Эпидемиология и патогенез патологии, сопутствующей хронической обструктивной болезни легких

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – необратимое, но поддающееся лечению заболевание, характеризующееся преимущественно одышкой, кашлем и выделением мокроты [1]. ХОБЛ отличается системным поражением и множественными сопутствующими заболеваниями. Их частота с возрастом увеличивается, что приводит к снижению качества жизни пациентов с ХОБЛ и усложняет ее лечение. В литературе среди сопутствующих ХОБЛ заболеваний описаны, в частности, атрофия скелетных мышц, кахексия, нормоцитарная анемия, диабет, легочная гипертензия, метаболический синдром, остеопороз, депрессия, артрит, гиперлипидемия. Тем не менее наибольшее прогностическое значение имеют рак легкого (мелкоклеточный или немелкоклеточный) и сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца (ИБС), застойная сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП)) [2].

ХОБЛ и сердечно-сосудистая патология

Оценка глобальной распространенности ХОБЛ имеет решающее значение для понимания ее масштабов и снижения бремени связанных с ней заболеваний. Данные ряда систематических обзоров и метаанализов глобальных оценок распространенности ХОБЛ позволяют сделать вывод, что показатели распространенности ХОБЛ существенно различаются в зависимости от используемых диагностических критериев.

По мнению экспертов, общая распространенность ХОБЛ у лиц в возрасте 40 лет и старше достигает 12,64% (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 10,75–14,65) и 12,16% (95% ДИ 10,91–13,4) исходя из FR (фиксированное соотношение) и 7,38% (95% ДИ 5,47–9,55) в соответствии с LLN (нижняя граница нормы). Кроме того, при сравнении показателей распространенности ХОБЛ в периоды 2016–2019 гг. и 2020–2022 гг. было установлено небольшое снижение с 7,88 до 6,46% за два периода соответственно. У больных ХОБЛ риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в среднем в два-три раза выше, чем у лиц сопоставимого возраста в общей популяции, даже с учетом риска табакокурения [2, 3].

Сердечно-сосудистая коморбидность практически с одинаковой частотой встречается при ХОБЛ различной тяжести, но часто не диагностируется и не лечится. Около 40% больных с легкой и среднетяжелой ХОБЛ умирают от сердечно-сосудистой патологии. Этот показатель почти в десять раз выше показателя летальности вследствие дыхательной недостаточности [2, 4–9]. В течение последующего пятилетнего наблюдения у больных ХОБЛ отмечается более высокая частота госпитализаций и смертельных исходов, обусловленных ИБС, инсультом и СН.

В большинстве исследований выявлено статистически значимое увеличение частоты ИБС у пациентов с ХОБЛ [10, 11]. Распространенность ИБС у больных ХОБЛ колеб­лется от 16,1 до 53% [12, 13].

Распространенность СН среди больных ХОБЛ значительно выше (10–30%), чем в общей популяции (1–2%), при оценочной годовой заболеваемости – 3,7% (отношение шансов (ОШ) 2,57; 95% ДИ 1,90–3,47; p < 0,0001) [3, 14]. Кроме того, ХОБЛ является частым сопутствующим заболеванием у больных СН – 13–39%  [15, 16]. По данным недавно проведенного метаанализа, ХОБЛ увеличивает риск смертности у больных СН (ОШ 1,24–1,7). Тщательное изучение сопутствующих заболеваний и их лечение способны потенциально предотвратить 60% летальных исходов, вызванных другими факторами [17–19].

Масштабы проблемы сочетания ХОБЛ и ССЗ во многом определяются распространенностью каждой патологии в отдельности и тем, что между этими заболеваниями много общего. Известны общие для ХОБЛ и ССЗ факторы риска, например возраст, нарушение здорового образа жизни (физическая активность, питание). Но главным является табакокурение [20]. Постоянное длительное воздействие сигаретного дыма, других вредных газов и частиц приводит к уменьшению воздушного потока и легочной гиперинфляции из-за различной степени обструкции дыхательных путей и эмфиземы, а также к системному воспалению. В итоге возникают дисфункция скелетных мышц, дыхательная недостаточность, снижается периферический кровоток. Повышенный уровень воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок и различные цитокины, играет значимую роль в развитии атеросклероза, ИБС, СН и ФП [21].

Как и ХОБЛ, ИБС проявляется системным воспалением, окислительным стрессом и коагулопатией. Основным маркером воспаления признан С-реактивный белок. На фоне повышения его уровня увеличиваются бронхиальное сопротивление и риск развития ИБС [22, 23]. В то же время активация иммунных клеток в атероматозных бляшках, имеющая место при ИБС, стимулирует продукцию цитокинов – интерферона гамма, интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли альфа, а также воспалительных белков острой фазы (фибриногена, С-реактивного белка), участвующих в воспалительной реакции бронхов при ХОБЛ [24, 25]. В свою очередь среди пациентов с ИБС отмечается высокая распространенность ХОБЛ. Но, как и у пациентов с СН, у пациентов с ИБС уровень диагностики ХОБЛ недостаточно высокий [26–28]. Ограничение воздушного потока отмечается у 30,5% пациентов с подтвержденной ИБС [29].

Для пациентов с ХОБЛ и ИБС характерны преклонный возраст, мужской пол, повышенный индекс курения, более низкие качество жизни и переносимость физической нагрузки, повышенная интенсивность одышки и более длительный восстановительный период после перенесенного обострения [30, 31].

Наличие сопутствующей ХОБЛ ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности среди больных ИБС. Признаки повреждения миокарда и эндотелия при ХОБЛ не всегда выявляются, что приводит к гиподиагностике ИБС. В ряде случаев ХОБЛ затрудняет распознавание инфаркта миокарда и способствует более поздней его диагностике [32].

Фибрилляция предсердий – часто встречающееся суправентрикулярное нарушение ритма как в общей популяции, так и среди больных ХОБЛ. Несмотря на то что наибольшее количество публикаций посвящено сочетанию ХОБЛ и ФП, в некоторых исследованиях изучали сочетание ХОБЛ с другими нарушениями ритма: предсердной тахикардией, трепетанием предсердий, желудочковой тахикардией и нарушением проводимости. Распространенность ФП у пациентов со стабильной ХОБЛ составляет от 4,7 до 15%, у больных с ХОБЛ очень тяжелой степени – 20–30%. Более того, частота ФП тесно связана с основным спирометрическим показателем степени бронхиальной обструкции – объемом форсированного выдоха за первую секунду [20]. В то же время распространенность ХОБЛ среди пациентов с ФП колеблется в пределах 10–15%, достигая 65% у больных старше 65 лет [33, 34]. Обострение ХОБЛ нередко служит триггером развития ФП, и, наоборот, ФП может вызывать обострение ХОБЛ. Последняя является фактором риска внезапной кардиальной смерти как в когортах пациентов с ССЗ, так и в общей популяции. ФП в различных исследованиях рассматривалась как негативный прогностический фактор у больных ХОБЛ в отношении качества жизни, статуса здоровья [35] и смертности от всех причин [36–38].

Фибрилляция предсердий при ХОБЛ с отсутствием контроля частоты сокращения желудочков иногда сопровождается одышкой, отеком легких и зачастую принимается за обострение ХОБЛ [39]. Напротив, нарушение газообмена, гипоксия и гиперкапния, а также окислительный стресс при обострении ХОБЛ могут стать причинами нарушения ритма [40].

В соответствии с определением Европейского общества кардиологов, СН клинически определяется как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое либо во время нагрузки [41]

Сердечная недостаточность и ХОБЛ – две важные причины заболеваемости и смертности в мире. Сочетание этих состояний ассоциируется с системными проявлениями и хроническим прогрессирующим развитием, влияющим на толерантность к физической нагрузке и качество жизни. Как уже отмечалось, оба заболевания имеют общие факторы риска: курение, пожилой возраст и слабовыраженное системное воспаление. Большинство симптомов и физических признаков, таких как одышка, ортопноэ, ночной кашель, непереносимость физической нагрузки, мышечная слабость, могут сосуществовать при обеих патологиях. Таким образом, дифференциальный клинический диагноз обострения ХОБЛ и декомпенсации СН может быть затруднен. Натрийуретические пептиды являются чувствительными биомаркерами СН и используются в основном для исключения СН (уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) менее 100 пг/мл, N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-проБНП) – менее 300 пг/мл). Натрийуретические пептиды в качестве биомаркеров полезны в экстренных случаях для дифференциальной диагностики острой одышки.

ХОБЛ и рак легкого

Рак легкого является основной причиной смерти от злокачественных новообразований в мире (25% всех случаев смерти от рака). Несмотря на имеющиеся достижения в диагностике и лечении, пятилетняя выживаемость остается низкой – 22%. Рак легкого характеризуется различной этиологией, факторами риска и геномными вариантами, связанными с началом заболевания [42, 43]. Так, у 40–70% больных раком легкого наблюдаются признаки обструкции дыхательных путей, указывающие на ХОБЛ [44]. У пациентов с ХОБЛ наблюдается постоянное воспаление легочной ткани, которое увеличивает риск развития рака легкого в 3–7 раз независимо от истории курения [45–47]. Механизмы, объясняющие повышенный риск, до конца не изучены.

Генетические изменения, а также нарушение регуляции экспрессии кодирующих и некодирующих белков РНК-генов широко описаны при подтипах рака легкого. Хотя генетический вклад в развитие ХОБЛ до конца не ясен, исследователи связывают сопутствующую заболеваемость раком легкого и ХОБЛ. Например, дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ), наблюдаемый у 2% пациентов с ХОБЛ, приводит к беспрепятственной протеолитической активности нейтрофильной эластазы (NE). Это связано с ускоренным прогрессированием рака легкого и метастазированием. Полногеномные ассоциативные исследования (GWAS) также выявили несколько генетических вариантов, повышающих предрасположенность к развитию как ХОБЛ, так и рака легкого [48]. В свою очередь понимание общих механизмов развития рака легкого и ХОБЛ позволяет предположить, что своевременная диагностика и длительное эффективное лечение хронического воспаления в дыхательных путях, ассоциированного с бронхообструкцией у больных ХОБЛ, на фоне прекращения воздействия альтерирующих факторов способны предотвратить и снизить риск развития рака легкого [49–51].

Именно ХОБЛ чаще всего приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания и является фактором, определяющим частоту осложнений и риск летального исхода у онкологических больных. По данным R. Kondo и соавт., пятилетняя выживаемость у больных раком легкого и ХОБЛ составляет 38%, а без ХОБЛ – 54%. При этом показатель смертности у пациентов с ХОБЛ достигает 63%, а в группе без ХОБЛ – 45% [50].

Заключение

Подход к ведению пациентов с ХОБЛ должен быть комплексным и включать лечение не только основного, но и сопутствующих заболеваний. Важно своевременное диагностирование и эффективное лечение потенциальных осложнений. Это позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Имея представление о взаимосвязи между ХОБЛ и сопутствующими заболеваниями, врачи могут разработать индивидуальные алгоритмы лечения, уделив особое внимание комплексному управлению всеми аспектами заболевания. Только такой подход поможет достичь оптимальных результатов и повысить качество жизни пациентов с ХОБЛ.