Опыт применения ривароксабана для профилактики венозных тромбозов и эмболий при артроскопической пластике передней крестообразной связки

Введение

Развитие венозных тромбозов и эмболии (ВТЭ) остается серьезной проблемой в области травматологии и ортопедии [1]. В многочисленных зарубежных клинических исследованиях убедительно показано, что первичная профилактика развития ВТЭ высокоэффективна и существенно снижает частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2, 3].

Использование антикоагулянтов позволяет снизить частоту данных осложнений в десятки раз [4, 5, 6]. У пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭ тромбозы глубоких вен могут осложнять послеоперационный период даже при таком малоинвазивном вмешательстве, как артроскопия коленного сустава [7, 8].

В настоящее время достаточно изучено применение ривароксабана (Ксарелто) для профилактики ТГВ и ТЭЛА у больных травматологического и ортопедического профиля [9–12]. Нас заинтересовала возможность и эффективность применения данного препарата у таких пациентов после выполнения артро­скопической пластики передней крестообразной связки (ПКС) свободным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей – musculus semitendinosus и m. gracilis.

Интерес к ривароксабану (Ксарелто) продиктован рядом его преимуществ перед известными инъекционными формами антикоагулянтов:

• таблетированной формой выпуска, что исключает необходимость дополнительных инъекций, особенно в домашних условиях после выписки пациента из стационара;
• удобством приема – одна таблетка (10 мг) один раз в сутки;
• отсутствием необходимости в текущем контроле параметров коагуляции крови;
• непосредственным воздействием на Ха-фактор, играющий ведущую роль в процессе свертывания крови (ингибирование Ха-фактора предотвращает превращение протромбина в тромбин, что предупреждает формирование сгустков
  
• крови);
• высокой безопасностью и хорошей переносимостью, что крайне важно в профилактике тромбозов после выписки пациента из стационара;
• отсутствием в ходе клинических исследований доказательств нарушения функции печени лекарственного генеза, ассоциированного с применением препарата.

Материал и методы исследования

С ноября 2012 по декабрь 2013 г. в ортопедическом отделении городской клинической больницы № 31 г. Москвы были выполнены 124 операции по артроскопической пластике ПКС по поводу ее травматического повреждения (частичного или полного разрыва). Репрезентативную группу составили 90 пациентов, которые впоследствии были разделены поровну на две группы (25 мужчин и 20 женщин в каждой группе).

Возраст пациентов варьировал от 18 до 54 лет. Средний возраст – 32 года. Преобладали пациенты с последствиями спортивной травмы (горные лыжи, футбол, различные виды боевых искусств, мотокросс). Подавляющее большинство (76%) – больные с травмой левого коленного сустава. Свыше 50% прооперированных пациентов помимо разрыва ПКС имели повреждения менисков, чаще заднего рога медиального мениска. Данным пациентам по­следовательно выполняли резекцию или шов мениска и пластику ПКС. Во всех случаях после поочередного формирования бедренного и большеберцового канала проведение и последующая фиксация предварительно подготовленного свободного аутотрансплантата выполнялись при помощи фиксаторов фирмы Arthrex.

В обеих исследуемых группах операции проводили под субарахноидальной анестезией в условиях временной ишемии нижней конечности с использованием пневматического турникета, установленного на область верхней трети бедра на время операции (в среднем 1–1,5 часа).

После артроскопического вмешательства все пациенты получали комплексную терапию анальгетиками, антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Учитывая временную послеоперационную иммобилизацию прооперированной нижней конечности (ортез-тутор – до трех недель), а также ограничение осевой нагрузки (ходьба при помощи костылей – до четырех недель), особое внимание мы уделяли профилактике послеоперационных тромбоэмболических осложнений. С данной целью абсолютно всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию и рекомендовали эластичное бинтование обеих ног или ношение компрессионного белья в течение 14 суток после операции.

В первой клинической группе профилактику ВТЭ проводили с применением эноксапарина (Клексан) 4000 анти-Ха МО/0,4 мл эквивалентно эноксапарину натрия 40 мг один раз в сутки подкожно, во второй группе – с применением ривароксабана (Ксарелто) перорально в дозе 10 мг один раз в сутки (со дня операции до снятия швов, то есть в течение 14 суток).

В среднем в стационаре пациенты находились два-три дня после операции, после чего их выписывали на амбулаторное лечение с подробными рекомендациями обязательной профилактики ВТЭ до 14 суток после хирургического вмешательства в каждой группе соответствующими препаратами.

Первичный контрольный осмотр пациентов осуществлялся на 14-е сутки после операции: снимали послеоперационные швы, контролировали общее состояние пациентов, особое внимание уделяли локальному статусу. Обязательно выясняли реальные сроки профилактики ВТЭ в амбулаторных условиях. Повторные осмотры проводили через один и три месяца, а также через шесть месяцев с выполнением контрольных рентгенограмм и МРТ.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты были предупреждены о риске и возможном неблагоприятном исходе развития ВТЭ как во время нахождения в стационаре, так и после выписки. Тем не менее результаты контрольных осмотров продемонстрировали, что в первой клинической группе реальную профилактику ВТЭ продолжили лишь 12 пациентов, преимущественно женщины. Это лишь 26% от общего количества пациентов в данной группе. Иначе обстояло дело во второй группе: благодаря удобству приема препарата из 45 больных профилактику ВТЭ продолжили 42 пациента – 93%.

Ни в одном случае у больных, принимавших ривароксабан (Ксарелто), не выявлено признаков ВТЭ как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах.

Выводы

Наше наблюдение позволяет сделать вывод, что использование антикоагулянта Ксарелто в ортопедической практике улучшает приверженность пациентов лечению на амбулаторном этапе, что очень важно для эффективной профилактики ВТЭ.