Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и препарата на основе неомыляемых соединений авокадо и сои: первая линия контроля хронической мышечно-скелетной боли

Эффективный контроль боли – одна из ключевых задач повседневной врачебной практики. Независимо от причины появления (острая травма или хроническое системное заболевание) боль становится главным, наиболее тягостным проявлением патологии, в наибольшей степени определяющим страдания пациента, нарушения функции пораженного органа и общую потерю трудоспособности [1].

Сегодня хроническую боль рассматривают как самостоятельный клинический синдром, значительно влияющий на жизненный прогноз. Боль сопровождается серьезными изменениями гомеостаза, которые связаны с реакцией симпатоадреналовой системы: увеличением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений и активацией тромбоцитов. Это приводит к повышению частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), способных привести к гибели пациента [2, 3].

Именно поэтому для любого практикующего врача важно знать основные подходы и средства для рациональной анальгетической терапии. Прежде всего это касается острой или хронической мышечно-скелетной боли (МСБ), возникающей при таких распространенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, как остеоартроз (ОА) и дорсопатии.

Развитие МСБ – сложный, многокомпонентный патологический процесс, центральным элементом которого является хроническое воспаление. Даже при заболеваниях, считавшихся ранее дегенеративными (ОА и хроническая люмбалгия), отмечается локальный субклинический воспалительный процесс с продукцией цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) 1 и 6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)), медиаторов боли и воспаления (простагландина (ПГ) Е2, субстанции Р). Биомеханические расстройства, сопровождающие прогрессирование ОА, приводят к растяжению и травматизации связочного аппарата и околосуставных структур (околосуставных сумок, синовиальных влагалищ мышц) с последующим развитием воспаления в области прикрепления связок (энтезопатии), бурситов, тендинитов и тендовагинитов [1, 2]. В ответ на повреждение возникает стойкое защитное напряжение мышц. Мышечный спазм в свою очередь приводит к нарушению трофики и биомеханики. Таким образом, он становится еще одним элементом патогенеза хронической боли.

Стойкое раздражение болевых рецепторов может привести к стойким изменениям в периферической и центральной нервной системе (ЦНС). При этом включаются механизмы, являющиеся ключевыми факторами развития синдрома хронической боли, – феномен центральной сенситизации, «истощение» антиноцицептивной системы, формирование деструктивной поведенческой реакции. Этим объясняется тот факт, что у 20–30% пациентов с ОА и хронической люмбалгией боль приобретает невропатический характер. Пациенты описывают свои ощущения, используя слова, типичные для невропатической боли (жжение, зуд, онемение, покалывание) [1, 4].

Следовательно, контроль боли должен предполагать последовательное воздействие на ключевые звенья ее патогенеза (таблица). При этом очень важно добиться быстрого и максимально полного обезболивающего эффекта, поскольку недостаточная анальгезия создает основу для хронизации боли и превращения ее из приспособительного механизма в самостоятельный синдром, угрожающий здоровью и жизни [1].

Учитывая сказанное, препаратами первой линии для анальгетической терапии должны быть средства, обладающие значимым противовоспалительным эффектом. Это прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), воздействующие на синтез ПГ, важнейших медиаторов боли и воспаления [3].

Необходимо отметить, что анальгетическое действие НПВП не исчерпывается снижением активности периферических болевых рецепторов. Не меньшее значение имеет их влияние на центральные механизмы формирования болевых ощущений. Прохождение мощного афферентного болевого импульса и стойкая активация нейронов, расположенных в задних рогах спинного мозга, вызывают реакцию глиальных клеток, которая сопровождается выбросом провоспалительных субстанций, прежде всего ПГ Е2. НПВП способны проникать через гематоэнцефалический барьер и подавлять синтез этого медиатора [1, 3].

В настоящее время в распоряжении врачей имеется широкий спектр препаратов из группы НПВП. Один из наиболее применяемых НПВП – кетопрофен. Он появился в Европе в 1971 г. и быстро завоевал репутацию эффективного и надежного анальгетика, которая сохраняется за ним уже 40 лет [5]. Многие эксперты связывают высокий анальгетический потенциал кетопрофена с особенностями его молекулы: липофильностью и относительно небольшими размерами. Этим объясняется его способность легко проникать в воспаленную ткань (например, в синовиальную полость при артрите) и создавать там высокую концентрацию [5–7]. Большое значение придается способности кетопрофена проникать через гематоэнцефалический барьер и его действию на центральные структуры ноцицептивной системы. Данные исследований подтверждают, что концентрации несвязанной фракции кетопрофена в плазме крови и ликворе примерно одинаковы.

Центральный эффект препарата связывают не только с ингибированием циклооксигеназы 2, но и с другими механизмами, в частности с влиянием на серотонинергическую антиноцицептивную систему [5–7].

Спектр применения кетопрофена достаточно широк – заболевания и патологические состояния, при которых назначение НПВП представляется целесообразным. Работу с препаратом облегчает наличие разных лекарственных форм: раствор для внутривенного (в/в) и внутримышечного (в/м) введения, таблетки, капсулы контролируемого высвобождения, крем, гель, мазь, ректальные свечи.

Кетопрофен – эффективное средство для ургентного обезболивания. Это подтвердили результаты метаанализа, оценивавшего эффект однократного приема кетопрофена в дозе 25–100 мг при острой послеоперационной боли. Материалом послужили данные 14 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (968 больных, получавших кетопрофен, и 520 – плацебо). Основным критерием оценки стало снижение боли на 50% на 4–6 часов. Для определения уровня боли использовали показатель NNT (number need to treat) – число больных, которых необходимо пролечить для достижения одного положительного результата. NNT был равен 2,4–3,3, что свидетельствовало о достаточно высокой эффективности препарата [8].

Кетопрофен продемонстрировал свою эффективность и в стоматологии. Так, в работе N.Z. Olson и соавт. 239 пациентов, перенесших удаление 3-го моляра, получали кетопрофен в минимальной дозе (25 мг), ибупрофен в дозе 400 мг, парацетамол в дозе 1000 мг или плацебо. Главным методом оценки эффективности стало сравнение числа пациентов, у которых через 6 часов после экстракции зуба болевые ощущения отсутствовали. Данный результат был достигнут почти у всех больных, принимавших кетопрофен (99%) и ибупрофен (96%), у 88% принимавших парацетамол и у 33,6% принимавших плацебо. Таким образом, даже минимальная доза кетопрофена оказывает такой же выраженный обезболивающий эффект, как стандартные терапевтические дозы ибупрофена и парацетамола [9].

Удачным примером использования кетопрофена для ургентной анальгезии является работа I. Jokhio и соавт., изучавших действие кетопрофена и диклофенака у 180 пациентов, испытывавших выраженные боли (в среднем ~ 70 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) вследствие травмы или острой патологии мягких тканей ревматической природы. При этом была использована так называемая ступенчатая терапия: в первый день НПВП применяли в виде в/м инъекций, затем перорально. Соответственно первая группа сначала получила две инъекции кетопрофена по 100 мг, затем принимала препарат перорально по 100 мг два раза в день. Вторая группа – две инъекции диклофенака по 75 мг, в дальнейшем – по 50 мг препарата перорально три раза в день. Курс лечения составил две недели. К концу наблюдения кетопрофен показал лучшие результаты. При этом 72% больных оценили его переносимость как хорошую или отличную. Такую оценку диклофенаку дали лишь 50% пациентов [10].

P. Sarzi-Puttini и соавт. был проведен метаанализ 13 РКИ (n = 898), в которых сравнивалось действие кетопрофена в дозе 50–200 мг/сут с действием ибупрофена в дозе 600–1800 мг/сут и диклофенака в дозе 75–100 мг/сут у пациентов с разными ревматическими заболеваниями. Кетопрофен показал достоверное превосходство над диклофенаком в 9 РКИ из 13. При этом вероятность достижения благоприятного эффекта в результате приема кетопрофена была почти в два раза выше (отношение шансов (ОШ) 0,459 при 95%-ном доверительном интервале 0,33–0,58, p = 0,000) [11].

Преимущества кетопрофена были подтверждены европейским открытым исследованием, включавшим около 20 тыс. пациентов с различной ревматической патологией, в основном с ОА. Через месяц более 70% пациентов, принимавших кетопрофен в дозе 200 мг/сут, отметили хороший или превосходный результат лечения. При этом осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) суммарно возникли в 13,5% случаев, а язвы и кровотечения – в 0,03% [12].

Работа M. Schattenkirchner и соавт. показала хорошую переносимость кетопрофена у 823 больных ОА и ревматоидным артритом, получавших препарат в течение года. На фоне лечения осложнения со стороны ЖКТ возникли у 28% пациентов (у 1,7% серьезные), со стороны ССС  – у 3,2%. Это небольшие цифры, если учитывать, что в исследовании участвовали преимущественно пациенты пожилого возраста с тяжелым коморбидным фоном [13].

Кетопрофен оказался эффективным и при лечении анкилозирующего спондилита (АС). Так, M. Dougados и соавт. доказали, что через шесть недель приема целекоксиба в дозе 200 мг, кетопрофена в дозе 200 мг и плацебо достоверной разницы в отношении обезболивающего действия между препаратами не было, при этом их действие существенно превосходило действие плацебо (n = 246). Было также отмечено влияние препаратов на такие симптомы, как ночная боль и утренняя скованность, которые в большей степени отражают противовоспалительный эффект. Действие кетопрофена и целекоксиба практически не различалось: уменьшение ночных болей составило в среднем 21 и 27 мм ВАШ (в группе плацебо данный показатель увеличился на 13 мм), утренняя скованность уменьшилась на 16 и 17 минут (в группе плацебо не изменилась). Авторы сделали вывод: кетопрофен оказывает выраженное противовоспалительное действие при АС. Число осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема целекоксиба и кетопрофена не различалось: 13 и 14% соответственно. На фоне приема плацебо данный показатель составил 8% [14].

Обсуждая безопасность кетопрофена, важно отметить, что результаты ряда популяционных исследований продемонстрировали существенный риск развития осложнений со стороны ЖКТ в результате приема препарата. Так, J. Castellsague и соавт. провели метаанализ 28 эпидемиологических работ (1980–2011 гг.), в которых оценивалось развитие осложнений со стороны ЖКТ при применении разных НПВП. Наименьший риск отмечен для целекоксиба – ОШ 1,45, ацеклофенака – 1,4 и ибупрофена – 1,84. Существенно выше – при использовании диклофенака – ОШ 3,34, мелоксикама – 3,47 и нимесулида – 3,83. Кетопрофен вошел в тройку препаратов с наибольшим риском – ОШ 3,92 (напроксен – 4,1, индометацин – 4,14) [15].

Иные данные были получены в масштабном популяционном исследовании A. Helin-Salmivaara и соавт., изучавших причины осложнений со стороны ЖКТ, кровотечений, язв и перфорации, отмеченных в 9191 случае в Финляндии в 2000–2004 гг. Контрольную группу составили 41 780 лиц того же пола и возраста. Риск осложнений со стороны ЖКТ при использовании кетопрофена оказался ниже по сравнению с диклофенаком – ОШ 3,7 и 4,2 соответственно. При этом ОШ для мелоксикама, нимесулида и эторикоксиба составило 3,4, 4,0 и 4,4 соответственно [16].

В России также накоплен большой опыт применения кетопрофена. В частности, проведен ряд клинических исследований, результаты которых показали не только хороший терапевтический потенциал препарата, но и низкую частоту осложнений [17–19].

Среди них следует выделить работу Л.Б. Лазебника и соавт., в которой сравнивались четыре НПВП: лорноксикам, нимесулид, целекоксиб и кетопрофен. В исследование было включено 132 больных ОА. Его длительность составила три месяца. Авторы изучали риск развития осложнений со стороны ЖКТ, суточную динамику АД. Кетопрофен продемонстрировал хорошую переносимость: число больных с эрозиями и язвами после использования лорноксикама составило 66% (!), нимесулида – 13,5%, кетопрофена – 13,0%, целекоксиба – 8,3%. Повышение АД свыше 130/90 мм рт. ст. было отмечено лишь у 2% больных, получавших кетопрофен. В отношении лорноксикама и нимесулида ситуация оказалась иной – у пациентов, принимавших эти препараты, повышение АД отмечено в 11 и 13% случаев соответственно [19]. Эта работа показала одно из наиболее ценных качеств кетопрофена – относительно низкий риск осложнений со стороны ССС.

Связь между приемом кетопрофена и развитием инфаркта миокарда (ИМ) определялась в нескольких эпидемиологических исследованиях. Так, низкий риск развития ИМ при использовании кетопрофена был показан американскими учеными G. Singh и соавт. Они изучили причины 15 343 эпизодов ИМ (группа контроля – 61 372 человека). Оказалось, что прием кетопрофена ассоциировался с наименьшим риском ИМ (ОШ 0,88), даже по сравнению с напроксеном (ОШ 1,08), который считается препаратом, наиболее безопасным в отношении ССС [20].

Похожие результаты получены M. Solomon и соавт., сравнивавшими частоту использования различных НПВП у 4425 больных, у которых развился ИМ, и 17 700 лиц без данного осложнения. Согласно полученным данным, различий в частоте приема кетопрофена в этих группах не выявлено: препарат получали 53 больных в группе ИМ (1,2%) и 190 лиц в контрольной группе (1,1%). Был сделан вывод: использование кетопрофена не повышает риск развития ИМ [21].

Низкий сердечно-сосудистый риск для кетопрофена показали и результаты исследования финских ученых, сопоставивших данные о приеме НПВП у 33 309 пациентов, перенесших ИМ, и 138 949 здоровых лиц. Оказалось, что прием кетопрофена не увеличивал риск сердечно-сосудистых катастроф (ОШ 1,11). Для других НПВП он был существенно выше – для диклофенака составил 1,35, мелоксикама – 1,25, нимесулида – 1,69 [22].

Ученые из Тайваня оценили риск осложнений со стороны ССС при применении НПВП на основании данных национальной системы здравоохранения. Среди 13,7 млн пациентов, использовавших НПВП, ИМ перенесли 8354. При пероральном приеме кетопрофена уровень риска был минимальным (ОШ 1,17). Препарат оказался безопаснее большинства других НПВП. Несколько иная ситуация отмечалась в случае парентерального введения препарата: риск развития ИМ в отношении кетопрофена и диклофенака был примерно равным – ОШ 2,34 и 1,88 соответственно, но значительно ниже по сравнению с кеторолаком – 4,27 [23].

Ценность кетопрофена как универсального анальгетика существенно выросла, когда была создана кетопрофена лизиновая соль (КЛС), отличающаяся повышенной биодоступностью и устойчивой фармакодинамикой. Эффективная концентрация препарата в плазме крови достигается уже через 15–20  минут после перорального приема и 10–15 минут после в/м введения. Молекула КЛС при наличии биологических «проводников» хорошо проникает через кожу, что сделало ее весьма удачной субстанцией для производства локальных форм НПВП.

КЛС представлена на российском рынке препаратом Артрозилен®. В распоряжении врачей имеется широкий выбор лекарственных форм: раствор для в/м и в/в введения, капсулы 320 мг контролируемого высвобождения для приема один раз в сутки, суппозитории, а также высокодозный гель и спрей для наружного применения. Такое разнообразие форм позволяет практикующему врачу подобрать схему применения КЛС в зависимости от особенностей пациента и клинической ситуации.

Серьезной проверкой препарата Артрозилен® стало российское наблюдательное исследование КУЛОН (Кетопрофен: удовлетворенность лечением и оценка нежелательных явлений). Эффективность Ар-
трозилена оценивалась у 3349 па-
циентов с выраженными болями, связанными с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, преимущественно ОА и люмбалгиями. В зависимости от клинической ситуации врачи назначали разные формы препарата: растворы для в/м введения, пероральные, локальные (спрей) или ректальные. Гибкая схема применения Артрозилена позволила добиться быстрого и значимого улучшения у большинства пациентов. Так, выраженность боли по ВАШ снизилась с 66,2 ± 16,6 до 15,3 ± 13,6 мм. При этом 87% больных оценили эффективность терапии как хорошую или превосходную (рис. 1 и 2). Побочные эффекты были отмечены в 11,7% случаев, а серьезные осложнения – лишь в 0,75% [24].

НПВП – ценный, но относительно небезопасный инструмент обезболивающей терапии. Конечно, учет факторов риска и рациональная профилактика (использование ингибиторов протонной помпы при повышенном риске осложнений со стороны ЖКТ) способны значительно снизить частоту лекарственных осложнений. Тем не менее применение НПВП имеет определенные ограничения, особенно у лиц старшей возрастной группы с серьезным коморбидным фоном. Именно поэтому большой интерес вызывает другая группа препаратов – хондропротекторы (медленнодействующие симптоматические средства). К хондропротекторам относятся неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС), хондроитин, глюкозамин и диацереин.

Согласно последним данным, эти лекарства оказывают медленно развивающийся противовоспалительный эффект и снижают активность биологически активных веществ, участвующих в процессах деструкции суставного хряща [1]. Главными их достоинствами считаются хорошая переносимость и низкая частота развития серьезных побочных эффектов, за исключением диацереина, прием которого часто вызывает диарею.

Одним из представителей препаратов группы хондропротекторов является Пиаскледин, относящийся к НСАС.

Обезболивающее и структурно-модифицирующее действие Пиаскледина связано со снижением синтеза ИЛ-1 и -6, подавлением активности агрессивных ферментов коллагеназы и стромелизина, которое реализуется через усиление синтеза ингибитора активатора плазминогена 1, а также со стимуляцией репаративных процессов в хондроцитах путем усиления синтеза фактора роста (TGF-бета-1) [25, 26].

Терапевтический потенциал Пиаскледина доказан результатами серии клинических исследований, полностью соответствующих последним требованиям доказательной медицины. В частности, это исследование F. Blotman и соавт., в ходе которого 164 больных ОА, испытывавших умеренные или сильные боли в суставах, получали НСАС (300 мг в сутки) или плацебо в течение трех месяцев. В качестве дополнительного анальгетика использовался парацетамол (в режиме «по требованию»). Основной критерий оценки – потребность в НПВП. На фоне приема НСАС она оказалась достоверно ниже – 43,4% против 69,7% больных соответственно (p < 0,001). Кроме того, в группе НСАС функциональный индекс Лекена был достоверно выше – в среднем -2,3 балла против -1,0 балла (p < 0,001) [27].

Аналогичные данные получены в исследовании E. Maheu и соавт., выполненном по сходному плану. Длительность работы составила шесть месяцев. По основным показателям Пиаскледин превосходил плацебо: средняя выраженность боли и нарушений функции по ВАШ через шесть месяцев наблюдения составила 35,3 и 45,7 мм (р < 0,05) и 33,9 и 47,1 мм (р < 0,05) соответственно. Существенно больше пациентов, получавших НСАС, оценили эффективность терапии как хорошую или очень хорошую (53% против 30%). Важным результатом работы стала оценка потребности в НПВП через два месяца после прекращения приема НСАС и плацебо. Потребность в НПВП составила 40,5 и 56,4% (р < 0,05). По мнению авторов, сохранение симптоматического эффекта после прекращения приема действующего вещества свидетельствовало о развитии структурно-модифицирующего действия [28].

Наиболее интересным из РКИ, продемонстрировавшим симптоматическое действие НСАС, является работа T. Appelboom и соавт. В исследуемую группу было включено 260 больных с гонартрозом, нуждавшихся в постоянном приеме НПВП. Доза НПВП в среднем превышала 130 мг в пересчете на диклофенак (максимально допустимая суточная доза этого препарата в Европе – 150 мг). В течение трех месяцев больные получали НСАС в дозе 300 или 600 мг в сутки или плацебо, при этом прием НПВП и дополнительных анальгетиков не прекращался. Со второго месяца наблюдения в обеих лечебных группах наблюдался четкий симптоматический эффект, выразившийся как в достоверном снижении боли, так и в существенном снижении средней суточной дозы НПВП [29].

Следует отметить, что НСАС в обеих дозировках хорошо переносился: общее число нежелательных явлений составило в трех группах 32,1, 27,9 и 26,1% соответственно (различие недостоверно).

Структурно-модифицирующее действие Пиаскледина подтвердило исследование E. Maheu и соавт. 399 больных коксартрозом получали Пиаскледин или плацебо в течение трех лет. В итоге пациентов, у которых отмечалось значимое (> 0,5 мм) сужение щели тазобедренного сустава, в основной группе, получавшей Пиаскледин, оказалось на 20% меньше (p < 0,05) [30].

Эффективность Пиаскледина при ОА подтверждена данными метаанализа, проведенного R. Christensen и соавт. Авторы оценивали результаты четырех РКИ (n = 764), длительность которых составляла 3–12 месяцев. Пиаскледин был достоверно эффективнее плацебо как в отношении облегчения боли, так и динамики индекса Лекена. Число больных, у которых отмечалось значимое улучшение (минимум на 20% в сравнении с исходным уровнем), в группе Пиаскледина было почти в два раза больше (относительный риск 2,19) [31].

В работе K. Pavelka и соавт. сравнивалась эффективность Пиаскледина (300 мг один раз в сутки) с эффективностью хондроитина (400 мг три раза в сутки) при гонартрозе. Исследуемую группу составили 360 больных, срок терапии – шесть месяцев, время наблюдения после прекращения активного лечения – два месяца. Эффективность Пиаскледина и хондроитина была сопоставимой: индекс выраженности остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index – WOMAC) снизился почти на 50%. Около 80% больных в обеих группах оценили эффективность терапии как хорошую или превосходную. Был сделан вывод: однократный прием хондропротективного препарата является более удобным для пациентов, чем многократный прием [32].

При этом авторы этих двух исследований отметили лучшую переносимость Пиаскледина в отсутствие серьезных побочных эффектов.

Терапевтические эффекты Пиа-скледина признаны ведущими экспертами-ревматологами. Этот препарат занял достойное место среди методов фармакологического воздействия, включенных в последние рекомендации Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism – EULAR) для фармакотерапии гонартроза и коксартроза. На сегодняшний день НСАС являются одними из наиболее применяемых средств в европейских странах для лечения ОА крупных суставов.

В России также проведена активная проверка Пиаскледина. Так, в открытом шестимесячном исследовании сравнивался эффект лечения в группах больных ОА крупных суставов (n = 92), получавших НПВП и НПВП в сочетании с Пиаскледином. В группе комбинированной терапии наблюдалось более быстрое улучшение (уже к концу первого месяца терапии), достоверное снижение потребности в НПВП и более стойкий эффект [33].

Подобные результаты получены Л.И. Алексеевой и соавт., которые оценивали эффективность комбинации «Пиаскледин + ибупрофен» и ибупрофена у 40 больных ОА мелких суставов кисти. По окончании активной терапии (через четыре месяца) в группе Пиаскледина и ибупрофена отмечалось преимущество в отношении снижения уровня боли, улучшения функций и удовлетворенности лечением. При этом у большинства больных данной группы удалось снизить дозу, а в 30% случаев отказаться от приема НПВП, что существенно улучшило переносимость лечения  [34].

Эффективность комбинации Артрозилена (КЛС) и Пиаскледина с эффективностью Артрозилена у 60 пациентов с болью в спине сравнивали В.В. Алексеев и соавт. КЛС применялась короткими курсами, а Пиаскледин – постоянно в течение шести месяцев. Комбинированное лечение оказалось более эффективным: уже через месяц после начала терапии у пациентов, получавших Артрозилен® и Пиаскледин, наблюдалось достоверно более значимое снижение боли, чем в контрольной группе. Через 12 месяцев только двум больным, получавшим Пиаскледин, потребовался прием НПВП [35].

Проанализировав опыт клинического использования Пиаскледина, можно сделать вывод, что этот препарат обладает анальгетическим и противовоспалительным потенциалом, который позволяет считать его самостоятельным средством для лечения хронической мышечно-скелетной боли. Хотя Пиаскледин апробирован для лечения ОА, его применение представляется оправданным и в других клинических ситуациях – в частности, при лечении хронической боли в спине. Тем более что в патогенезе этого заболевания активное участие принимает поражение фасеточных суставов, которое, по сути, является проявлением ОА.

Дебют анальгетической терапии с использованием комбинации НПВП и Пиаскледина считается удачным с точки зрения патогенеза мышечно-скелетной боли и практической целесообразности. Эффект Пиаскледина развивается не сразу, поэтому назначение быстродействующих препаратов, таких как Артрозилен®, позволяет добиться улучшения уже на первом этапе лечения. При выраженной боли может быть оправданно кратковременное использование инъекционной формы Артрозилена с переходом в дальнейшем на пероральный прием препарата. Локальные формы КЛС могут дополняться капсулами с контролируемым высвобождением или применяться в качестве самостоятельного метода обезболивания. В ряде случаев – в частности, у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском, когда системное использование НПВП противопоказано, – применение локальных форм Артрозилена может стать единственно возможным методом терапии НПВП. Улучшение, достигнутое на фоне применения КЛС, в дальнейшем будет поддерживаться нарастающим эффектом Пиаскледина. Соответственно через один-два месяца лечения можно будет отказаться от использования НПВП и контролировать боль пролонгированным на несколько месяцев приемом Пиаскледина. При этом возможность однократного приема и низкий риск развития осложнений делают применение Пиаскледина очень удобным, а главное, безопасным методом контроля боли, что особенно важно у лиц пожилого возраста с коморбидной патологией.