Пациент с диабетической полиневропатией: не упустить время. III Международный конгресс по медицинскому и оздоровительному туризму «ИнМедтур-2023»

В.Н. Храмилин

Диабетическая дистальная симметричная полиневропатия (ДПН) – симметричная сенсорная или сенсомоторная полиневропатия с поражением длинных нервных волокон проявляется клинической симптоматикой или протекает бессимптомно и развивается в результате метаболических и микрососудистых нарушений на фоне хронической гипергликемии и факторов сердечно-сосудистого риска при исключении других этиологических причин^{1, 2}.

Данная патология может предшествовать манифестации сахарного диабета (СД). Так, распространенность диабетической полиневропатии при предиабете в среднем составляет 18%.

Эксперты Американской диабетической ассоциации рекомендуют проводить скрининг ДПН сразу при выявлении сахарного диабета 2 типа и через пять лет после постановки диагноза «сахарный диабет 1 типа»³. Скрининг также показан при наличии соответствующих симптомов у пациентов с предиабетом. Установлено, что у 30–50% лиц с идиопатической сенсорной полиневропатией имело место нарушение толерантности к глюкозе.

При предиабете отмечается преимущественно сенсорное поражение с болевой симптоматикой. Повреждению периферических нервов также могут способствовать ожирение, низкая концентрация липопротеинов высокой плотности, высокий уровень триглицеридов.

«Чем больше компонентов метаболического синдрома, тем выше риск развития полиневропатии», – подчеркнул В.Н. Храмилин.

Инсулинорезистентность в рамках метаболического синдрома считается независимым фактором риска развития полиневропатии, даже вне предиабета и СД⁴. Метаболический синдром без нарушения толерантности к глюкозе ассоциируется с риском возникновения периферической невропатии. Изменения на клеточном и молекулярном уровнях приводят к угнетению выработки оксида азота и дисрегуляции сосудов, формированию провоспалительного статуса, а также развитию окислительного стресса. Именно хроническое нейровоспаление и оксидативный стресс, развивающиеся на фоне дислипидемии и других факторов сердечно-сосудистого риска, являются ключевыми звеньями патогенеза ранней полиневропатии.

В связи со сказанным весьма показательны результаты исследования C.C. Lee и соавт., в котором приняли участие пациенты с метаболическим синдромом и нормогликемией⁵. Уже на исходном этапе у 29% выявлялась идиопатическая сенсорная полиневропатия. При развитии предиабета или СД 2 типа менялся не только характер поражения, но и частота выявления ДПН. Так, патология была диагностирована у 49% лиц с предиабетом и 50% больных СД 2 типа. Более того, с увеличением длительности СД также изменяется паттерн поражения периферической нервной системы и возрастает процент необратимых изменений. Именно поэтому ранняя диагностика полиневропатии у пациентов с метаболическим синдромом или предиабетом имеет решающее значение для профилактики ее прогрессирования.

Традиционно ДПН подразделяют на безболевую и болевую. В рамках безболевой ДПН выделяют бессимптомную и симптомную (онемение, парестезии, снижение чувствительности, атаксия), не оказывающую существенного влияния на качество жизни больных. Бессимптомная ДПН имеет место у более 50% пациентов.

Минимальная первичная диагностика ДПН включает оценку симптоматики, а также температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Для определения выраженности боли применяют визуальную аналоговую шкалу или числовую рейтинговую шкалу боли. Боль четыре балла и более считается выраженной и требует медикаментозной терапии. Для диагностики вида боли широко используется опросник DN4. Четыре положительных ответа позволяют сделать вывод в пользу нейропатической боли и, соответственно, целесообразности применения специфических противоболевых препаратов.

В целом диагностика диабетической полиневропатии довольно проста. Диагноз правомочен при наличии любых двух критериев: наличие специфической нейропатической симптоматики, снижение периферической чувствительности (минимум вибрационной и болевой), ослабление или отсутствие ахиллова рефлекса. «В подавляющем большинстве случаев диагноз ДПН – диагноз клинический», – констатировал выступающий.

Проведение инструментальных исследований может понадобиться лишь ограниченной группе пациентов в рамках дифференциальной диагностики.

Актуальность дифференциального диагноза обусловлена высокой частотой сочетанной этиологии полиневропатии. У больных сахарным диабетом наиболее частыми причинами сочетанной этиологии являются прием нейротоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем, дефицит витамина В₁₂, нарушение функции почек. Дифференциальный диагноз необходим больным с длительностью СД 1 типа менее пяти лет, пациентам с выраженной полиневропатией без нефропатии или ретинопатии, асимметрией в симптомах и признаках, преобладанием моторной симптоматики, началом заболевания с верхних конечностей, быстрым прогрессированием симптоматики, изменением неврологического статуса и др.⁶

Наибольшая частота сочетанных поражений отмечается у пожилых больных СД 2 типа и полиневропатией.

Если потенциальные причины полиневропатии и патогенетические механизмы ее развития не установлены, ответ на терапию может быть неполным.

В международных рекомендациях по ДПН 2021 г. обозначены три основных принципа терапии:

• оптимизация лечения СД, в том числе модификация образа жизни, интенсивный гликемический контроль и многофакторная коррекция сердечно-сосудистого риска;
• патогенетически ориентированная терапия;
• симптоматическое лечение болевого синдрома.

Установлено, что регулярные физические нагрузки способствуют замедлению темпов прогрессирования ДПН, увеличению интраэпидермальной плотности нервных окончаний, снижению риска падений и выраженности боли. На ранней стадии ДПН наиболее эффективно снижение веса. Предотвратить развитие ДПН также может коррекция дислипидемии. Гликемический контроль эффективен в отношении замедления прогрессирования или развития ДПН у пациентов с СД 1 типа. Однако убедительных доказательств его способности снижать риск повреждения периферической нервной системы у лиц с СД 2 типа не получено. Кроме того, нет убедительных данных о влиянии гликемического контроля на болевую ДПН у пациентов с диабетом и предиабетом.

Цель терапии определяется клинической формой ДПН. При болевой форме основная цель – купирование болевой симптоматики, при безболевой – вторичная профилактика ДПН.

Цели лечения болевой ДПН предусматривают снижение выраженности нейропатической боли на 30–50% и более по визуальной аналоговой шкале или числовой рейтинговой шкале, нормализацию сна, улучшение качества жизни, сохранение социальной активности пациента.

В качестве средств стартовой терапии болевой ДПН доказана эффективность трициклических антидепрессантов, дулоксетина, габапентина, прегабалина, тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты. Эффективность монотерапии в среднем оценивается в течение 4–16 недель с принятием решения о ее продолжении, или замене, или назначении комбинированной терапии. Минимальный курс лечения составляет три – шесть месяцев. Через шесть месяцев после разрешения симптоматики возможна отмена препарата (медленная обратная титрация дозы). В случае рецидивирования боли терапию следует продолжить в минимальной эффективной дозе еще на несколько месяцев. Использование опиоидных анальгетиков не рекомендуется вследствие высокого риска развития осложнений и слабой доказательной базы.

В настоящее время патогенетическим методом лечения болевой ДПН считается тиоктовая кислота. Помимо влияния на ДПН она улучшает функцию эндотелия и гликемический контроль, снижает биомаркеры воспаления и выраженность дислипидемии, а также способствует лучшему контролю веса⁷.

Метаанализ 58 рандомизированных клинических исследований по оценке фармакологического лечения болевой ДПН продемонстрировал сопоставимую эффективность в отношении 50%-ного облегчения боли тиоктовой кислоты при пероральном приеме и 15 анальгетиков⁸.

Согласно данным E. Agathos и соавт., у больных ДПН пероральная терапия тиоктовой кислотой в дозе 600 мг/сут в течение 40 дней сопровождалась значимым ослаблением симптоматики по основным шкалам и улучшением показателей качества жизни⁹.

H.-J. Ruessmann и соавт. доказали, что длительное применение тиоктовой кислоты безопасно, эффективно, экономически выгодно и имеет патогенетическую направленность¹⁰.

Тиоктовую кислоту для лечения болевой и симптомной ДПН назначают по следующей схеме: внутривенно в дозе 600 мг/сут в течение трех недель (№ 15) и/или перорально в дозе 600 мг/сут в течение трех – шести месяцев.

Терапия тиоктовой кислотой предпочтительна у пожилых пациентов и при сочетании ДПН с ожирением, хронической болезнью почек, заболеваниями печени, ишемической болезнью сердца.

Тиоктовая кислота является эффективным и безопасным средством для лечения кардиальной автономной невропатии⁸.

Установлено, что только 50% пациентов с болевой ДПН отвечают на монотерапию анальгетиками. Поэтому пациентам, которые частично ответили на лечение или у которых невозможна дальнейшая титрация дозы препарата из-за риска развития непереносимых побочных эффектов, целесообразно назначение комбинированной терапии. Так, в пилотном исследовании было показано, что у больных, первично не ответивших на внутривенное введение тиоктовой кислоты, наиболее эффективным оказалось назначение комбинированной терапии симптоматическим препаратом (габапентином) и тиоктовой кислотой¹¹.

У пациентов с болевой ДПН при недостаточной эффективности фармакотерапии или ее плохой переносимости дополнительно рекомендуется использовать методы чрескожной электронейростимуляции, повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции, низкочастотного импульсного магнитного поля. При рефрактерной нейропатической боли следует рассмотреть вопрос об использовании хирургических методов нейромодуляции.

Тиоктовая кислота имеет преимущество при лечении пациентов с безболевой ДПН. Основная цель лечения безболевой ДПН заключается в замедлении прогрессирования ДПН. В данном случае тиоктовая кислота в дозе 600 мг/сут назначается перорально, длительность терапии определяется индивидуально.

В рутинной клинической практике чаще приходится иметь дело с пожилыми больными СД. У пожилых пациентов отмечается более высокий риск развития болевой ДПН, которая увеличивает риск падения. Кроме того, у лиц пожилого возраста чаще встречаются коморбидные состояния, дефицит витаминов В₁₂ и D, которые рассматриваются как факторы риска формирования ДПН и болевой симптоматики. Наиболее рациональным подходом к лечению пожилых пациентов с ДПН считается монотерапия тиоктовой кислотой. Тиоктовая кислота отличается хорошим профилем безопасности, отсутствием лекарственного взаимодействия и необходимости коррекции дозы при снижении скорости клубочковой фильтрации.

Длительное применение тиоктовой кислоты показано при сочетанных полиневропатиях. Например, стандартная схема лечения алкогольной полиневропатии при СД предполагает внутривенное капельное введение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг/сут (№ 15) с последующим переходом на пероральный прием в дозе 600–900 мг/сут в течение трех – шести месяцев и более с добавлением высокодозных комплексов витаминов группы В.

Завершая выступление, В.Н. Храмилин отметил необходимость ранней диагностики полиневропатии и назначения патогенетической терапии. В этой связи особого внимания заслуживает тиоктовая кислота – мощный антиоксидант, обладающий сахароснижающим и противовоспалительным свойствами, а также способностью улучшать гликемический контроль, микроциркуляцию и влиять на уровень триглицеридов.

На сегодняшний день тиоктовая кислота признана эффективным и безопасным средством для лечения болевой и симптомной ДПН, а также автономной невропатии.