Пациенты высокого риска: от высокой теории к реальной клинической практике
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Современные принципы сахароснижающей
В октябре 2009 г. Международная диабетическая федерация обнародовала новые данные по количеству больных сахарным диабетом – 285 млн человек. Должен сказать, что это как минимум на 35 млн больше, чем предполагалось 15 лет назад. И у этой колоссальной «диабетической армии» есть огромный резерв из числа лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе – 344 млн человек. И если говорить об ожиданиях, то к 2030 году количество больных сахарным диабетом, с учетом того прироста, который произошел за последние несколько лет, составит уже 438 млн больных, а лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе – 472 млн. В России благодаря действующему Регистру по сахарному диабету мы знаем количество зарегистрированных пациентов (таблица 1). И каждый год эта цифра обновляется.
В мире действуют разные стандарты по лечению больных сахарным диабетом. Очень профессиональные и научно обоснованные рекомендации дают Американская и Канадская диабетические ассоциации, Европейская ассоциация по изучению диабета. Алгоритм достижения биохимического контроля уровня HbA1c опубликован Американской ассоциацией клинических эндокринологов буквально 2 недели назад, словно специально к нашему конгрессу и этому симпозиуму. Чуть подробней на этом документе я остановлюсь позже. В нашей стране также выходят очень полезные документы. В 2009 г. был подготовлен и издан 4-й выпуск «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова и М.В. Шестаковой, обновленный и переработанный с учетом замечаний весьма авторитетных экспертов.
Сегодня мы имеем очень серьезные и веские основания говорить о том, что интенсификация лечения при СД 2 типа имеет преимущества в отношении снижения сердечно-сосудистых рисков и летальности. Это было показано в целом ряде исследований. Но не все так просто. Например, в известном исследовании ACCORD было установлено некоторое повышение летальности, и мы не можем от этого «отмахнуться». Есть, по крайней мере, три гипотезы, объясняющие повышение смертности в группе интенсивного лечения СД. Первая гипотеза объясняет, что фатальные сердечно-сосудистые явления связаны с развитием гипогликемии. Вторая гипотеза связывает увеличение смертности с неконтролируемыми лекарственными взаимодействиями. Согласно третьей гипотезе, повышение летальности может быть ассоциировано с прибавкой массы тела, особенно свыше 10 кг.
Разбирая первую гипотезу, мы обнаруживаем, что в трех исследованиях (ACCORD, VADT, ADVANCE) было отмечено увеличение частоты тяжелых эпизодов гипогликемии в группе интенсивного лечения по сравнению со стандартной (рисунки 1, 2), и не на несколько процентов, а в несколько раз!
Вторая гипотеза также достаточно обоснованна, если учесть, что 70% больных СД не на инсулине и 60% больных СД на инсулине получали 3 и более сахароснижающих препаратов. И почти 28% больных, участвовавших в исследовании ACCORD, имели прибавку в весе более чем на 10 кг при интенсификации лечения, в то время как в группе стандартной терапии этот показатель в 2 раза ниже – 14,1%. Неплохой довод в пользу третьей гипотезы. Из традиционных, «стандартных» сахароснижающих препаратов только метформин и бигуаниды не приводят к увеличению массы тела. Недавно к ним присоединился препарат нового класса, о котором я скажу чуть позже.
Остановимся на результатах знаменитого исследования UKPDS. Его первая часть проходила с 1977 г. по 1997 г., а вторая часть – с 1997 г. по 2007 г. и заключалась в том, что больные со стандартной терапией были переведены на интенсивный режим терапии и оценивались сердечно-сосудистые исходы и общая летальность. Средний период наблюдения в этом исследовании составил 17 лет (от 16 до 30 лет). Совершенно потрясающей является такая цифра: 40% больных умерли за время наблюдений. Это лишний раз свидетельствует о том, что СД 2 типа является очень опасным заболеванием. Исследование показало, что лучший гликемический контроль достигается на интенсивной терапии. В группе интенсивной терапии на 15% ниже частота инфарктов миокарда и на 13% ниже общая летальность.
Если проанализировать результаты всех упомянутых мною исследований, можно сделать следующие выводы. Пациенты, получившие наибольшее преимущество от интенсивного контроля гликемии, имели более низкий исходный уровень HbA1c и меньшую длительность СД в анамнезе, и у них исходно не было сердечно-сосудистых заболеваний. И еще один, пожалуй, самый важный с практической точки зрения вывод: для большинства пациентов интенсификация контроля гликемии была предпринята слишком поздно! Поэтому наша задача – как можно раньше обнаружить диабет, в течение нескольких месяцев достичь идеальной компенсации и дальше поддерживать достигнутый уровень на протяжении длительного времени. Мы с вами не идеалисты, знаем, что в реальной клинической практике не всегда это возможно. По крайней мере, это то, к чему мы должны стремиться.
Далее рассмотрим самые свежие, вышедшие в октябре 2009 г., рекомендации Консенсуса ААСЕ/АСЕ. Там предлагаются следующие приоритеты при выборе терапии СД 2 типа:
- минимизация риска гипогликемии;
- выбор терапии с учетом меньшей вероятности прибавки массы тела;
- включение инкретин-направленной терапии;
- выбор терапии в зависимости от исходного уровня HbA1c и с учетом потенциала снижения HbA1c;
- учет полной стоимости ведения пациента с сахарным диабетом, а не только стоимости сахароснижающих лекарственных препаратов.
Каждый приоритет очень важен, но сегодня я хотел бы заострить ваше внимание на третьем пункте – инкретин-направленной терапии. Посмотрим на алгоритм выбора терапии для пациентов с HbA1c 6,5-7,5% (рисунок 3).
Здесь в качестве монотерапии предлагаются на выбор всем нам хорошо известные метформин, ингибитор альфа-гликозидазы, тиазолидин-дион (ТЗД) (при метаболическом синдроме и неалкогольном жировом гепатозе). И здесь же – четвертый препарат выбора – ингибитор ДПП-4. Далее, если в течение 2-3 месяцев не достигнут целевой уровень HbA1c, назначаются два препарата. Предпочтение отдается препаратам, имеющим низкий или минимальный риск развития гипогликемии. Американские коллеги рекомендуют в комбинации с метформином или ТЗД использовать ИДПП-4. В чем же особенности этого сравнительно недавно вошедшего в практику класса препаратов? Ингибируя фермент ДПП-4, они высвобождают активные инкретины ГПП-1 и ГИП. Напомню, что это гормоны кишечника, которые помогают организму отвечать на повышенное содержание глюкозы. При СД 2 типа эффект инкретинов снижен, что приводит к снижению высвобождения инсулина бета-клетками и отсутствию подавления секреции глюкагона альфа-клетками, а в итоге – к неспособности регулировать уровень глюкозы. Следовательно, повышая содержание активных инкретинов, ингибиторы ДПП-4 повышают секрецию инсулина глюкозозависимым путем и аналогичным путем подавляют секрецию глюкагона, что улучшает контроль содержания глюкозы. Причем уровень глюкозы снижается только когда это необходимо – такой «умный» механизм действия у этих препаратов. Первым зарегистрированным в России ингибитором ДПП-4 стал ситаглиптин (Янувия).
В таблице 2 сравниваются два класса инкретин-направленных препаратов: аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4.
Мы видим, что ИДПП-4 не уступают по сахароснижающему эффекту метформина, сульфонилмочевине и ТЗД. Что очень важно, ИДПП-4 не вызывают прибавку в весе. Также они обладают хорошей переносимостью и имеют низкий риск развития гипогликемии. К тому же удобен прием – один раз в день перорально. Ситаглиптин обеспечивает стабильный и длительный контроль гликемии как при монотерапии, так и в комбинации с метформином.
У нас есть все основания полагать, что преимущества в эффективности лечения ситаглиптином будут иметь пациенты на ранней стадии развития СД 2 типа, имеющие небольшой стаж заболевания.
В заключение отметим, что по данным Европейской ассоциации по изучению диабета (2008), общая частота сердечно-сосудистых явлений у пациентов, получавших лечение ИДПП-4 (6063 больных СД 2 типа) ниже, чем в группе плацебо, соответственно 0,88% и 1,02% против 1,15% и 1,29%. Таким образом, ситаглиптин отвечает практически всем 5 минимальным требованиям к современным сахароснижающим препаратам, которые были в 2006 г. сформулированы комитетом экспертов EASD ADA.