Персонализированный подход к проведению микроимпульсной циклофотокоагуляции у пациентов с открытоугольной нестабилизированной глаукомой развитой и далеко зашедшей стадий

Таблица 1. Медикаментозное сопровождение разработанной методики мЦФК

Таблица 2. Результаты обобщенного анализа клинической эффективности второго этапа исследования после операции

Одним из современных методов лазерного лечения глаукомы является транссклеральная диодлазерная микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК), гипотензивный эффект которой обусловлен угнетением продукции внутриглазной жидкости за счет прямого коагуляционного воздействия на пигментный эпителий цилиарных отростков [1–4]. При этом мЦФК рассматривается как усовершенствованная методика традиционной контактной транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции, повышающая предсказуемость гипотензивного эффекта и снижающая риск развития послеоперационных осложнений [5–7].

Актуальность данного исследования обусловлена тем, что, хотя при выполнении мЦФК применяются разные параметры лазерного излучения на различных стадиях глаукомы, в литературе отсутствуют разработанные критерии выбора конкретных методик лазерного воздействия с учетом индивидуальных клинических особенностей пациентов [8–12]. Кроме того, отсутствуют структурированные данные о медикаментозном сопровождении пациентов на всех этапах проведения мЦФК в зависимости от клинического течения глаукомы.

Цель – оценить клиническую эффективность разработанного персонализированного подхода к проведению мЦФК у пациентов с нестабилизированной открытоугольной глаукомой развитой и далеко зашедшей стадий в зависимости от уровня ВГД.

Материал и методы

В исследование были включены 72 пациента с открытоугольной нестабилизированной глаукомой II–III стадий. На худших глазах (n = 72) с целью компенсации ВГД и стабилизации зрительных и функциональных показателей была выполнена мЦФК по традиционной и персонализированной методикам. Включенные в исследование пациенты до выполнения мЦФК находились под динамическим наблюдением в течение 3–6 лет (4,3 ±1,9 года).

Основными критериями включения в исследование были:

• наличие развитой или далеко зашедшей стадии открытоугольной глаукомы;
• отсутствие стабилизации глаукомного процесса (отрицательная динамика по данным компьютерной периметрии (КП), оптической когерентной томографии (ОКТ), визометрии) или отсутствие компенсации ВГД (на максимальном гипотензивном режиме, после лазерных и фистулизирующих операций).

Критерии исключения из исследования:

• наличие острого или обострение хронического воспалительного заболевания глазного яблока;
• признаки набухающей катаракты;
• различные виды дистрофий и помутнений роговицы;
• экссудативная форма макулярной дегенерации;
• тяжелые формы соматической патологии;
• вторичная глаукома.

Всего было обследовано 72 пациента (38 мужчин и 34 женщины) в возрасте 62–79 лет (средний возраст 67,9 ± 4,3 года) с открытоугольной не­стабилизированной глаукомой развитой и далеко зашедшей стадий при сохранении высокого центрального зрения с умеренно повышенным или высоким уровнем ВГД. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применяемой методики мЦФК. Основную группу представляли 37 пациентов (37 глаз), которым лечение глаукомы проводилось по персонализированной методике мЦФК. Группа сравнения состояла из 35 пациентов (35 глаз), у которых применяли традиционную мЦФК.

Всем пациентам до лечения и в послеоперационном периоде проводили комплексное клинико-функциональное обследование зрительного анализатора в рамках стандартных общепринятых и специальных дополнительных методов исследования согласно международным стандартам исследования пациентов с глаукомой. Степень компенсации глаукомного процесса оценивали на основании оптимальных характеристик верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по первичной открытоугольной глаукоме, а также по данным визометрии, КП, ОКТ в динамике.

Лечение осуществлялось с помощью полупроводникового диодного лазерного аппарата «АЛОД-01» (ООО «Алком медика», Россия). Традиционная методика мЦФК выполнялась трансконъюнктивально в 4 мм от лимба. В среднем осуществляют десять циклов в нижней половине глазного яблока в зоне с 3.30 до 8.30 часов и аналогичным образом десять циклов в верхней половине глазного яблока в зоне с 9.30 до 2.30 часов. При этом первый цикл воздействия проводят по дуге окружности в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону. Последующие циклы проводят аналогично первым двум. Зоны 3, 9 и 12 часов исключаются из воздействия во избежание повреждения коротких цилиарных артерий. Показатели энергии выбирали в зависимости от уровня декомпенсации ВГД: 120 Дж у пациентов с умеренно высоким уровнем ВГД и 150 Дж у пациентов с высоким уровнем ВГД.

Разработанная методика мЦФК основана на персонализированном подходе к проведению мЦФК, включающем дополнительное пред-, интра- и послеоперационное медикаментозное сопровождение пациентов, особенности техники хирургии, индивидуальный подбор энергетических параметров лазерного воздействия в зависимости от стадии глаукомного процесса и степени повышения ВГД (табл. 1). Показатели энергии для пациентов с умеренно высоким уровнем ВГД составили 84–96 Дж, с высоким уровнем ВГД – 120–135 Дж.

Результаты и обсуждение

Результаты комплексного обследования пациентов подтвердили снижение ВГД с 20 до 10 мм рт. ст., что составило достоверную разницу с дооперационными показателями. Уровень ВГД к концу срока наблюдения у пациентов основной группы снизился на 42,3% (с 29,5 ± 1,8 до 17,0 ± 1,2 мм рт. ст.; p < 0,05), у пациентов группы сравнения – на 40,8% (с 28,9 ± 1,7 до 17,1 ± 1,4 мм рт. ст.; p < 0,05) (в среднем на 12–14 мм рт. ст. в обеих группах). Как и на первом этапе исследования, у пациентов основной группы отмечалось более плавное снижение ВГД, что, по нашему мнению, связано с более дозированными энергетическими параметрами лазерного воздействия.

Количество применяемых гипотензивных препаратов к концу срока наблюдения у пациентов основной группы сократилось на 69,4% (с 3,4 ± 0,5 до 1,0 ± 0,4; p < 0,05), у пациентов группы сравнения – на 63,9% (с 3,2 ± 0,3 до 1,2 ± 0,5; p < 0,05). Эффективность лечения в обеих группах также подтверждается тем, что у 22 (59,5%) пациентов основной группы и 20 (57,1%) пациентов группы сравнения удалось полностью отменить местное гипотензивное лечение. Проведенная терапия позволила 15 (40,5%) пациентам основной группы и 15 (42,9%) пациентам группы сравнения оставить для инстилляций только один препарат, обеспечивающий максимальный гипотензивный эффект, но с минимальным влиянием на глазную поверхность. При анализе зрительных функций после операции у пациентов обеих групп в 70,8% случаев (n = 51) зафиксирована стабилизация функциональных и структурных показателей. В 29,2% случаев (n = 21) максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) улучшилась: у пациентов основной группы с 0,08 ± 0,03 до 0,11 ± 0,05, что было статистически достоверно (p < 0,05), у пациентов группы сравнения с 0,07 ± 0,03 до 0,08 ± 0,02, но эти данные не были статистически достоверными (р > 0,05), хотя в контексте лечения глаукомы расцениваются как положительные. Снижения остроты зрения у пациентов исследуемых групп за период наблюдения не выявлено.

При анализе показателей КП в течение 12 месяцев после операции у пациентов обеих групп отрицательной динамики не зафиксировано. У 3 (8,1%) пациентов основной группы и 2 (5,7%) пациентов группы сравнения отмечалась слабоположительная динамика данных КП, хотя разница не была статистически достоверной (p > 0,05). Средние суммарные значения ОКТ в период динамического наблюдения оставались стабильными. Результаты обобщенного анализа клинической эффективности разработанной методики мЦФК представлены в табл. 2.

Операция прошла безболезненно и комфортно у 47 (65,3%) пациентов групп исследования. 25 (34,7%) пациентов (18 (25,0%) из группы сравнения и 7 (9,7%) из основной группы) отмечали покалывание и тепло в области воздействия лазерного наконечника во время процедуры. В первые сутки после операции у 8 (11,1%) пациентов основной группы и 8 (11,6%) пациентов группы сравнения наблюдалась гиперемия конъюнктивы, которая сохранялась четыре-пять дней и сопровождалась жалобами пациентов на ощущение инородного тела в глазу. Подобное состояние купировалось самостоятельно без назначения дополнительного лечения. Кроме того, в первые сутки после операции у 2 (5,4%) пациентов основной группы и 2 (5,7%) пациентов группы сравнения зарегистрирован реактивный подъем ВГД на 3,0 и 4,0 мм рт. ст. соответственно, который купировался в течение двух суток посредством однократного применения внутрь ацетазоламида 250 мг. Признаки реактивного иридоциклита выявлены у 2 (5,4%) пациентов основной группы и 4 (11,4%) пациентов группы сравнения, что потребовало применения дополнительного противовоспалительного лечения в течение 5–7 дней в виде субконъюнктивальных инъекций антибактериальных, гормональных, мидриатических средств. В раннем послеоперационном периоде у 1 (2,7%) пациента основной группы и 2 (5,7%) пациентов группы сравнения в передней камере выявлена гифема, которая разрешилась самостоятельно в течение двух суток без применения дополнительного лечения. У 1 (2,7%) пациента основной группы и 1 (2,9%) пациента группы сравнения зафиксирована умеренная отечность эпителия роговицы, которая после использования корнеопротекторов и проведения трех сеансов магнитотерапии купировалась в течение четырех дней. В позднем послеоперационном периоде у пациентов основной группы осложнений не обнаружено. Случаев макулярного отека, гипотонии, субатрофии глазного яблока и гемофтальма в обеих исследуемых группах не зафиксировано. Применение разработанного алгоритма обеспечило статистически значимое снижение уровня ВГД (р < 0,05) у пациентов исследуемых групп после операции. Достоверных различий между группами не установлено.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанный персонализированный подход к проведению мЦФК обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений на 9,5% по сравнению с традиционной мЦФК (р < 0,05), а также при сопоставлении с данными литературы. Это позволяет считать предложенный нами алгоритм медикаментозного сопровождения процедур на всех этапах лечения и индивидуальный подбор энергетических параметров лазерной процедуры высокоэффективными и безопасными.

Выводы

Подтверждены клиническая эффективность и безопасность разработанного алгоритма проведения мЦФК у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями нестабилизированной открытоугольной глаукомы с умеренно повышенным и высоким уровнем ВГД при сохранении высокого центрального зрения. В результате лечения достигнуто снижение уровня ВГД на 42,3% (с 29,45 ± 3,7 до 17,0 ± 1,19 мм рт. ст.; p < 0,05), уменьшение интенсивности гипотензивного режима на 69,4% (с 3,4 ± 0,5 до 1,0 ± 0,4; p < 0,05). В 68,1% случаев зафиксирована стабилизация показателей МКОЗ. В 31,9% случаев отмечалось повышение зрительных функций (с 0,09 ± 0,03 до 0,11 ± 0,05; p < 0,05). В 8,1% случаев имела место положительная динамика данных периметрии. Процент послеоперационных осложнений при использовании персонализированной мЦФК был статистически достоверно ниже (p < 0,05), чем на фоне применения традиционной мЦФК. 

Автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.