиционно используют мази и/или кремы, содержащие редуцирующие (ихтиол, деготь, нафталанская нефть) и кератолические (салициловая кислота) компоненты. Глюкокортикостероидные препараты, созданные для местной терапии хронических дерматозов, обладают существенным преимуществом по сравнению с системными глюкокортикостероидами [2–4]. Перспективным направлением в наружной терапии псориаза стало появление кальципотриола.

Препарат Дайвобет представляет собой уникальную комбинацию кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата, которая обеспечивает быстрый эффект при обострении вульгарного псориаза любой степени тяжести. Кальципотриол – синтетический аналог активного метаболита витамина D3. Он вызывает торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их морфологическую дифференциацию [5–7].

Бетаметазон – глюкокортикостероид (ГКС), оказывающий местное противовоспалительное, противозудное, вазоконстрикторное и иммуносупрессивное действие, однако точные механизмы противовоспалительного действия топических стероидов до конца не ясны. Применение окклюзионных повязок усиливает эффект топических ГКС, так как при этом повышается их проникновение непоредственно в кожу.

Применение препарата всего 1 раз в сутки в течение недели снижает индекс распространенности и тяжести псориаза (PASI, Psoriasis Area and Severity Index) на 37,2%, после применения препарата в течение месяца этот показатель снижается на 73,2%. Эффективность комбинированного препарата кальципотриол / бетаметазона дипропионат обусловлена синергичным действием его компонентов на пролиферацию, дифференцировку кератиноцитов и воспалительный процесс. 5%-ный стеариловый эфир 15-полиоксипропилена, который входит в состав основы, обеспечивает оптимальную доставку активных форм обоих препаратов в кожу. Такая основа препарата повышает проницаемость кожи для действующих веществ лекарственного препарата и гарантирует их высокую устойчивость.

Изучение клинической эффективности и безопасности мази Дайвобет было проведено у пациентов, страдающих среднетяжелым и тяжелым вульгарным псориазом. Под наблюдением находились 20 пациентов (8 женщин и 12 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет), находившихся на стационарном лечении в кожном и инфекционном отделениях областного клинического кожно-венерологического диспансера г. Омска. Длительность заболевания варьировала от 10 месяцев до 42 лет, а длительность последнего обострения – от 15 дней до 6 месяцев. У всех больных была диагностирована вульгарная форма псориаза. Патологический процесс характеризовался наличием многочисленных плоских воспалительных эпидермально-дермальных милиарных, лентикулярных и нумулярных папулезных элементов плотноватой консистенции, округлой формы, розово-красного цвета, с наклонностью к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек различных размеров и очертаний, наличием периферического венчика роста, центральным характером шелушения, при котором краевая зона папулы (бляшки) остается свободной от чешуек. Чешуйки сухие, рыхло расположенные, серебристо-белого цвета. Резко выражена изоморфная реакция Кебнера (появление свежих высыпаний в местах травматизации кожи). Четко определялись все симптомы классической псориатической триады: феномен стеаринового пятна, симптом терминальной пленки, феномен кровяной росы (рис. 1, 3, 6 и 8). Для объективной оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у пациентов использовался индекс PASI. В соответствии с полученными значениями индекса PASI все пациенты были разделены на две группы (по тяжести течения кожного процесса).

В 1-ю группу больных (значение PASI составило от 15,2 до 30) вошли 12 пациентов. Среднее значение PASI по группе – 25,4. Патологический процесс носил распространенный характер. Наблюдалась выраженная островоспалительная реакция, вследствие чего папулы, сливающиеся в обширные бляшки со значительным шелушением на поверхности, приобретали выраженный багрово-красный цвет. Среди симптомов преобладал интенсивный зуд кожи. При гистологическом исследовании мы обнаруживали, что основу псориатической папулы составлял полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат, который локализовался как в пределах дермы, так и в эпителиальном компартменте. Популяция нейтрофильных лейкоцитов выявлялась преимущественно в субкорнеальном отделе эпидермиса в виде очаговых скоплений (микроабсцессы Мунро – Сабуро – Копытовского). В отдельных случаях отмечался выраженный эпидермотропизм клеток воспалительного инфильтрата. Новообразованные сосуды сосочкового слоя дермы с признаками полнокровия были выстланы изнутри крупными эндотелиоцитами. В просвете мелких капилляров выявлялся феномен краевого стояния лимфоцитов, маргинация нейтрофилов. Акантоз носил регулярный характер и проявлялся выраженной пролиферацией эпидермальных гребешков вглубь дермы с расширением их в нижних отделах, что придавало акантотическим тяжам колбообразную форму (рис. 2 и 5). Исследование количества и распределения толл-подобных рецепторов (TLR) 2-го и 4-го типов проводили иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител к TLR-2 и TLR-4 производства фирмы Histofine Simple Stain Max Po (MULTI), Япония. Для завершения окрашивания проводили фоновое контрастирование срезов гематоксилином Майера. Полученные иммуногистологические препараты заключали под покровное стекло и изучали с помощью светового микроскопа. Оценка экспрессии толл-подобных рецепторов в эпидермисе осуществлялась путем подсчета количества позитивных клеток на 1000 кератиноцитов и вычисления индекса экспрессии. Мы выявили толл-подобные рецепторы 2-го и 4-го типов исключительно в эпидермисе в виде коричневого окрашивания цитоплазматической мембраны кератиноцитов (рис. 2 и 5).

Во 2-ю группу вошли 8 пациентов с тяжелым течением заболевания (значение PASI было более 30). Среднее значение PASI в этой группе составляло 34,7. Патологический процесс локализовался на коже волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, поражал не более 30% кожного покрова. Все больные предъявляли жалобы на интенсивный зуд, вплоть до нарушения сна. Мазь Дайвобет наносилась тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 1 месяца. Уже к 5–7-му дню терапии мазью Дайвобет у всех пациентов отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса, отмечалось прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста папул и бляшек. К 14-му дню проводимой терапии наблюдалось полное исчезновение зуда, значительное снижение воспалительных явлений (эритема, отек), уменьшение интенсивности шелушения по всей поверхности элемента. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической триады. К 21-му дню лечения у большинства пациентов отмечался регресс папул и бляшек в центральной зоне и по периферии в виде «псевдоатрофического» ободка Воронова (рис. 1, 4, 7 и 9). В биоптатах таких пациентов отчетливо снижалась степень выраженности акантоза, уменьшалось количество макрофагов и лимфоцитов, исчезала инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Выявлялось отсутствие воспалительного инфильтрата и эпидермальной пролиферации (рис. 2 и 5).

К моменту окончания терапии (28-й день) у 12 пациентов достигнута клиническая ремиссия – PASI снизился более чем на 84% от исходного уровня. Состояние 8 пациентов было оценено как значительное клиническое улучшение – PASI снизился более чем на 75% от исходного уровня. В процессе применения мази Дайвобет побочных эффектов и осложнений нами не было выявлено. На протяжении всего курса терапии отмечалась хорошая переносимость мази Дайвобет.

Таким образом, мазь Дайвобет является новым, высокоэффективным и безопасным препаратом для наружной терапии вульгарного псориаза. Обладая хорошей переносимостью, мазь Дайвобет проста и удобна в применении. Она может использоваться в качестве средства монотерапии больных вульгарным псориазом различной степени тяжести как в условиях стационара, так и амбулаторно.