Применение специализированного продукта лечебного питания для коррекции питательного статуса у больных на диализе

Таблица 1. Динамика изучаемых параметров у больных на перитонеальном диализе

Таблица 2. Динамика изучаемых параметров у больных на гемодиализе

Таблица 3. Предикторы уровня гемоглобина при множественном регрессионном анализе у больных, получавших лечение перитонеальным диализом

Рисунок. Динамика изменений гемоглобина, альбумина и С-реактивного белка в контрольной группе и у больных на гемо- и перитонеальном диализе

Введение

Многочисленные данные свидетельствуют о важном значении состояния нутриционного статуса как предиктора заболеваемости и смертности [1–4]. Как было показано в исследовании DOPPS, при уровне альбумина < 3,5 г/дл летальность пациентов на диализе значительно возрастает [5]. Общими причинами развития белково-энергетической недостаточности на диализе являются анорексия, нарушение вкусовых ощущений, субуремия, анемия, диета (ограничение потребления фосфора, натрия, калия), системное воспаление. Кроме того, к развитию синдрома белково-энергетической недостаточности приводят и другие причины. Во-первых, ассоциированные с проведением гемодиализа неадекватный диализ, активация катаболизма при гемодиализе, потеря за процедуру гемодиализа глюкозы (около 26 г), аминокислот (5–8 г), водорастворимых веществ, использование бионесовместимых диализных мембран, ведущих к активации системного воспаления. Во-вторых, связанные с перитонеальным диализом неадекватный диализ, потеря аминокислот (1–3,5 г), витаминов и белка (5–15 г), абсорбция глюкозы (100–300 г), чувство сытости из-за диализата в брюшной полости.

Белково-энергетическая недостаточность и воспаление тесно взаимосвязаны [6, 7]. Воспаление – одна из главных причин кахексии, а С-реактивный белок – независимый предиктор снижения жировой массы у больных на диализе [8]. Установление связи между воспалением и нарушением нутриционного статуса привело к описанию синдрома недостаточного питания и воспаления [9]. Ряд исследований также показал связь между эффективностью лечения анемии, параметрами питания и синдромом недостаточного питания и воспаления [10, 11].

Однако несмотря на это практически ничего не изменилось в рекомендациях по питанию пациентов за последние годы. Известны единичные исследования по коррекции нутриционного статуса у диализных больных.

Цель исследования

Настоящее открытое проспективное параллельное рандомизированное и контролируемое исследование предпринято для изучения влияния специализированного продукта лечебного питания (per os) на нутриционные параметры, уровень воспаления и гемоглобина у больных, получающих лечение диализом.

Материал и методы

Исследование проводилось в диализном центре городской клинической больницы им. С.П. Боткина с 01.02.2012 по 01.02.2014. В исследование были включены 40 пациентов, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом и удовлетворяющие следующим критериям:

• получение лечения диализом на протяжении не менее трех месяцев;
• постоянный сосудистый доступ в виде артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе;
• отсутствие эпизодов перитонита в течение последних шести месяцев у больных на перитонеальном диализе;
• отсутствие воспалительных заболеваний и сахарного диабета.

Главными критериями отбора были уровень альбумина сыворотки крови ниже 35 г/л и уровень С-реактивного белка выше 10 мг/л. Исследуемые больные получали адекватный диализ по международным критериям. Возраст пациентов был старше 18  лет.

10 пациентам, получающим лечение гемодиализом, и 10 пациентам, получающим лечение перитонеальным диализом, был назначен прием препарата Ренилон 7,5 два раза в день по 125 мл в течение шести месяцев. 20 больных составили контрольную группу.

Анализы крови (определение гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов) выполнялись на гематологическом анализаторе ADVIA 60 (Франция). Определение концентраций преальбумина, альбумина, гемоглобина, Са, Р, трансферрина, С-реактивного белка проводилось на биохимическом анализаторе PENTRA 400 (Франция) при помощи наборов Horiba medical (Франция). Жировая и безжировая масса тела определялись при помощи биоимпедансного мультичастотного анализатора «Медасс» (Россия). Все указанные параметры анализировались на этапе скрининга, затем при включении в исследование проводилось двойное контрольное измерение с интервалом в две недели, далее параметры отслеживались ежемесячно.

Для обработки полученных данных использовался пакет статистических программ Statistica 9. Изменения считались достоверными при р < 0,05.

Результаты

У больных в контрольной группе средний возраст составил 67 ± 12,5 года. В основной группе максимальный возраст больных, находившихся на перитонеальном диализе, составил 81 год, на гемодиализе – 76 лет, минимальный – 53 и 49 лет, средний – 68,5 ± 10,89 и 65,9 ± 8,92 года соответственно. Статистически достоверной разницы по возрасту и полу в изучаемых группах отмечено не было.

В табл. 1 представлена динамика показателей нутриционного статуса, гемоглобина и С-реактивного белка у больных, получавших лечение перитонеальным диализом. Через шесть месяцев произошло значимое изменение этих параметров и только уровень фосфора практически не изменился.

В табл. 2 представлена динамика изменений изучаемых параметров у больных на гемодиализе. У данной категории больных также существенно улучшились параметры питательного статуса, повысился гемоглобин и снизился уровень С-реактивного белка.

В контрольной группе статистически значимых изменений ни по одному из изучаемых параметров не произошло (рисунок).

Зависимость уровня гемоглобина от нутриционных параметров и С-реактивного белка при множественном линейном регрессионном анализе представлена у больных на перитонеальном диализе в табл. 3, у больных на гемодиализе – в табл. 4.

Независимыми предикторами уровня гемоглобина у больных на перитонеальном диализе оказались преальбумин (β = 0,17), жировая (β = 0,39) и безжировая масса тела (β = 0,35), негативным предиктором выраженности анемии был уровень С-реактивного белка (β = -0,36).

У больных на гемодиализе независимым негативным предиктором уровня гемоглобина был С-реактивный белок (β = -0,36), позитивным предиктором – уровень преальбумина (β = 0,17).

Совместный анализ результатов в двух группах показал обратную корреляцию между С-реактивным белком и гемоглобином (r = -0,47, p < 0,02), С-реактивным белком и преальбумином (r = -0,7, p < 0,01).

Обсуждение

Проблема белково-энергетической недостаточности у больных на диализе чрезвычайно актуальна, поскольку распространенность ее может достигать 50% [2]. Кроме того, имеется тесная корреляция между летальностью и синдромом недостаточного питания и воспаления [6]. В проведенном исследовании оценивалось влияние лечебного питания на показатели нутриционного статуса.

Исследуемый продукт специализированного лечебного питания для больных с почечной недостаточностью содержит низкое количество фосфора (фосфорно-белковый коэффициент 0,4), калия и натрия. В его состав также входят полиненасыщенные жирные кислоты, которые обеспечивают противовоспалительный эффект. Применение большинства высокобелковых смесей для лечебного питания приводит к улучшению нутриционных параметров, однако вместе с тем часто увеличивается содержание фосфора, что является негативным фактором для исходов у диализных больных [12].

К концу нашего исследования у больных, получающих лечение гемодиализом и перитонеальным диализом, значимо увеличился уровень общего белка, альбумина, преальбумина и трансферрина, при этом, что крайне важно, уровень фосфора остался прежним.

При проведении метаанализа 18 подобных исследований по изучению влияния лечебного питания на нутриционный статус было отмечено не только улучшение параметров питания больных, но и снижение летальности и количества госпитализаций [13]. На фоне высокобелкового специализированного питания произошли изменения состава тела пациентов: у больных на гемодиализе значимо выросла безжировая (тощая) масса тела при одновременной тенденции к снижению жировой массы, в то же время у больных на перитонеальном диализе произошло значимое увеличение и жировой, и тощей массы тела. Объяснением данному феномену может служить высокая абсорбция глюкозы из стандартных диализных растворов, которая и приводит к увеличению жировой массы у пациентов на перитонеальном диализе. Однако у больных на перитонеальном диализе со значительным уровнем абсорбции глюкозы, а значит, и с высокими транспортными свойствами брюшины одновременно теряется большое количество альбумина, что приводит к потере безжировой массы тела. Применение специализированного продукта питания позволило нивелировать данный эффект и увеличить безжировую массу тела.

Одной из задач исследования была также и оценка противовоспалительного влияния высокобелкового специализированного питания. К концу исследования было отмечено снижение уровня С-реактивного белка практически в три раза: в группе больных на гемодиализе с 12,3 ± 13,9 до 4,3 ± 3,48 мг/л (р < 0,05) и у больных на перитонеальном диализе с 24,48 ± 29,10 до 7,3 ± 8,96 мг/л (р < 0,05). Такой хороший противовоспалительный эффект не был ранее описан при применении других высокобелковых лечебных смесей.

Нами была выявлена высокая обратная корреляция между уровнем воспаления и преальбумином (золотой стандарт для оценки состояния питания). В дизайн исследования не входила задача набора пациентов с анемией, однако у больных на гемодиализе уровень гемоглобина в среднем был ниже целевых значений и составил всего 90,75 ± 16,5 г/л, у больных на перитонеальном диализе – 109,5 ± 16,2 г/л. К концу исследования уровень гемоглобина значимо вырос в обеих группах до 106,6 ± 10,4 и 114 ± 12,9 г/л соответственно.

Ранее в рандомизированном исследовании было показано, что у больных с высоким уровнем С-реактивного белка и низким уровнем гемоглобина отмечается резистентность к эритропоэтинам [14]. Был проведен ряд успешных исследований, которые изучали снижение уровня воспаления для преодоления резистентности к эритропоэтинам при лечении анемии. Внутривенное введение 300 мг витамина С больным на диализе с высоким уровнем воспаления привело к снижению уровня С-реактивного белка и повышению уровня гемоглобина [15]. Назначение статинов позволило снизить уровень воспаления и одновременно повысить гемоглобин [16]. В других исследованиях причинно-следственная связь между уровнем С-реактивного белка и сердечно-сосудистыми заболеваниями не была обнаружена [17]. С-реактивный белок является скорее только маркером риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловлено воспалением. Этот маркер достаточно надежно используется как предиктор исходов у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе [18, 19].

Заключение

Применение специализированного продукта для лечебного питания у больных, получающих лечение диализом, приводит к нормализации питательного статуса, снижению уровня воспаления и может способствовать повышению уровня гемоглобина. С учетом высокой распространенности белково-энергетической недостаточности рекомендуется включать высокобелковое специализированное питание в комплексное лечение у пациентов на диализе, особенно при повышенном уровне С-реактивного белка.