Радиоволновая тубопластика как основной метод лечения дисфункции слуховой трубы, обусловленной окклюзией носоглоточного устья

Рис. 1. Эндоскопическая картина состояния тубарного валика справа сразу после радиохирургической вазотомии. Стрелками обозначены точки коагуляции

Рис. 2. Радиоволновой аппарат radioSURG 2200

Рис. 3. Эндоскопическая картина состояния тубарного валика слева сразу после радиохирургической вазотомии [19]. Стрелкой обозначена точка коагуляции

Таблица 1. Количество пациентов с жалобами до и после лечения, абс. (%)

Таблица 2. Количество случаев с положительной динамикой показателей тональной пороговой аудиометрии на разных сроках наблюдения, абс. (%)

Таблица 3. Наличие тимпанограммы типа А после лечения на разных сроках наблюдения, абс. (%)

Введение

Дисфункция слуховой трубы (ДСТ) предопределяет развитие целого спектра отиатрических заболеваний, так как этот канал находится физиологически и анатомически на стыке носоглотки и среднего уха. От оценки состояния СТ зависит тактика слухоулучшающих операций и отбор лиц, чья деятельность связана с баронагрузками [1].

Считается, что патология носа и околоносовых пазух является причиной тубоотита примерно у 87,2% пациентов [2]. Ухудшение носового дыхания ассоциируется с ДСТ [3]. Несомненно, развитие ДСТ при назальной обструкции связано с наличием отечно-гиперпластических изменений слизистой оболочки носа и носоглотки, нарушением мукоцилиарного транспорта, изменением рефлекторных влияний рецепторов мышц мягкого неба, обеспечивающих открытие СТ [4–7]. Это негативно воздействует на все функции СТ. При этом ухудшение ее проходимости чаще всего встречается в хрящевом отделе, в районе устья [8]. Вследствие этого патологического процесса постепенно снижается внутрибарабанное давление и повышается проницаемость капилляров, развивается отек слизистой барабанной полости, в полости среднего уха появляется транссудат [9].

Подчеркивается особая роль патологических изменений в области глоточного устья СТ в развитии ДСТ [5]. Обструкция СТ у взрослых чаще всего происходит вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья СТ, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) [10–12].

Лечение ДСТ проводится консервативными и оперативными методами. Некоторые методы относятся как к диагностическим, так и к лечебным, например, продувание СТ, включающее в себя как самопродувание, так и продувание по Политцеру, а также катетеризация [13]. Сначала проводят патогенетическую фармакотерапию ДСТ с использованием сосудосуживающих, противовоспалительных, антигистаминных, антибактериальных и других групп препаратов. Если же консервативное лечение не приводит к выздоровлению пациента, то показаны хирургические методы.

Хирургическое лечение, направленное на механическое увеличение просвета СТ, впервые описано C.W. Jansen в 1985 г. [14]. В дальнейшем появились различные варианты воздействия путем абляции на измененную/отечную/гипертрофированную ткань в области устья СТ. Описанные методики проводились под эндоскопическим контролем. Для избирательной деструкции отечных тканей в области глоточного устья и задней стенки СТ при ее хронических обструктивных дисфункциях используются следующие методы: подслизистая вазодеструкция, гальванокаутеризация, гольмиевый лазер, гольмиевый лазер на иттриево-алюминиевом гранате (Ho:YAG – Holmium:yttrium-aluminium-garnet), аргоновый лазер, СО2-лазер, диодный лазер с длиной волны 980 нм, аргоновая плазма [15–17]. Несмотря на то что использование данных методик дает описанный положительный результат до 90%, попытки разработать еще более эффективное лечение никогда не прекращались.

В последующем техника операции была модифицирована [18]. Применялась радиохирургическая коагуляция патологически измененных тканей в области глоточного устья СТ с целью их редукции. Коагуляция трубного хряща при этом не проводилась. Положительный результат был получен у 95% больных в сроки наблюдения до двух лет. К достоинствам метода следует отнести то, что данное вмешательство проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. К недостаткам – редкие интраоперационные кровотечения.

Таким образом, хирургические методы лечения СТ прошли значительный путь в своей эволюции. Хирургический метод, эффективность которого близка к 100%, – это то, к чему устремлены надежды хирургов. Такой метод должен быть легко воспроизводимым в амбулаторных условиях, под местной анестезией, и не иметь таких недостатков, как синехии, интраоперационные или послеоперационные кровотечения.

В своей диссертационной работе «Клинико-диагностическое обоснование выбора метода хирургического лечения патологии слуховой трубы» Т.С. Литовец выполнил лечение ДСТ методом РВТ с помощью воздействия на одну точку, которая находилась в максимальном удалении от устья СТ, в центре тубарного валика [19]. Ю.А. Овчинников и соавт. разработали методику РВТ для лечения ДСТ с помощью воздействия на три точки [20]. Локализация радиохирургического воздействия представлена на рис. 1. Первая точка находится в центре тубарного валика, позади от глоточного отверстия СТ, вторая – в верхней части тубарного валика (на максимальном удалении от глоточного устья СТ), и третья – в нижней части тубарного валика (на максимальном удалении от глоточного устья СТ).

Цель исследования – оценка эффективности РВТ методом трех точек при лечении ДСТ по сравнению с классической одноточечной РВТ.

Материал и методы

В период с 2023 по 2026 г. на базе Московского многопрофильного научно-клинического центра им. С.П. Боткина было обследовано и пролечено 20 пациентов в возрасте 18–65 лет, из них 12 женщин и 8 мужчин. Критерии включения в исследование: пациенты с жалобами, позволяющими заподозрить ДСТ, вызванную окклюзией глоточного устья, подтверждение диагноза диагностическими методами, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие, данная операция была одобрена этическим комитетом.

Критерии исключения: синдром зияния СТ, перфорация барабанной перепонки, беременность, новообразования, наличие кардиостимулятора.

В экспериментальной группе (группа I) 20 пациентам выполняли РВТ методом трех точек. Оперативное вмешательство проводили под местной аппликационной анестезией полости носа и носоглотки с использованием 10%-го раствора лидокаина (2,0 мл) и адреналина (0,5 мл), время экспозиции 10 мин. Для воздействия на гипертрофированную ткань использовали монополярную насадку, обеспечивающую внутрислизистую коагуляцию тканей. Электрод и эндоскоп с углом обзора 30° вводили через общий носовой ход. Под эндоскопическим контролем электрод погружали в три точки с равным удалением друг от друга и от глоточного отверстия СТ. Мощность воздействия радиоволнового генератора radioSURG 2200 составила 23 Вт, степень коагуляции – 3, время экспозиции – 2–3 с (рис. 2). После погружения кончика коагуляционного электрода на глубину 2 мм в слизистую оболочку проводили радиоволновую деструкцию.

В 2016 г. Т.С. Литовец в диссертационной работе выполнил лечение 20 пациентов с ДСТ методом РВТ с помощью одноточечного воздействия коагуляционным электродом. Данная группа была принята за контрольную (группа II). В этой группе пациентам выполняли радиохирургическую коагуляцию области трубного валика с помощью аппарата Surgitron Dual EMC90 (частота радиоволн – 4,0 МГц) (рис. 3). Пациентам ранее амбулаторно было проведено стандартное консервативное лечение дисфункции СТ, которое не увенчалось успехом.

Контрольный осмотр и обследование пациентов проводили на 10-й, 30-й, 90-й и 365-й день от момента операции. Выполняли тональную пороговую аудиометрию, тимпанометрию. Проверку статистических гипотез осуществляли с использованием критерия χ², различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Выполнен анализ жалоб обеих групп, таких как ощущение заложенности в ушах, снижение слуха, шум и болевые ощущения в ушах, невозможность самопродувания. Данные представлены в табл. 1.

До лечения у всех пациентов присутствовали жалобы. Через 10 дней после проведенного лечения отмечается статистически достоверный прогресс в уменьшении жалоб у пациентов группы I, которым выполняли РВТ методом трех точек. Через 30 дней от момента лечения разрыв между группами увеличился. Количество пациентов, ответивших на лечение, в экспериментальной группе значительно превышает таковое в контрольной. Терапия сохраняет высокую эффективность на протяжении всего периода наблюдения. К 90-му дню наблюдается максимальная статистическая значимость эффективности терапии у пациентов группы I, лечение позволяет добиться выздоровления или стойкой ремиссии у подавляющего большинства пациентов (85%). На 365-й день отмечено полное отсутствие жалоб у пациентов экспериментальной группы (100%) в отличие от контрольной, в которой у 25% пациентов жалобы сохраняются. Это свидетельствует о том, что РВТ методом трех точек не только эффективно купирует острые симптомы, но и предотвращает хронизацию процесса или рецидивы в долгосрочной перспективе.

Всем пациентам проводили аудиологическое исследование до и после РВТ. До лечения у всех пациентов была зафиксирована кондуктивная тугоухость. После лечения был проведен анализ на всех сроках наблюдения в двух группах. Данные представлены в табл. 2.

Через 10 дней после лечения в группе II положительная динамика зафиксирована у 8 (40%) пациентов, что может быть связано с эффектом от стандартной терапии. В группе I, получавшей лечение по новой методике, улучшение отмечено у 15 (75%) человек, разница между группами достигла 35%. К 30-му дню в контрольной группе число пациентов с улучшением возросло до 10 (50%), что отражает постепенное накопление эффекта РВТ методом одной точки. В экспериментальной группе положительная динамика зарегистрирована у 17 (85%) пациентов. Разрыв между группами также составил 35% в пользу новой методики. Эффективность РВТ методом трех точек выше, результаты статистически значимы (p = 0,014). Это свидетельствует о стабильном и предсказуемом терапевтическом эффекте. Такая же тенденция сохраняется и на 90-й день, в группе II улучшение сохраняется у 12 (60%) пациентов, а в группе I положительная динамика отмечается у 18 (90%) пациентов. Несмотря на то что в контрольной группе к концу года наблюдения зафиксированы неплохие результаты – восстановление слуха у 14 (70%) пациентов, новая методика сохраняет статистически значимое преимущество (p = 0,037). Практически полное восстановление слуха у 19 (95%) пациентов экспериментальной группы свидетельствует о высокой эффективности нового метода в долгосрочной перспективе.

Также проведен анализ тимпанограмм пациентов сравниваемых групп. До лечения у всех пациентов групп I и II была выявлена тимпанограмма типа С (смещение пика кривой в сторону отрицательного давления, что свидетельствует о нарушениях в работе среднего уха, связанных с ДСТ). Наличие тимпанограммы типа А (норма) на всех сроках наблюдения представлено в табл. 3.

Через 10 дней после лечения в группе I зафиксировано 14 (70%) случаев тимпанограмм типа А, а в группе II отмечено только 7 (35%) нормальных тимпанограмм, что свидетельствует о значимом превосходстве РВТ методом трех точек уже на ранних сроках (быстром начале терапевтического действия и высокой эффективности метода в купировании патологического процесса в среднем ухе). К 30-му дню наблюдения эффективность новой методики становится еще более выраженной. Восстановление функции среднего уха (нормализация тимпанограммы) происходит у 16 (80%) пациентов экспериментальной группы, тогда как в контрольной группе тимпанограмма типа А зафиксирована лишь у 9 (45%) пациентов. Разрыв 35% в пользу новой методики является клинически значимым и подтверждается статистически. На 90-й день в контрольной группе наблюдается плато эффективности – 10 (50%) нормальных тимпанограмм, что может быть связано с ограниченными возможностями РВТ методом одной точки. В то же время в основной группе продолжается накопление положительных результатов – у 19 (95%) пациентов тимпанограммы приходят в норму. Стабильность и нарастание эффекта являются важными преимуществами РВТ методом трехточечного воздействия. Через 365 дней наблюдения новая методика лечения демонстрирует устойчивый долгосрочный эффект. У 20 (100%) пациентов группы I регистрируется улучшение функции среднего уха (тимпанограмма типа А), тогда как в контрольной группе этот результат отмечен лишь у 11 (55%) человек.

Низкий процент рецидивов и сохранение достигнутого результата свидетельствуют о том, что новая методика не только эффективно восстанавливает функцию среднего уха, но и предотвращает хронизацию процесса.

Заключение

Разработанная методика радиохирургической вазотомии тремя точками является высокоэффективным, стабильным и прогнозируемым методом лечения дисфункции слуховой трубы, обеспечивающим стойкий положительный результат у подавляющего большинства пациентов (95%) в отдаленном периоде наблюдения. Полученные данные (p < 0,05) позволяют рекомендовать данный метод для широкого клинического применения, однако необходимо повторно провести исследование на большем числе пациентов.