Комплексный подход к снижению частоты рецидивов бактериального вагиноза у беременных

Жалобы пациенток до лечения, абс.

Рис. 1. Показатели микробиоценоза у пациенток до начала лечения

Рис. 2. Показатели микробиоценоза у пациенток через месяц после окончания лечения

Рис. 3. Показатели микробиоценоза у пациенток через три месяца после окончания лечения

Введение

Бактериальный вагиноз (БВ) – одна из наиболее рас­пространенных причин инфекций нижних отделов репродуктивной системы при беременности [1]. Обычно БВ ассоциируется с такими осложнениями при беременности, как преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, синдром задержки плода, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, истмико-цервикальная недостаточность, инфекции мочевыделительной системы [2–6]. В некоторых исследованиях подтверждается связь между БВ и бесплодием, вызванным непроходи­мостью маточных труб, что подтверждает вероятность развития восходящей инфекции [7, 8].

БВ характеризуется изменением качественного и количест­венного соотношения вагинальной микрофлоры. Частота БВ при беременности составляет 15–40% [6]. При этом у 50–60% беременных БВ протекает бессимптомно [4]. БВ характеризуется снижением общего количества лактобактерий и увеличением концентрации условно-патогенных микробов. Микробиоценоз влагалища подвержен изменениям, в частности гормональным. В связи с этим у беременных наблюдается резкое снижение разнообразия и численности микроорганизмов влагалища [9].

В норме микрофлора влагалища представлена в основном лактобактериями, вырабатывающими различные противо­микробные соединения – молочную кислоту, перекись водорода (H₂O₂) и специфические белки (бактериоцины), которые подавляют рост патогенной микро­флоры. Так поддерживается нормальная микрофлора влагалища и обеспечивается защита от патогенных микроорганизмов [9]. Лактобактерии расщепляют гликоген эпителиальных клеток с образованием L-молочной и D-молочной кислот, которые поддерживают уровень pH 3,8–4,5 [9, 10].

Факторами, предрасполагающими к развитию БВ у беременных, являются возраст, социально-экономический статус, срок гестации 14–26 недель, самопроизвольные аборты в анамнезе, неконтролируемые спринцевания влагалища, отягощенный гинекологический анамнез, включающий наличие инфекций, передаваемых половым путем [10].

Клинические проявления БВ у беременных такие же, как и у небеременных: гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным запахом, зуд и/или жжение в области половых органов, болезненность при мочеиспускании (дизурия) [11, 12].

Диагностика БВ основана на клинических критериях Амселя и лабораторной диагностике – микроскопических исследованиях влагалищного содержимого с оценкой по шкале Ньюджента. Диагноз БВ ставится на основании трех из четырех критериев Амселя: серо-белые, жидкие и однородные выделения из половых путей, уровень pH во влагалище выше 4,5, аминный запах, наличие клеток-маркеров – ключевых клеток при микроскопическом исследовании. Окрашивание мазков по граму позволяет определить индекс Ньюджента, базирующийся на определении уровней лактобактерий, Gardnerella vaginalis, грамположительных и грамотрицательных бактерий [12, 13].

Высокая распространенность БВ требует всестороннего подхода к лечению данного заболевания, предусматривающего, в частности, определение факторов риска для здоровья матери и плода, выбор эффективной тактики ведения беременных в целях снижения частоты рецидивов БВ.

Цель – оценить снижение частоты рецидивирующего БВ на фоне применения комбинированной терапии во время беременности.

Материал и методы

В исследование были включены 50 беременных на сроке 12–36 недель с лабораторно подтвержденным диагнозом БВ. Участницы исследования были разделены поровну на две группы. Первую группу составили 25 пациенток, которым проводилась терапия клиндамицином, вторую – 25 пациенток, применявших клиндамицин на первом этапе и крем дозированный, содержащий лактобактерии ацидофильные и витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф», – на втором.

В соответствии с клиническими рекомендациями, стандартом терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин. Лечение беременных с БВ клиндамицином допустимо на любом сроке гестации, тогда как метронидазол разрешен к применению со второго триместра [12]. Неслучайно препаратом выбора стал клиндамицин. Клиндамицин назначали в виде основной терапии вагинально по 100 мг (один полный аппликатор крема) непосредственно перед сном в течение 3–7 дней в зависимости от выраженности дисбиоза. Во второй группе на втором этапе назначали крем дозированный Ацилакт Duo (Россия, «Ланафарм») один раз в сутки в преддверие влагалища в течение десяти дней. В состав крема Ацилакт Duo входят живые ацидофильные лактобактерии, которые характеризуются антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий (включая стафилококки, протей, энтеропатогенную кишечную палочку), улучшают обменные процессы, способствуют восстановлению естественного иммунитета, метаболизируют гликоген вагинального эпителия до молочной кислоты, поддерживающей pH влагалища на уровне 3,8–4,2. Витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф», входящий в состав Ацилакт Duo, способст­вует бережному восстановлению местного иммунитета слизистой оболочки, сохранению собственных способнос­тей локальных защитных функций, а также снижению частоты развития воспалительных реакций [14].

Критерии включения беременных в исследование:

• возраст 19–42 года;
• лабораторно подтвержденный диагноз БВ.

Критерии исключения:

• тяжелая экстрагенитальная патология;
• высокий риск развития акушерской патологии, такой как преэклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременные роды на основании акушерского анамнеза;
• ранее выявленные аллергические реакции при использовании препаратов.

Забор материала из влагалища осуществлялся до бимануального исследования, после введения зеркал Куско. За 24–48 часов до проведения осмотра исключались все влагалищные манипуляции. Осмотр проводился в день включения в исследование, через один и три месяца после окончания лечения.

Лабораторная диагностика предусматривала микроскопическое исследование мазка, диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение pH-метрии влагалищного содержимого.

Микроскопическое исследование мазков выполнялось окрашиванием мазков по граму. Забор материала осуществлялся из заднего свода влагалища ватным тампоном с последующим нанесением на предметное стекло и высушиванием.

Количественный и качественный состав микробиоты определяли методом ПЦР в режиме реального времени с помощью теста «Фемофлор-16». Данным методом определяли количество лактобацилл, условно-патогенных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, G. vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp., Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma (urealyticum + parvum), Mycoplasma hominis, Atopobium vaginae, Candida spp., Mycoplasma genitalium), а также общей бактериальной массы. Полученный материал помещали в пробирку типа Эппендорф, содержащую транспортную среду.

Для рН-метрии содержимого влагалища применяли индикаторные рН-полоски «Кольпо-Тест». Нормальными считали значения рН в диапазоне от 3,8 до 4,5. Отклонение от нормальных значений свидетельствует о дисбиозе влагалища. Определяли pH нанесением влагалищного содержимого на тест-полоску с сенсорным индикатором. Через одну-две секунды удаляли избыток жидкости на сенсорном индикаторе чистой фильтровальной бумагой. Через 15 секунд сравнивали окраску сенсорного индикатора с эталонной цветовой шкалой на этикетке комплекта при хорошем освещении [15].

Статистический анализ проводили с использованием пакета Statistica 13.3, рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение. Различие между выборками считали статистически значимым при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Основными критериями включения пациенток в исследование были наличие жалоб и лабораторно подтвержденный диагноз БВ во время беременности. БВ диагностировали на основании жалоб и критериев Амселя. В таблице представлены основные жалобы пациенток до начала лечения: зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, патологические выделения из половых путей, аминный запах, дизурия.

При проведении микроскопического исследования влагалищного отделяемого до начала лечения у всех пациенток отмечалось значительное количество лейкоцитов – более 30 (84 и 88% в первой и второй группе соответственно). Основным критерием постановки диагноза при микроскопическом исследовании было наличие ключевых клеток, которые выявлялись у 12 (48%) пациенток первой и 13  (52%) пациенток второй группы. Дрожжеподобные грибы и мицелии обнаружены у 9 (36%) пациенток первой и 7 (28%) пациенток второй группы.

До начала терапии в обеих группах показатели рН влагалищного отделяемого характеризовались сдвигом в щелочную зону (от 4,9 до 5,4 ± 0,3). Нормальные показатели pH влагалищного отделяемого находятся в пределах 3,7–4,5.

Микробиоценоз влагалища определяли с помощью ПЦР-диагностики методом «Фемофлор». На рисунке 1 представлены результаты микробиоценоза в обеих группах до начала лечения.

В первой группе назначали клиндамицин по одному аппликатору (вагинально) на ночь от трех до семи дней. Количество дней лечения определялось выраженностью нарушения микробиоценоза. Во второй группе на первом этапе назначали клиндамицин по аналогичной схеме, на втором этапе – ацидофильные лактобактерии. Средством выбора стал Ацилакт Duo, содержащий помимо ацидофильных лактобактерий витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф». Контроль за клиническими проявлениями выполняли через один и три месяца.

В первой группе жалобы на дискомфорт во влагалище, патологические выделения из половых путей с аминным запахом сохранялись у 2 (8%) пациенток через месяц после окончания лечения. Дизурические проявления имели место у 1 (4%) пациентки через месяц после завершения лечения. Через три месяца рецидивирующий БВ (на основании клинических проявлений и лабораторной диагностики) наблюдался у 5 (20%) пациенток.

Во второй группе патологические выделения из половых путей с аминным запахом сохранялись у 1 (4%) пациентки через месяц после проведенного лечения. Дизурических проявлений через месяц после лечения не зафиксировано ни у одной пациентки. Рецидивирующего БВ через три месяца наблюдений не отмечалось.

Аналогичные результаты были получены и при определении pH влагалищного отделяемого. Показатели pH влагалищного отделяемого через месяц после лечения составили 4,7 ± 0,4 у 3 (12%) и 1 (4%) пациентки первой и второй группы соответственно. Через три месяца на фоне рецидивирующего БВ у 5 (20%) пациенток первой группы pH влагалищного отделяемого составил 4,6 ± 0,5. Во второй группе pH-метрия через три месяца находилась в пределах нормы, что связано с отсутствием рецидива БВ.

При микроскопическом исследовании через месяц после окончания лечения уровень лейкоцитов был в пределах 15–25 у 5 (20%) пациенток первой и 3 (12%) пациенток второй группы. Через три месяца повышение количества лейкоцитов до 15–25 отмечалось у 3 (12%) беременных второй и 6 (24%) пациенток первой группы. Ключевые клетки выявлены у 2 (8%) пациенток первой и 1 (4%) пациентки второй группы через месяц после окончания лечения. Через три месяца ключевые клетки не обнаружены ни у одной пациентки второй группы и выявлены у 5 (20%) пациенток первой группы на фоне рецидивирующего БВ. Дрожжеподобные грибы обнаружены через месяц после лечения у 3 (12%) и 1 (4%) пациентки первой и второй группы, через три месяца – у 6 (24%) и 3 (12%) пациенток соответственно.

На рисунках 2 и 3 представлены показатели микробиоценоза влагалища по данным ПЦР-диагностики через один и три месяца после окончания лечения.

У пациенток первой группы наблюдалось улучшение показателей общей бактериальной массы через месяц после лечения, однако через три месяца этот показатель находился практически на том же уровне, что и до лечения. Наблюдалось повышение содержания лактобактерий через месяц после лечения. Через три месяца этот показатель снизился, что связано с повышением уровня общей бактериальной массы. В этой же группе наблюдалось повышение количества G. vaginalis через три месяца, что обусловлено рецидивом БВ. Изменилось и количество дрожжеподобных грибов Candida spp., что подтверждено микроскопическим анализом у 3 (12%) и 6 (24%) пациенток через один и три месяца после лечения соответственно. При этом уровни Mycoplasma и U. urealyticum через три месяца находились практически в том же диапазоне, что и через месяц после окончания лечения.

Во второй группе отмечались снижение общей бактериальной массы и значительное повышение количества лактобактерий через месяц. Практически такими же показатели оставались и через три месяца. Подобные изменения связаны с назначением Ацилакт Duo на втором этапе. Дрожжеподобные грибы Candida spp. выявлены лишь у 3 (12%) пациенток через три месяца после завершения лечения.

Через три месяца нормальные показатели микробиоценоза наблюдались у 15 (60%) и 22 (88%) пациенток первой и второй группы соответственно.

Выявлены значимые различия в составе микробиоценоза влагалища у беременных через три месяца после окончания лечения. Лучшие результаты отмечались у пациенток второй группы – низкая общая бактериальная масса с преобладанием высоких титров лактобактерий.

Значимым фактором в развитии преждевременных родов являются инфекции, в том числе БВ. БВ связан с повышенным риском преждевременных родов. Нарушение микрофлоры влагалища негативно влияет на состояние плаценты, плодных оболочек и матки [1, 16]. В первой группе преждевременные роды на сроке 31–32 и 34–36 недель произошли у 2 (8%) и 6 (24%) пациенток соответственно. При этом во второй группе преждевременных родов не случилось ни у одной пациентки. Полученные данные подтверждают необходимость своевременного и обоснованного двухэтапного лечения БВ с восстановлением микрофлоры, благоприятно влияющего на течение беременности и ее исход.

Анализируя полученные результаты, необходимо отметить эффективность комплексной терапии БВ у беременных. Назначение ацидофильных лактобактерий значительно улучшает состояние микробиоценоза слизистой оболочки, а комплекс «Суперлимфлайф» участ­вует в ее восстановлении и поддержании лактобактерий на определенном уровне за счет регенерации слизистой оболочки. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов [17–19], что лишний раз подтверждает эффективность комплексной двухэтапной терапии и необходимость восстановления микробиоценоза слизистой оболочки.

Заключение

Бактериальный вагиноз часто встречается у беременных, основную проблему представляет его рецидив. Воспалительные процессы нижних отделов репродуктивной системы могут отрицательно влиять на исход беременности, что подтверждает актуальность данного исследования.

Показано, что эффективность терапии БВ зависит от восстановления микробиоценоза у беременных. Терапия клиндамицином достаточно эффективна, однако рецидив заболевания в течение трех месяцев наблюдался в 20% случаев.

Комплексная терапия БВ у беременных с применением Ацилакт Duo исключает рецидив БВ в течение трех месяцев после окончания лечения, а также снижает риск прежде­временных родов. В группе комплексной терапии преждевременных родов не зафиксировано ни у одной пациентки. Восстановление нормальной микро­флоры способствует купированию воспалительной реакции, что является профилактикой рецидива данного заболевания и улучшает исход беременности.

Таким образом, комплексная терапия при БВ является эффективной и позволяет снизить частоту рецидива БВ у беременных. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.