Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин: клинические проявления и прогноз

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется высокой смертностью во всем мире и является одним из самых распространенных заболеваний. Согласно экспертным оценкам, в 2022 г. ХОБЛ занимала третье место среди причин смерти – 5,5 млн случаев, причем истинные показатели существенно выше [2, 3].

ХОБЛ ассоциируется со значительным экономическим и социальным ущербом и тяжелым бременем для здравоохранения [1].

Гендерные различия в развитии и течении заболевания требуют дополнительного изучения и принятия мер для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни пациентов.

ХОБЛ – заболевание, при котором развивается воспаление дыхательных путей, сопровождающееся структурными изменениями, мукоцилиарной дисфункцией, бронхиальной обструкцией с накоплением слизи, ростом и колонизацией бактерий.

В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ составляет 15–20% [2]. Вероятно, этот вклад существенно выше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом ассоциируется с более высокой распространенностью ХОБЛ [3].

Ранее считалось, что ХОБЛ чаще всего развивается у мужчин старшего возраста, преимущественно у курящих. Однако недавние исследования показали, что у женщин данный диагноз устанавливается намного чаще [3]. Кроме того, показано, что ХОБЛ у женщин протекает тяжелее и сопровождается высоким риском развития осложнений, таких как дыхательная недостаточность и пневмония. Это может быть обусловлено биологическими особенностями женского организма, а также тем, что в ряде стран женщины начинают курить раньше и чаще, чем мужчины [4].

На развитие ХОБЛ влияют как эндогенные факторы, так и факторы внешней среды. Под эндогенными факторами риска понимают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, например бронхиальную гиперреактивность и бронхиальную астму (БА) в анамнезе, а также тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствие БА [3]. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45 и 20% соответственно [1, 2].

Гендерные особенности ХОБЛ

Традиционно ХОБЛ считается заболеванием второй половины жизни, встречается преимущественно у курящих мужчин. В связи с этим ХОБЛ диагностируют значительно чаще у курящих мужчин, чем у женщин (58 против 42%; р < 0,05). В то же время современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности ХОБЛ среди женщин независимо от статуса курения [3].

Согласно эпидемиологическим данным, в США, Канаде, Италии, Швеции и Великобритании ХОБЛ страдают от 3 до 15% женщин. Частота встречаемости ХОБЛ среди женщин составляет 7,3 на 1 тыс. населения, что немногим отличается от частоты встречаемости ХОБЛ среди мужчин – 9,3 на 1 тыс. населения [2]. Кроме того, у чернокожих женщин распространенность ХОБЛ (7%) выше, чем у белых женщин (5,2%), белых мужчин (2,9%) и чернокожих мужчин (2,4%). Заболеваемость ХОБЛ среди женщин существенно выше в более молодых возрастных группах (50–60 лет) по сравнению с мужчинами. Медицинская практика показывает, что в настоящее время диагноз ХОБЛ все чаще устанавливается как курящим, так и некурящим женщинам среднего возраста [5, 6].

Из всех эпидемиологических показателей, характеризующих ХОБЛ, смертность – наиболее информативный параметр. Эксперты отмечают, что показатель смертности от ХОБЛ возрастает быстрее, чем показатель смертности от других заболеваний, и к началу 2030 г. увеличится практически вдвое [5].

Тенденция к увеличению показателя смертности от ХОБЛ отчетливо прослеживается и в женской популяции. В России за последние два десятилетия этот показатель среди женщин старше 55 лет возрос в 15 раз, в то время как среди мужчин старше 75 лет – в три раза. Рост этого показателя среди женщин отмечается и в других странах. Так, в США с 1999 по 2009 г. он увеличился на 19% среди женщин и только на 5% среди мужчин. В Швеции начиная с 1999 г. наблюдается непрерывное увеличение данного показателя среди женщин. При этом продолжительность жизни женщин с ХОБЛ уменьшилась на 9,4 года, а мужчин – на 7,4 года [5, 6].

Доказано, что ХОБЛ у курящих женщин развивается быстрее, чем у мужчин.

О более высокой склонности женщин к развитию тяжелой ХОБЛ свидетельствуют низкий спирометрический показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и высокая тяжесть заболевания при меньшем стаже и интенсивности курения у женщин моложе 60 лет. Показано также, что при индексе курильщика менее 20 пачка/лет у женщин более выражено ограничение скорости воздушного потока (ОФВ₁) по сравнению с мужчинами, а при индексе 25 пачка/лет гендерные различия отсутствуют [3].

В исследовании J. Ancochea и соавт. установлено, что женщины с ХОБЛ могут курить значительно меньше, чем мужчины. При одинаковом количестве выкуриваемых сигарет степень бронхиальной обструкции и тяжесть течения ХОБЛ у женщин выше, чем у мужчин [7].

В то же время исследование J. Connett и соавт. [8] показало, что после отказа от курения у женщин функция легких восстанавливается лучше, чем у мужчин (3,7 и 1,6% соответственно; р < 0,001).

Одной из главных причин смерти при ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания. В ряде исследований изучены гендерные различия у больных ХОБЛ по частоте обострений, госпитализаций и смертности. В исследовании A.V. Gonzales и соавт. [9] при одинаковом уровне медицинской помощи обострения ХОБЛ у женщин фиксировались чаще, чем у мужчин. Авторы объяснили этот факт тем, что женщины менее склонны обращаться за экстренной медицинской помощью в случае обострения заболевания. Между тем, по данным других исследователей, среди некурящих больных обострения ХОБЛ развиваются чаще у женщин, что обусловлено наличием у них большего числа сопутствующих заболеваний. Кроме того, у женщин отмечается более низкий риск смерти после обострения заболевания.

Имеются различия и в характеристике фенотипов заболевания у мужчин и женщин. Женщины с ХОБЛ со степенью бронхиальной обструкции, соответствующей таковой у мужчин, чаще сообщают об одышке [10–14], но реже о выделении мокроты. Женщины с ХОБЛ чаще испытывают депрессию, беспокойство, усталость по сравнению с мужчинами, даже при аналогичных изменениях функции легких [3].

Одним из наиболее распространенных осложнений ХОБЛ у женщин является остеопороз. Как известно, его частота достаточно высока у больных ХОБЛ, принимающих системные глюкокортикостероиды (ГКС) и высокие дозы ингаляционных ГКС [11]. Однако даже у женщин с ХОБЛ, не использующих эти препараты, частота развития остеопороза достигает 50%, что вдвое выше, чем среди лиц той же возрастной категории, но не страдающих ХОБЛ.

Появляется все больше данных, позволяющих с био­логической точки зрения объяснить гендерные особенности ХОБЛ. Патоморфология заболевания различна между полами: у мужчин превалирует эмфизема, у женщин – поражение мелких дыхательных путей. Исследования легких с помощью компьютерной томографии также подтверждают более выраженные признаки тяжелой эмфиземы у лиц мужского пола [15, 16]. Экспериментальные исследования указывают на биологическую основу этих различий, которая может быть связана с действием половых гормонов [16]. В экспериментах на животных хроническое воздействие сигаретного дыма приводило к заболеванию мелких дыхательных путей и обструкции дыхательных путей у самок мышей, в то время как у самцов животных, получавших такое же воздействие, чаще развивалась эмфизема [16]. Снижение уровня женских половых гормонов в результате овариотомии способствовало прогрессированию эмфиземы [16]. Аналогичные результаты отмечались при введении тамоксифена – блокатора эстрогенных рецепторов. На основании полученных экспериментальных данных было высказано предположение об эстрогене как главном факторе, отвечающем за формирование гендерных различий при ХОБЛ [16]. Ряд обсервационных исследований подтверждает эту точку зрения. Так, показано, что ранняя менопауза связана со значительно более низким риском обструкции дыхательных путей. В то же время сопоставление роли уровня тестостерона и функции легких демонстрирует лучшие показатели ОФВ₁ у лиц с более высоким уровнем тестостерона после поправки расчетов на такие факторы, как возраст, рост, индекс массы тела, курение [17].

Вклад Х-хромосомы в предрасположенность к ХОБЛ подтверждается повышенным риском раннего начала ХОБЛ у курящих женщин, матери которых страдали ХОБЛ.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что женский пол является значительным фактором риска раннего начала ХОБЛ [18], эстроген может снижать функцию легких, в то время как тестостерон способен оказывать защитное действие.

Тем не менее повышенная восприимчивость женщин к курению сигарет может быть обусловлена множеством других механизмов, включающих анатомические факторы, такие как меньший размер легких и дыхательных путей, и вследствие этого повышенным отложением компонентов сигаретного дыма в дыхательных путях. У женщин в отличие от мужчин воспалительный ответ более выражен [3].

Эти данные говорят о необходимости усиления профилактических мероприятий по прекращению курения среди женщин как представителей группы населения с высоким риском развития ХОБЛ. 

Лечение бронходилататорами одинаково эффективно с точки зрения улучшения функции легких и качества жизни у мужчин и женщин [19].

Вторичный анализ исследования FLAME не выявил различий в реакции на двойные бронходилататоры по сравнению с ингаляционными ГКС у мужчин и женщин [20].

Небольшое количество исследований свидетельствуют о более высокой бронхорасширяющей реакции у женщин по сравнению с мужчинами [21, 22].

Меньше данных доступно об эффективности других подходов к лечению ХОБЛ. Исследования не обнаружили половых различий в ответе на лечение азитромицином. Отсутствуют данные, позволяющие предположить гендерные различия эффективности легочной реабилитации [3, 23].

Заключение

Несмотря на то что ХОБЛ у женщин возникает с такой же частотой, как и у мужчин, особенности заболевания недостаточно изучены. Кроме того, в большинстве проведенных исследований участвовали только мужчины, что ограничивает возможность разработки целенаправленных фармакологических способов профилактики и лечения ХОБЛ у женщин. В связи с этим актуальным представляется проведение дополнительных исследований с учетом гендерных различий в развитии и прогрессировании ХОБЛ. В целом улучшение диагностики, профилактики и лечения ХОБЛ у женщин может значительно снизить бремя заболеваемости, инвалидности и преждевременной смерти.

Важным направлением изучения гендерных особенностей ХОБЛ являются молекулярно-генетические исследования. Разработка индивидуальной терапии, направленной на устранение общих и специфических нарушений у женщин, основанной на оптимизации доз и сочетаний лекарственных препаратов, считается одной из главных составляющих лечения данного заболевания. Существующие программы терапии у женщин с ХОБЛ должны быть уточнены и оптимизированы исходя из гендерных особенностей.

Одним из основных методов лечения ХОБЛ является отказ от курения и уменьшение воздействия бытовых загрязнителей.