Ретинальные кровоизлияния у больных острым лейкозом

Рис. 1. Больной З., 29 лет: острый миелобластный лейкоз, офтальмоскопическая картина левого глаза, крупные ретинальные кровоизлияния

Рис. 2. Больной З., 29 лет: острый миелобластный лейкоз. Оптическая когерентная томограмма левого глаза: отслойка внутренней пограничной мембраны с гиперэхогенным содержимым

Введение

При острых лейкозах наблюдаются разнообразные изменения органа зрения, чаще в виде ретинальных кровоизлияний, связанных с реалогическими изменениями периферической крови, а также опухолевой инфильтрации сетчатки или зрительного нерва, как проявление нейролейкемии. Реже диагностируются воспалительные заболевания сетчатки и зрительного нерва грибковой или вирусной этиологии вследствие снижения иммунитета больного [1–3]. В литературе нет однозначных сведений о корреляции показателей периферической крови и наличием ретинальных кровоизлияний [4, 5].

Цель – проанализировать и охарактеризовать кровоизлияния на глазном дне с уточнением локализации процесса и провести корреляцию с изменениями в периферической крови у больных острым лейкозом.

Материал и методы

Работа построена на изучении серии клинических случаев и основана на ретроспективном изучении историй болезни пациентов с разными формами острого лейкоза. Все больные проходили лечение в гематологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, были осмотрены офтальмологом. В исследование были включены 12 больных (девять мужчин и три женщины, средний возраст – 41,7 года) с разными формами острого лейкоза: острым миелоцитарным лейкозом (один мужчина), острым миелобластным лейкозом (один мужчина и одна женщина), острым миелоидным лейкозом (двое мужчин), острым промиелоцитарным лейкозом (двое мужчин), острым лимфобластным лейкозом (трое мужчин, две женщины). У четырех больных был диагностирован нейролейкоз и выявлена лейкемическая инфильтрация сетчатки.

Наряду с традиционным офтальмологическим исследованием всем больным были выполнены фоторегистрация глазного дна на фундус-камере Carl Zeiss VISUCAM и оптическая когерентная томография (ОКТ) на офтальмологическом диагностическом приборе Spectralis (Heidelberg Engineering). Осуществлялись также забор и исследование периферической крови в день (±1 день) осмотра офтальмолога.

Результаты и обсуждение

У восьми пациентов с острым лейкозом обнаружены ретинальные кровоизлияния различной формы и размеров, по данным ОКТ, выявлена отслойка внутренней пограничной мембраны с гиперэхогенным содержимым разной плотности, что может объяснить частое развитие гемофтальма у больных лейкозом (рис. 1 и 2). Ретинальные кровоизлияния преимущественно развивались у пациентов с миелолейкозом, что согласуется с данными литературы [6–8]. При исследовании периферической крови у всех больных были выявлены: анемия (уровень гемоглобина в диапазоне от 57 до 115,8 г/л), тромбоцитопения (уровень тромбоцитов в диапазоне от 6 до 123 × 10⁹/л). У шести из восьми больных с кровоизлияниями на глазном дне наблюдалась лейкопения (уровень лейкоцитов в диапазоне от 0,9 до 2,75 × 10⁹/л).

У всех четырех пациентов с нейролейкозом наряду с лимфоидной инфильтрацией сетчатки отмечались также кровоизлияния различные по размерам и форме, в основном мелкие перистые, штрихо­образные, расположенные на диске зрительного нерва и вдоль сосудистых аркад. По данным ОКТ, кровоизлияния локализовались в разных слоях сетчатки. Показатели периферической крови четырех пациентов с нейролейкозом характеризовались следующими изменениями: анемия у двух больных (113 и 119 г/л), тромбоцитоз до 450 × 10⁹/л у одного больного, лейкоцитоз (от 11,2 до 160 × 10⁹/л) у трех больных. У одного больного отмечалась лейкопения (3,68 × 10⁹/л).

У больных острым лейкозом с выявленными кровоизлияниями на глазном дне прогноз для жизни был неблагоприятный. Пациенты умирали в сроки от двух месяцев до года от начала появления офтальмологической симптоматики. Небольшое количество наблюдений не позволяет сделать статистически достоверные выводы, однако есть тенденция к преобладанию у больных острым миелобластным лейкозом кровоизлияний на глазном дне, в то время как у пациентов с острым лимфобластным лейкозом чаще развивалась лейкемическая инфильтрация сетчатки, что совпадает с данными литературы [2, 10].

Выводы

В нашем исследовании у всех восьми больных имелись значительные изменения показателей периферической крови, однако степень выраженности этих изменений не имела связи с количеством и размером кровоизлияний на глазном дне.

Данное исследование показывает необходимость наб­людения за всеми больными лейкозами врачом-офтальмологом в стационарах и поликлиниках независимо от изменений показателей периферической крови.