Персонализированный подход к проведению микроимпульсной циклофотокоагуляции у пациентов с открытоугольной нестабилизированной терминальной глаукомой

Медикаментозное сопровождение разработанной методики мЦФК

Цель

Целью данной работы стала оценка клинической эффективности разработанного персонализированного подхода к проведению микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) у пациентов с не­стабилизированной открытоугольной терминальной глаукомой в зависимости от уровня внутриглазного давления (ВГД).

Материал и методы

Всего было обследовано 69 пациентов (34 мужчины и 35 женщин) в возрасте 60–68 лет (средний возраст 68,1 ± 3,9 года) с открытоугольной нестабилизированной глаукомой терминальной стадии с умеренно повышенным или высоким уровнем ВГД. Пациенты получили лечение методом мЦФК. В зависимости от применяемой методики пациенты были разделены на две группы. У 35 пациентов основной группы (35 глаз) применяли персонализированную методику мЦФК, у 34 пациентов группы сравнения (34 глаза) – традиционную. Включенные в исследование пациенты до выполнения мЦФК находились под динамическим наблюдением в течение 3–6 лет (3,7 ± 1,7 года).

Основными критериями включения в исследование служили:

• наличие терминальной стадии открытоугольной глаукомы;
• отсутствие компенсации ВГД (на максимальном гипотензивном режиме, после лазерных и фистулизирующих операций).

Критерии исключения из исследования:

• острое или обострение хронического воспалительного заболевания глазного яблока;
• признаки набухающей катаракты;
• различные виды дистрофий и помутнений роговицы;
• экссудативная форма макулярной дегенерации;
• тяжелые формы соматической патологии;
• вторичная глаукома.

Всем пациентам до лечения и в послеоперационном периоде проводили комплексное клинико-функциональное обследование зрительного анализатора в рамках стандартных общепринятых и специальных дополнительных методов исследования согласно международным стандартам исследования пациентов с глаукомой. Степень компенсации глаукомного процесса оценивали исходя из оптимальных характеристик верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по первичной открытоугольной глаукоме.

Лечение выполняли с помощью полупроводникового диодного лазерного аппарата «АЛОД-01» (ООО «Алком медика», Россия). Традиционная методика мЦФК осуществлялась трансконъюнктивально в 4 мм от лимба. В среднем выполняют десять циклов в нижней половине в зоне с 3.30 до 8.30 часов и аналогичным образом десять циклов в верхней половине глазного яблока в зоне с 9.30 до 2.30 часов. При этом первый цикл воздействия проводят по дуге окружности в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону. Последующие циклы выполняют аналогично первым двум. Зоны 3, 9 и 12 часов исключаются из воздействия во избежание повреждения коротких цилиарных артерий. Показатели энергии согласно данным литературы выбирали в зависимости от уровня декомпенсации ВГД: 120 Дж у пациентов с умеренно высоким уровнем ВГД и 150 Дж у пациентов с высоким уровнем ВГД.

Разработанная методика мЦФК основана на персонализированном подходе к проведению мЦФК, который предусматривал дополнительное пред-, интра- и послеоперационное медикаментозное сопровождение пациентов, особенности техники хирургии, индивидуальный подбор энергетических параметров лазерного воздействия в зависимости от стадии глаукомного процесса и степени повышения ВГД (таблица). Показатели энергии для пациентов с умеренно высоким уровнем ВГД составили 98–108 Дж, с высоким уровнем ВГД – 135–150 Дж.

Результаты и обсуждение

Результаты комплексного обследования пациентов показали, что у пациентов основной группы уровень ВГД через неделю после применения мЦФК снизился с 32,4 ± 2,6 (27,2–42,4) до 17,5 ± 1,2 (14,0–21,0) мм рт. ст. Частота послеоперационных осложнений в основной группе была на 12,4% ниже, чем в группе сравнения.

В результате разработанного персонализированного подхода количество применяемых гипотензивных препаратов к концу срока наблюдения у пациентов основной группы сократилось на 61,4% (с 3,2 ± 0,5 до 1,2 ± 0,5; p < 0,05), у пациентов группы сравнения – на 55,9% (с 3,1 ± 0,3 до 1,4 ± 0,6; p < 0,05). К концу срока наблюдения достигнуть целевого уровня ВГД без применения гипотензивных капель удалось 4 (11,4%) пациентам основной группы и 3 (8,8%) группы сравнения. У 31 (88,6%) пациента основной группы и 30 (88,2%) группы сравнения уровень целевого ВГД достигнут при сохранении инстилляций одного либо двух гипотензивных средств. В обеих группах отмечалось статистически значимое уменьшение количества применяемых гипотензивных препаратов (р < 0,05), что благоприятно сказывалось на приверженности пациентов лечению. У 5 (14,2%) пациентов основной группы и 6 (17,6%) пациентов группы сравнения через три-четыре месяца отсутствовала компенсация уровня ВГД. Таким пациентам был проведен второй этап лечения методом персонализированной мЦФК. Через месяц после операции уровень ВГД снизился до целевых значений и оставался стабильным в течение всего периода наблюдения.

Операция прошла безболезненно и комфортно у 51 (73,9%) пациента обеих групп. 18 (26,1%) пациентов (13 (18,8%) из группы сравнения и 5 (7,2%) из основной группы) отметили покалывание и тепло в области воздействия лазерного наконечника во время процедуры. В первые сутки после операции у 4 (11,4%) пациентов основной группы и 4 (11,8%) пациентов группы сравнения отмечалась гиперемия конъюнктивы, которая сохранялась в течение четырех-пяти дней и сопровождалась жалобами пациентов на ощущение инородного тела в глазу. Это состояние купировалось самостоятельно без назначения дополнительного лечения. Кроме того, в первые сутки после операции у 2 (5,7%) пациентов основной группы и 4 (11,8%) пациентов группы сравнения зарегистрирован реактивный подъем ВГД на 3,0 и 4,0 мм рт. ст. соответственно, который купировался в течение двух суток посредством однократного применения внутрь ацетазоламида 250 мг. Признаки реактивного иридоциклита выявлены у 2 (5,7%) пациентов основной группы и 5 (14,7%) пациентов группы сравнения, что потребовало применения дополнительного противовоспалительного лечения в течение 5–7 дней в виде субконъюнктивальных инъекций антибактериальных, гормональных, мидриатических средств. В раннем послеоперационном периоде у 1 (2,8%) пациента основной группы и 3 (8,8%) пациентов группы сравнения в передней камере выявлена гифема, которая разрешилась самостоятельно в течение двух суток без применения дополнительного лечения. У 1 (2,8%) пациента основной группы и 1 (2,9%) пациента группы сравнения зарегистрирована умеренная отечность эпителия роговицы, которая после назначения корнеопротекторов и проведения трех сеансов магнитотерапии купировалась в течение четырех дней. В позднем послеоперационном периоде в основной группе осложнений не выявлено. В группе сравнения зафиксирован 1 (2,9%) случай гипотонии, потребовавшей медикаментозной коррекции глюкокортикостероидами и мидриатиками. Гипотония была купирована в течение двух месяцев. Случаев макулярного отека, субатрофии глазного яблока и гемофтальма в группах не зафиксировано. Применение разработанного алгоритма обеспечило статистически значимое снижение уровня ВГД (р < 0,05) у пациентов исследуемых групп после операции. Достоверных различий между группами не выявлено.

Результаты сравнительной оценки применения традиционной и персонализированной методик мЦФК у пациентов с открытоугольной нестабилизированной терминальной глаукомой показали, что персонализированные программы лазерного воздействия в алгоритме представленной методики позволяют эффективно и стабильно снижать уровень ВГД до целевых значений как при умеренно повышенном, так и при высоком ВГД.

Выводы

Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения традиционной и персонализированной методик мЦФК у пациентов с терминальной глаукомой показал высокую эффективность и безопасность разработанного алгоритма проведения мЦФК. Применение персонализированной методики сопровождалось достижением стабильного (в течение 12 месяцев) снижения уровня ВГД в среднем на 47,9% от исходного (с 32,4 ± 2,6 до 16,9 ± 0,9; p < 0,05), уменьшением интенсивности гипотензивного режима на 61,4% (с 3,2 ± 0,5 до 1,2 ± 0,5; p < 0,05) и статистически достоверным снижением частоты послеоперационных осложнений (p < 0,05) по сравнению с традиционной мЦФК. 

Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.