Различные фармакотерапевтические подходы к терапии гиперкинетического синдрома у детей

Рис. 1. Изменение частоты тиков на фоне лечения

Рис. 2. Динамика балльных оценок по результатам исследования координаторной сферы и «мягкой» неврологической симптоматики по методике M.B. Dencla на фоне лечения у детей с тиками

Таблица 1. Результаты исследования внимания по методике Бурдона – Анфимова на фоне лечения распространенных тиков у детей

Таблица 2. Динамика слухоречевой памяти на фоне лечения по результатам нейропсихологического тестирования детей с распространенными тиками

Рис. 3. Динамика слухоречевой памяти на фоне лечения у детей с локальными и распространенными тиками

Рис. 3. Динамика слухоречевой памяти на фоне лечения у детей с локальными и распространенными тиками

Рис. 4. Изменение латентности Р300 на фоне лечения тикозных гиперкинезов

Актуальность проблемы лечения гиперкинезов в педиатрической практике обусловлена широким распространением гиперкинетического синдрома среди детского населения и высокой резистентностью к традиционным методам лечения. Важность введения новых комбинированных методик лечения гиперкинезов связана и с тем, что общепринятое применение нейролептиков при этом заболевании часто вызывает осложнения экстрапирамидного и гипоталамического характера. Несмотря на достаточный объем существующей терапии, представляется необходимой дальнейшая разработка методов коррекции коморбидных и когнитивных расстройств. Своевременная диагностика когнитивных нарушений и адекватная медико-психологическая помощь позволяют значительно снизить степень психоэмоционального дискомфорта, повысить социальные возможности ребенка в плане обучения и психологического контакта [1, 2].

В связи с этим целью исследования явилось изучение клинико-нейропсихологической и нейрофизиологической эффективности препарата Кортексин в комплексном лечении гиперкинетического синдрома у детей. Кортексин представляет собой комплекс полипептидов, выделяемых из коры головного мозга телят не старше 12-месячного возраста. Механизм действия Кортексина связан с его метаболической активностью: препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое влияние [3]. Кортексин характеризуется тканеспецифическим действием на кору мозга, способностью снижать токсичность нейротропных веществ и восстанавливать биоэлектрическую активность мозга, а также антиоксидантной активностью [4]. По данным Л.С. Чутко и соавт. [5], применение Кортексина у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью приводило к снижению невнимательности без выраженного влияния на гиперактивность и импульсивность. Улучшение зрительной памяти и внимания у больных с дисциркуляторной энцефалопатией было выявлено в исследованиях О.С. Левина, М.М. Саговой [6]. Энергосберегающее действие Кортексина проявляется в снижении энергетических затрат мозга при выполнении заданий, связанных с активацией когнитивных процессов [7].

Пациенты и методы

Было обследовано 23 ребенка с локальными тиками (ЛТ) в возрасте от 5 до 13 лет и 40 детей с распространенными тиками (РТ) от 7 до 14 лет. У детей с ЛТ проводилась базисная терапия фенильным производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) Фенибутом (первая подгруппа группы детей с ЛТ), с РТ – нейролептическим препаратом Тиапридал (тиаприд) (первая подгруппа группы детей с РТ). На 14-й день от начала базисной терапии дополнительно назначался Кортексин в течение 10 дней (вторая подгруппа группы детей с ЛТ и группы детей с РТ). У детей с массой тела до 20 кг препарат применяли в дозе 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг – в дозе 10 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно. 20 пациентам с РТ после Кортексина назначался кальция гопантенат (Пантогам) в дозе 500–750 мг в сутки в течение месяца (третья подгруппа).

Оценку эффективности проводили через 4 недели от начала терапии у детей с локальными и через 8 недель – с распространенными тиками. Оценка эффективности лечения основывалась на изменении частоты тикозных гиперкинезов, показателей функции внимания, памяти, качества и времени выполнения проб на мелкую моторику, уменьшении тревожности. Контрольную группу составили 20 детей с ЛТ, получавших только Фенибут, и 20 детей с РТ, получавших только Тиапридал. Группы были идентичны по полу, возрасту, частоте тикозных гиперкинезов, что дает основание для проведения сравнительного анализа и обеспечивает достоверность конечных результатов. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, психических и хронических соматических заболеваний. На фоне лечения побочных эффектов не отмечено.

Комплексное обследование в динамике лечения детей с тикозными гиперкинезами включало неврологический осмотр по общепринятой схеме [8], исследование «мягкой» неврологической симптоматики по методике M.B. Denckla [9], нейропсихологическое обследование по методу А.Р. Лурия [10] в модификации для детского возраста [11, 12], исследование эмоциональной сферы при помощи второго субтеста Люшера, исследование сферы внимания у детей школьного возраста с помощью корректурной пробы Бурдона – Анфимова, у детей 5–6 лет – по методике «Найди и вычеркни» [13].

Нейрофизиологическое обследование включало электроэнцефалографическое исследование с визуальным анализом и компьютерной обработкой данных с определением абсолютных показателей спектральной мощности ритмов головного мозга, а также когнитивных вызванных потенциалов (Р300) на 21-канальном электроэнцефалографе «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД».

Результаты исследования

На фоне лечения во всех подгруппах выявлено достоверное уменьшение частоты тикозных гиперкинезов (p < 0,001) (рис. 1). Но при этом в группе детей с РТ более значительная регрессия частоты тиков отмечалась во второй и третьей подгруппах, то есть у пациентов, получавших помимо тиаприда Кортексин или Кортексин и кальция гопантенат (p < 0,05).

При сравнительном исследовании координаторной сферы и «мягкой» неврологической симптоматики по методике M.B. Denckla отмечено достоверное улучшение балльных оценок за качество выполнения проб двух типов заданий, улучшилась крупная и мелкая моторика, уменьшилась гиперметрия, дизритмия, количество зеркальных движений, синкинезий (рис. 2). У детей с локальными тиками в подгруппе, получавшей Фенибут и Кортексин, к 30-му дню лечения задания в динамике выполнялись с меньшим количеством ошибок. При оценке времени выполнения проб на 20 последовательных движений в правых и левых конечностях в этой подгруппе наблюдалось достоверное улучшение времени выполнения во всех 12 заданиях, причем в 7 заданиях эти изменения были достоверно лучше (p < 0,05). В контрольной подгруппе (приема Фенибута) время выполнения улучшилось только в 5 заданиях. У детей с распространенными тиками сумма баллов за выполнение заданий на крупные локомоции, чередование движений конечностей статистически достоверно уменьшилась во всех трех подгруппах, но при этом во второй (Тиапридал + Кортексин) и третьей (Тиапридал + Кортексин + Пантогам) результат выполнения проб был статистически достоверно лучше (p < 0,05). При внутригрупповой оценке времени выполнения проб на 20 последовательных движений в правых и левых конечностях через 8 недель в контрольной подгруппе (приема Тиапридала) наблюдалось достоверное улучшение времени выполнения в 6, во 2-й подгруппе – в 11, в 3-й подгруппе – в 10 из 12 заданий.

При исследовании функции внимания выявлено повышение точности выполняемого задания, уменьшение процента ошибок и увеличение скорости выполняемого задания, в основном в подгруппах, получавших дополнительно Кортексин и Пантогам (табл. 1). Это обусловлено повышением психической устойчивости к нагрузке и возрастанием целенаправленной деятельности. Выявлено, что более выраженное положительное влияние (p < 0,05) на функции внимания оказало включение в состав терапии Кортексина в сравнении с Пантогамом (процент ошибок при выполнении задания уменьшился, но темп выполнения повысился незначительно). В контрольной подгруппе (приема Тиапридала) также выявлено улучшение точности выполнения задания, однако монотерапия тиапридом не привела к улучшению концентрации внимания, а темп выполнения не изменился или даже снизился.

При анализе показателей слухоречевой памяти у детей с ЛТ выявлено заметное улучшение при запоминании трех групп слов в обеих подгруппах (рис. 3), но более значимые изменения отмечены во второй подгруппе (замедленность запоминания уменьшилась в 1,5 раза, расширился объем памяти, в 2,5 раза улучшилось воспроизведение слов после интерференции). У детей с РТ комбинированное лечение (табл. 2) также оказало выраженное положительное влияние во второй и третьей подгруппах (замедленность запоминания уменьшилась в 1,5 раза, объем памяти расширился в 7 раз, в 2 раза улучшилось воспроизведение слов после интерференции). Динамическое исследование зрительной памяти на фоне лечения существенных изменений не выявило.

При оценке психоэмоционального статуса с помощью теста Люшера отмечалось уменьшение тревожности во всех исследуемых подгруппах, но при этом как при ЛТ, так и при РТ ее уровень статистически значимо (p < 0,05) регрессировал у детей, получавших дополнительно Кортексин. Тенденция к уменьшению сочетания источников стресса с патологической компенсацией также была больше выражена в подгруппах, получавших Кортексин, но статистически достоверной разницы не выявлено. Значимых изменений вегетативного коэффициента на фоне лечения не выявлено.

По данным визуального анализа электроэнцефалограмм, у детей с ЛТ частота выявления дезорганизации биоэлектрической активности головного мозга после лечения составила в первой подгруппе 36,4%, во второй – 30% (до лечения 66,7%). Недостаточная стабильность альфа-ритма (90,8% до лечения) выявлена в 72,7% и 50% случаев соответственно. Средний вольтаж альфа-ритма (до лечения – 83,03 ± 15,2) составил соответственно 77 ± 18,4% и 69 ± 18,5%. В подгруппе пациентов, получавших только Фенибут, отмечалось достоверное увеличение количества электроэнцефалограмм с гиперсинхронизацией (72,7% и 30%; p = 0,031). В то же время число пациентов с показателями бета-активности высокой амплитуды (> 25 мкВ) в этой подгруппе было меньше (36,4% и 50%). У больных с РТ увеличение количества электроэнцефалограмм с дезорганизацией биоэлектрической активности головного мозга до 50% отмечалось только в подгруппе детей, получавших тиаприд (до лечения – 32,6%), тогда как во второй и третьей подгруппах число таких электроэнцефалограмм уменьшилось (16,7% и 23,5% соответственно). Недостаточная стабильность и средний вольтаж в трех подгруппах практически остались без изменения. При этом если во второй и третьей подгруппах гиперсинхронизация уменьшилась до 44,4% и 47,1% (до лечения – 52,2%), то в подгруппе контроля увеличилась до 83,3% (p = 0,057). Бета-активность высокой амплитуды осталась без изменений в первой подгруппе (58,7% до лечения), уменьшилась до 50% во второй и до 41,2% в третьей подгруппе.

Анализ данных спектра мощности у детей с РТ после проведенного лечения выявил статистически достоверное снижение активности бета-2-ритма в трех подгруппах детей. Но при этом у детей, получавших только тиаприд, отмечалась тенденция к нарастанию синхронизации альфа-ритма – возрастание активности альфа-ритма в лобной области (p > 0,01). Во второй и третьей подгруппах выявлено более выраженное снижение дельта-активности в лобной области (p < 0,05), альфа-ритма (p < 0,05); нарастание спектра мощности альфа-ритма в затылочной области, более выраженное во второй подгруппе (p < 0,05). Достоверных изменений тета-, бета-1-ритмов не выявлено.

При исследовании динамики когнитивных вызванных потенциалов (Р300) через 8 недель от начала лечения было выявлено статистически достоверное улучшение показателей латентного периода пика Р300 в подгруппах, получавших дополнительно Кортексин и Пантогам (рис. 4). Достоверно значимых изменений амплитуды вызванного ответа не получено.

Выводы

Применение Кортексина является патогенетическим лечением когнитивных нарушений у больных с гиперкинетическим синдромом. На фоне общепринятой антитикозной терапии препарат улучшает познавательные, двигательные функции, уменьшает тревожность, что подтверждается не только при нейропсихологическом тестировании, но и при проведении нейрофизиологического исследования. При этом по некоторым показателям применение Кортексина оказывало более выраженный положительный эффект по сравнению с Пантогамом.