Особенности мониторинга и терапии глаукомы в условиях пандемии COVID-19

Введение

Пандемия COVID-19 погрузила нас в новую реальность и стала настоящим испытанием для всего человечества. Системы мирового здравоохранения уже два года проходят проверку на прочность и вынуждены сосредоточить все ресурсы, как кадровые, так и экономические, на борьбе с коронавирусной инфекцией. Большинство стационаров перепрофилировано для оказания медицинской помощи больным COVID-19. По данным Всемирной организации здравоохранения, почти в трети стран прекращено лечение неинфекционных заболеваний, примерно в 30% стран приостановлены наблюдение за пациентами с хроническими болезнями и плановые профилактические осмотры [1].

Влияние пандемии на оказание офтальмологической помощи

По данным В.В. Нероева, в 2020 г. в Российской Федерации на пациентов с офтальмологической патологией приходилось всего 0,9 койко-места на 10 тыс. населения [2]. Кроме того, имели место затруднения с оказанием амбулаторной помощи. За 2020 г. количество пациентов, обратившихся за помощью к офтальмологам, сократилось на 28% по сравнению с 2019 г. В феврале 2021 г. компания Markettiers провела аналитическое онлайн-исследование «Влияние пандемии COVID-19 на пациентов с глаукомой». В нем участвовало 2010 больных из России, Великобритании, Франции, Германии, Италии, Испании, Норвегии и Финляндии (минимум 250 респондентов из каждой страны). В России 43% больных не смогли прийти на плановый осмотр из-за противоэпидемических мер. При недоступности очных осмотров почти четверть (22%) российских пациентов отмечали, что им не предложили альтернативных вариантов проведения консультации [3].

Когда плановые визиты стали возможны, часть глаукомных пациентов отказались от посещения медицинских учреждений из-за боязни заражения. Госпитализация при средней и/или тяжелой форме коронавирусной инфекции, особенно с лечением в отделении реанимации, нередко приводила к отказу от местной гипотензивной терапии. Почти каждый третий (31%) респондент в России использовал глазные капли реже, чем было назначено врачом [4].

Приверженность лечению в условиях пандемии

Как показал опрос, более половины глаукомных пациентов считают, что не рискуют потерять зрение, если не будут использовать назначенный лекарственный препарат [3].

Согласно метаанализу 29 клинических исследований, выполненному С. Olthoff и соавт. (2009), количество глаукомных пациентов, не соблюдающих назначения врача, может достигать 80% [5].

S. Frech и соавт. (2018) определили, что уровень неприверженности лечению возрастает на 20–30% каждый следующий год продолжительности болезни и достигает максимума в возрастной группе старше 80 лет. Авторы связывают это с наличием нескольких (трех и более) сопутствующих заболеваний [6]. Вероятно, коронавирусная инфекция, длительный постковидный синдром негативно сказываются на этом показателе.

Учеными группы «Научный авангард» проведено аналитическое многоцентровое исследование по результатам анкетирования 616 пациентов с глаукомой различной продолжительности (2020). Исследование показало, что группу риска несоблюдения рекомендаций составляют пациенты с более длительным сроком заболевания. Судя по ответам самих пациентов, свыше 200 дней соблюдали рекомендации только 1,2% [7].

Как известно, высокий уровень внутриглазного давления (ВГД) ассоциируется с неизбежным прогрессированием глаукомного процесса [8–10].

Диспансерное наблюдение больных глаукомой позволяет не только определять состояние зрительных функций и уровня давления, но и дисциплинировать пациентов, проводить разъяснительную работу, побуждать к соблюдению гипотензивного режима.

В условиях пандемии COVID-19, когда контроль за выполнением врачебных назначений затруднен, доля пациентов с низкой приверженностью лечению ожидаемо увеличилась [11].

Тревожные состояния и хронический стресс на фоне пандемии

Еще один важный фактор, способствующий повышению ВГД, изучали J.L. Méndez-Ulrich и соавт. (2018). Они установили, что повышение уровня тревоги прямо пропорционально повышению офтальмотонуса [12].

Хронический стресс является одним из триггеров развития глаукомы. Наряду с повышением концентрации активных форм кислорода на фоне хронического стресса снижается активность собственной антиоксидантной системы. Формируется состояние, которое называют метаболическим стресс-синдромом [13]. Пандемия COVID-19 сопровождается именно таким затяжным хроническим стрессом. Изоляция, страх болезни и смерти, нагнетание тревожной обстановки средствами массовой информации, недоступность очных медицинских осмотров существенно повлияли на психологическое состояние людей во всем мире. Как показывают результаты исследований, увеличилось количество обращений за медицинской помощью по поводу симптомов тревожного или депрессивного расстройства.

Согласно данным американского исследования, с января 2019 г. по январь 2021 г. количество взрослых жителей с признаками депрессивного и/или тревожного расстройства увеличилось с 11 до 42% [14].

По данным компании Markettiers (2021), 36% российских пациентов с глаукомой переживали или ощущали тревогу, поскольку не могли полноценно конт­ролировать заболевание [3].

Безусловно, депрессивные состояния снижают приверженность пациентов лечению (комплаентность) и усугубляют течение глаукомного процесса [11]. Угроза потери зрения вызывает стресс, который в свою очередь ускоряет потерю зрительных функций. Формируется порочный круг, и, как следствие, развиваются тревожные расстройства и депрессивные состояния [15].

Как известно, у пациентов с глаукомой уровень тревожности и депрессии выше, чем в общей популяции. Так, Y. Otori и соавт. [16] оценивали состояние тревожности у больных глаукомой. Установлено, что у 78% пациентов с глаукомой уровень тревоги средний и выше среднего.

J. Rezapour и соавт. [17] оценивали депрессию у пациентов с глаукомой и пациентов контрольной группы с помощью опросника здоровья (PHQ-9, Patient Health Questionnaire – анкета здоровья пациента), а генерализованную тревожность – по скрининговым шкалам GAD-2 и GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder – генерализованное тревожное расстройство). Исследователи выявили, что в течение 11 лет наблюдения кумулятивная частота депрессии в основной группе (пациенты с глаукомой) была значительно выше, чем в контрольной, – 5,9 и 3,2% соответственно.

На фоне стресса риск офтальмогипертензии повышается в среднем в 2,8 раза  [17, 18].

Контроль ВГД в условиях пандемии

В условиях пандемии COVID-19, когда осуществлять динамическое наблюдение глаукомных больных затруднительно, крайне важно выбирать эффективные и максимально комфортные способы контроля ВГД. Предпочтение следует отдавать проверенным препаратам, эффективно снижающим глазное давление. Препаратами выбора в этом случае могут быть аналоги простагландинов. Преимуществами данных лекарственных средств считаются способность удерживать необходимый уровень ВГД стабильно в течение суток и удобный однократный режим дозирования [19].

Важным критерием выбора препарата является высокая приверженность лечению. Так, в одном из ретроспективных исследований анализировали частоту прекращения терапии пациентами с глаукомой (период наблюдения от 3 до 12 месяцев). Пациенты, получавшие латанопрост (Ксалатан), продемонстрировали лучшую приверженность терапии. В этой группе также отмечалось наибольшее количество больных, продолжавших лечение без смены или добавления нового препарата [20].

В исследовании M.Q. Rahman и соавт. (2009) оценивали количество отмененных препаратов из-за их плохой переносимости. Минимальный процент случаев отмены лечения из-за развития побочных явлений наблюдался на фоне применения Ксалатана, а также фиксированной комбинации латанопроста и тимолола – Ксалакома [21].

В условиях ограничения медицинской помощи и ослабления контроля со стороны врача важно быть уверенным в сохранении гипотензивного эффекта в течение длительного периода. Наблюдение за пациентами, получавшими Ксалатан, показывает, что целевой уровень давления стабильно поддерживается на протяжении пяти и более лет [22].

В ситуациях, когда необходимо усиление гипотензивного режима, а связь офтальмолога с пациентом может надолго прерваться, целесообразен переход к фиксированным комбинациям латанопроста и тимолола. При использовании Ксалакома смена тактики лечения из-за недостаточной эффективности требуется только 12,5% пациентов. Эффективность препарата превышает эффективность фиксированных комбинаций, таких как ингибиторы карбоангидразы/тимолол и альфа-2-адреномиметики/тимолол [23–25].

Как показывают результаты исследований, Ксалатан характеризуется более выраженным гипотензивным эффектом и лучше переносится пациентами, чем его дженерики [26, 27].

M.A. Leitritz и соавт. (2015) изучали концентрацию активного вещества и консерванта бензалкония хлорида (БАХ) в 23 дженериках латанопроста. Исследование показало, что все включенные в анализ дженерики содержали менее 50 мкг/мл латанопроста и имели более высокое содержание консерванта. Концентрация БАХ в большинстве дженериков была увеличена на 5,45% (2,5–11,5%) [28].

В Европейских клинических рекомендациях по глаукоме 2020 г. указано на то, что при выборе тактики ведения глаукомных больных следует принимать во внимание производителя лекарственного препарата: дженерические препараты могут отличаться от оригинальных, что должно служить основанием для более частого наблюдения за пациентами после их переключения с оригинальных препаратов на дженерики.

В условиях пандемии крайне трудно обеспечить необходимую для планового наблюдения кратность визитов, тем более увеличить ее. В связи с этим рекомендуется использовать оригинальные препараты, содержащие латанопрост, с доказанной высокой эффективностью [29].

Заключение

Окончательные итоги пандемии COVID-19 подводить рано. Коронавирусная инфекция может стать мощным триггером воздействия на все звенья патогенеза глаукомы. С некоторыми последствиями этого воздействия нам еще предстоит столкнуться [4].

Уроки пандемии заставляют нас менять представление об оказании медицинской помощи больным глаукомой. COVID-19 радикально изменил отношение ко многим формам взаимодействия врача и пациента. Очевидным в таких условиях становится преимущество телемедицины. Назрела необходимость в дистанционном наблюдении пациентов с глаукомой. Технические возможности позволяют сегодня использовать портативные камеры для фотографирования зрительного нерва и портативные тонометры, мобильные устройства для контроля поля зрения. Это может стать хорошим инструментом скрининга. К сожалению, телемедицина в офтальмологии пока не получила широкого признания. Тем не менее необходимо изучать ее возможности для мониторинга глаукомы во время продолжительной пандемии.

Низкий уровень приверженности пациентов с глаукомой лечению может рассматриваться как самостоятельный фактор риска ее прогрессирования. Повышение приверженности консервативному лечению позволяет предотвратить потерю зрения [30].

Важно, чтобы в эти непростые времена пациенты имели доступ к дистанционным образовательным программам, направленным на расширение знаний о заболевании и повышение комплаентности. И самое главное – предоставить больным необходимое качественное лечение.

Для сохранения приверженности лечению пациентам с глаукомой  старшей возрастной группы необходимо оказывать психотерапевтическую помощь.