Особенности параметров нутриметаболометрии у пациентов с атерогенной гиперлипопротеинемией

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Таблица 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от типа ГЛП

Таблица 3. Сравнение групп по параметрам энергетического обмена (M ± SD)

Таблица 4. Множественные попарные сравнения между группами по параметрам энергетического обмена (р)

Таблица 5. Сравнение групп по показателям фактического питания (M ± SD)

Таблица 6. Множественные попарные сравнения между группами по показателям фактического питания (р)

Таблица 7. Сравнение групп по параметрам фактического питания и его оптимальности (M ± SD)

Рис. 1. Сравнение содержания макронутриентов в рационах с необходимым оптимумом их потребления

Рис. 2. Сравнение жирового состава рационов с необходимым оптимумом его потребления

Рис. 3. Дельта сравнения фактического потребления макронутриентов и энергии с истинной потребностью в них (А – респираторная калориметрия, Б – углеводы, В – жиры, Г – белки)

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из основных причин заболеваемости и смерти в мире. Как известно, наиболее важным модифицируемым фактором риска ССЗ является гиперлипопротеинемия (ГЛП).

В настоящее время стандартом фармакотерапии гиперхолестеринемии остаются статины, использование которых позволило значительно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Кроме того, благодаря достижениям в области липидмодифицирующей терапии, а именно разработке и внедрению ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизина/кексина типа 9, удалось снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гиперхолестеринемией. Тем не менее, несмотря на значительный прогресс в фармакотерапии ГЛП, остается риск развития повторных сердечно-сосудистых событий. К тому же в ряде случаев эффективная терапия ГЛП отсутствует [1, 2].

Доказана роль питания в отношении риска развития ССЗ и в профилактике данной патологии [3–5]. Негативное влияние алиментарного фактора на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) реализуется посредством повышения в сыворотке крови концентраций общего холестерина (ХС), триглицеридов и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В связи с этим основной целью лечения и профилактики ССЗ является коррекция нарушений липидного обмена, в том числе с помощью диетотерапии [6, 7].

Существует несколько целей диетотерапии ГЛП:

• оптимизация лечения в отсутствие статинотрапии;
• коррекция уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови при непереносимости статинов;
• снижение риска, связанного с изменением липидограммы без учета содержания ХС ЛПНП, и риска, не опосредованного нарушением липидного обмена;
• повышение качества жизни пациентов с постоянным высоким риском ССЗ [8–11].

Тактика персонализированной диетотерапии больных ССЗ должна быть основана на оценке пищевого статуса (ПС) в зависимости от типа атерогенной ГЛП – IIА, IIБ или IV. В настоящее время исследование ПС пациентов с различными нарушениями липидного обмена базируется на многоуровневом методическом подходе, включающем клиническое обследование, оценку фактического питания, антропометрических параметров, композиционного состава тела, показателей метаболометрии, определение биомаркеров пищевого и метаболического статусов.

В то же время комплексные исследования ПС пациентов с разными типами атерогенной дислипидемии не проводились. При этом владение информацией об особенностях ПС при разном типе нарушения липидного обмена позволяет лучше понять суть патофизиологических изменений в организме. Разработка способов направленной коррекции определенного типа ГЛП поможет повысить эффективность лечебных мероприятий и приверженность им, качество и продолжительность жизни пациентов с ГЛП и наличием атеросклеротических бляшек (АСБ), снизить экономическое бремя лечения и реабилитации.

Цель – изучить особенности энергетического обмена (ЭО) и фактического питания у пациентов с атерогенной ГЛП.

Материал и методы

В исследование, проведенное в Федеральном исследовательском центре (ФИЦ) питания и биотехнологии, было включено 956 пациентов с ССЗ – 653 (68,3%) мужчины и 303 (31,7%) женщины в возрасте 55,5 ± 11,6 года.

В соответствии с программой GCP проведение всех исследований одобрено комитетом по этике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Каждый участник исследования дал информированное согласие.

Критерии включения в исследование:

• заболевания ССС: ишемическая болезнь сердца и/или артериальная гипертензия;
• возраст 18–80 лет;
• отсутствие критериев невключения в исследование;
• наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

• болезни накопления и другие наследственные метаболические заболевания;
• сахарный диабет (СД) 1-го типа или 2-го типа в стадии декомпенсации;
• наследственные гиперлипидемии;
• наследственные коагулопатии;
• врожденные пороки сердца и сосудов;
• кардиомиопатии, опухоли сердца;
• первичная легочная гипертензия;
• перенесенные воспалительные заболевания сердца;
• острый инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения менее трех месяцев назад;
• хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Клиническая характеристика участников исследования представлена в табл. 1.

Всем пациентам выполнено клинико-инструментальное обследование. Проанализирована липидограмма крови, определены основные факторы риска ССЗ, риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по шкале SCORE2, исключен/верифицирован субклинически и клинически значимый атеросклероз (по данным инструментальных методов обследования), установлена категория риска ССО.

На основании результатов липидограммы, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (Fredrickson, 1976), все обследованные пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от типа ГЛП. Первую группу составили 482 пациента (средний возраст – 57,1 ± 10,7 года) с ГЛП типа IIА, вторую – 346 человек (56,2 ± 10,7 года) с ГЛП типа IIБ, третью – 49 больных (47,9 ± 13,6 года) с ГЛП типа IV, четвертую – 79 пациентов (46,9 ± 13,3 года) с нормолипидемией (НЛП).

К основным критериям диагностики ГЛП относятся повышенный уровень в сыворотке крови общего ХС, триглицеридов выше оптимальных значений и ХС ЛПНП выше индивидуальных целевых параметров, рассчитанных в соответствии со стратификацией категории риска ССО у каждого пациента.

Пациенты с документированным ССЗ, СД 2-го типа, очень высокими уровнями отдельных факторов риска или хронической болезнью почек были отнесены к категории очень высокого или высокого риска ССЗ. В отношении таких лиц оценка риска по шкале SCORE не проводится. Для практически здоровых лиц используется система оценки риска по шкале SCORE2.

Распределение пациентов по группам представлено в табл. 2.

Обследование пациентов проводилось в отделении сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии Клиники лечебного питания ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» с использованием клинических, функциональных, расчетных и статистических методов.

Исследование клинического статуса включало опрос пациентов с анализом их жалоб, анамнеза заболевания и факторов риска ССЗ, клинический осмотр, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, инструментальное обследование функциональной активности ССС и выраженности АСБ (электрокардиограмма (ЭКГ), ЭхоКГ, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы и брахиоцефальных сосудов, исследование общего периферического сопротивления сосудов).

Суммарный сердечно-сосудистый риск в течение десяти лет оценивали по шкале SCORE2, рекомендованной Европейским обществом кардиологов в 2016 г. для стран с большой распространенностью очень высокого риска ССЗ и включенной в Национальные рекомендации по диагностике и лечению нарушений липидного обмена с целью лечения и профилактики атеросклероза [2, 8, 9].

Клинико-инструментальная диагностика ПС включала оценку фактического питания и физической активности в домашних условиях и исследование ЭО методом непрямой респираторной калориметрии с использованием метаболографа CORTEX Biophysik MetaMax® 3B portable CPX system (CORTEX, Германия) с программным обеспечением CORTEX Biophysik MetaSoft® CPX testing software (CORTEX, Германия). Определяли показатели, характеризующие индивидуальные особенности метаболизма основных пищевых веществ и энергии:

• ЭП – скорость энерготрат в покое, ккал/сут;
• ЭП/МТ – удельная скорость метаболизма, ккал/сут на 1 кг массы тела;
• СОБ – скорость окисления белка (по скорости экскреции мочевины), г/сут;
• СОЖ – скорость окисления жира, г/сут;
• СОУ – скорость окисления углеводов, г/сут;
• СОБ/МТ – удельная скорость окисления белка, г/сут на 1 кг массы тела;
• СОЖ/МТ – удельная скорость окисления жира, г/сут на 1 кг массы тела;
• СОУ/МТ – удельная скорость окисления углеводов, г/сут на 1 кг массы тела.

Особенности фактического питания больных в домашних условиях оценивали частотным методом с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека», разработанной ФГБУ «НИИ питания» РАМН [10]. Анализировали энергетическую ценность рациона, уровень потребления макронутриентов, содержание ХС, насыщенных жирных кислот (НЖК), мононенасыщенных жирных кислот, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) классов омега-3 и омега-6, добавленного сахара и крахмала, пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась общепринятым методом с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. При анализе основных характеристик пациентов после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро – Уилка использовали параметрические критерии. Данные представлялись как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р < 0,05.

Результаты

Результаты исследования ЭО показали статистически значимые различия по многим изучаемым параметрам между исследуемыми группами (табл. 3). Наиболее значимые изменения параметров ЭО зафиксированы у пациентов с ГЛП типов IIА и IV. Так, у пациентов с ГЛП типа IIА выявлены статистически значимо меньшая величина энерготрат покоя (ЭП, ЭП/МТ), меньшая скорость окисления жиров (СОЖ, СОЖ/МТ), большая  скорость окисления углеводов (СОУ, СОУ/МТ), то есть доминирование окисления углеводов по сравнению с окислением других макронутриентов.

У пациентов с ГЛП типа IV отмечалась высокая активность энергетических процессов, проявляющаяся большей, чем в других группах, величиной ЭП и ЭП/МТ, большей скоростью окисления макронутриентов (СОУ и СОУ/МТ, СОЖ и СОЖ/МТ, СОБ и СОБ/МТ), равным вкладом окисления макронутриентов в ЭО.

В результате множественных попарных сравнений (табл. 4) между пациентами с ГЛП типа IIА и пациентами с ГЛП типа IV выявлена статистически значимая разница в ЭП и ЭП/МТ (p = 0,002 и p = 0,006 соответственно), СОЖ и СОЖ/МТ (p = 0,001 и p = 0,002), СОБ (p = 0,012).

Результаты исследования особенностей фактического питания выявили статистически значимые различия между исследуемыми группами по калорийности рациона (p = 0,019), потреблению белка (p = 0,009), углеводов (p = 0,010), моно- и дисахаридов (p = 0,020) и добавленного сахара (p = 0,006), уровням ХС (p < 0,0001) с максимальными значениями в группе с ГЛП типа IV (табл. 5).

Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении уровня среднесуточного потребления некоторых витаминов и минеральных веществ: натрия (p < 0,0001), фосфора (p = 0,022), ниацина (p = 0,0007), витаминов В1 (p = 0,0007), В2 (p = 0,004) и В12 (p = 0,024).

Попарные сравнения между группами по параметрам фактического питания также продемонстрировали множественные статистически значимые различия в уровне потребления макро- и микронутриентов (табл. 6).

Особенно много различий зафиксировано между группой ГЛП типа IV и другими группами. В частности, среднесуточное потребление белка у пациентов с ГЛП типа IIА составило 107,3 ± 61,1 г, что на 29% выше, чем у пациентов с ГЛП типа IV (138,7 ± 53,5 г; p = 0,014); потребление ХС – 362,1 ± 307 против 799,7 ± 707 г/сут (p < 0,0001), добавленного сахара и пищевых волокон – 61,2 ± 28,5 против 152,4 ± 36,5 г/сут (p = 0,030) и 15,5 ± 15,3 против 23,9 ± 14,7 г/сут (p = 0,011) соответственно.

У пациентов с ГЛП типа IIБ в отличие от пациентов с ГЛП типа IV отмечалось статистически значимо меньшее количество потребления ХС – на 52%, (381,2 ± 256 против 799,7 ± 707 г/сут; p = 0,0007), пищевых волокон – на 39% (14,6 ± 11,5 против 23,9 ± 14,7 г/сут; p = 0,013).

У пациентов без нарушения липидного обмена (с НЛП) по сравнению с пациентами с ГЛП типа IV также зафиксировано статистически значимо меньшее количество потребления ХС (p = 0,002), пищевых волокон (p = 0,005), натрия (p = 0,000) и некоторых витаминов.

В таблице 7 и на рис. 1 и 2 показано соответствие фактического питания пациентов Нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации [11].

Установлено существенное отклонение от норм потребления макронутриентов у пациентов всех четырех групп: избыток жиров и недостаток общих углеводов.

В большей степени подобная негативная тенденция выявлена в группе ГЛП типа IIА. Процентное содержание жира от калорийности рациона у пациентов указанной группы составило 45% (при норме менее 30% от суточной калорийности), углеводов – 38,8% (при норме 56–58%).

Изменения жирнокислотного состава рациона были более выражены у пациентов с ГЛП типа IV. Это касается превышения нормы потребления НЖК и недостаточного потребления ПНЖК, ПНЖК омега-3 и омега-6.

Особый интерес представляет сравнение фактического потребления макронутриентов и энергии с истинными потребностями пациентов в них. Проведен сравнительный анализ результатов фактического питания (характеризующих фактическое потребление) и непрямой респираторной калориметрии (характеризует истинные потребности).

Анализ полученных данных показал, что состав рациона пациентов неоптимален и требует коррекции (рис. 3). Как видим, существенно превышен уровень фактического потребления белков, жиров, углеводов и энергии у больных всех исследуемых групп. Эта разница обозначена как дельта потребления. Суммарный анализ дельты потребления энергии и белков, жиров и углеводов между группами позволил выявить ее превышение по всем анализируемым показателям у пациентов с ГЛП по сравнению с пациентами с НЛП. Наибольшая дельта потребления (существенное превышение потребления энергии и белков, жиров и углеводов относительно потребности в них) практически по всем компонентам (кроме жиров) выявлена у пациентов с ГЛП типа IV. У пациентов с ГЛП типа IIА зарегистрирована наименьшая дельта потребления углеводов и наибольшая дельта потребления жиров.

Обсуждение

Суммарный анализ результатов проведенного исследования позволил сделать ряд заключений. У пациентов с ГЛП типа IIА при изучении ЭО выявлены статистически значимо меньшая величина энерготрат покоя (ЭП, ЭП/МТ), меньшая скорость окисления жиров (СОЖ, СОЖ/МТ), высокая скорость окисления углеводов (СОУ, СОУ/МТ), доминирование окисления углеводов в сравнении с окислением других макронутриентов. Рацион питания пациентов с ГЛП типа IIА характеризуется наибольшим содержанием жиров и НЖК и наименьшим – углеводов. Суммарный анализ соотношения потребления энергии, белков и углеводов с истинными потребностями в них (дельта потребления) свидетельствует о наиболее близком к оптимальному потреблении ими углеводов и наименее близком – потреблении жиров

У пациентов с ГЛП типа IV по сравнению с остальными типами выявлены наиболее высокая активность энергетических процессов (ЭП и ЭП/МТ) и скорость окисления макронутриентов (СОУ и СОУ/МТ, СОЖ и СОЖ/МТ, СОБ и СОБ/МТ) с равным вкладом окисления макронутриентов в ЭО. Рацион питания пациентов с ГЛП типа IV отличался наибольшей калорийностью, избыточным содержанием ХС, жира (но меньшим, чем в других группах), белков, недостаточным содержанием углеводов. При этом сравнение потребления энергии, белков и углеводов с истинными потребностями свидетельствует о более оптимальном содержании в рационе жиров и избыточном – углеводов.

Показатели ПС у пациентов с ГЛП типа IIБ характеризуются промежуточными значениями между таковыми у пациентов с ГЛП типов IIА и IV.

Согласно результатам, при назначении диетотерапии пациентам с ГЛП типа IIА необходимо корректировать содержание в рационе жиров (в том числе насыщенных) и суточную калорийность рациона исходя из индивидуальных потребностей пациента в калориях. В комплексе с медикаментозной терапией (при необходимости) это позволит снизить избыточное поступление и накопление в организме жиров и энергии, профилактировать развитие сопутствующих осложнений.

Аналогично весь комплекс лечебных мероприятий, в том числе диетологической направленности, при ГЛП типа IV следует начинать с коррекции суточной калорийности рациона согласно индивидуальным потребностям больного в калориях.

Заключение

Понимание особенностей фактического питания, ЭО и обмена макронутриентов у пациентов с нарушением липидного обмена крайне важно в целях назначения адекватной диетотерапии, полноценной коррекции гиперлипидемии, своевременной первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Ключевые моменты

1. ССЗ атеросклеротического генеза остаются ведущей причиной смерти в мире.
2. Установлены характерные отличительные особенности фактического питания, ЭО и обмена макронутриентов у пациентов с ГЛП типов IIА, IIБ и IV.
3. При выборе тактики персонализации диетотерапии при ГЛП необходимо учитывать ее тип, характер изменений пищевого статуса, выраженность атеросклеротического процесса, риск развития осложнений ССЗ и смерти от них в ближайшие десять лет. Главная задача – достижение целевых уровней ХС ЛПНП для первичной и вторичной профилактики развития ССЗ. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Источник финансирования – федеральный бюджет. Публикация подготовлена в рамках выполнения фундаментальной научно-исследовательской работы ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» № FGMF-2022-0005.