Ревматоидный артрит у женщин: проблемы и решения. Мастер-класс «Женщины и ревматоидный артрит».

Ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, д.м.н., профессор Андрей Викторович ГОРДЕЕВ посвятил свое выступление причинам развития ревматоидного артрита у женщин и методам его лечения. Он отметил, что женщина является особым пациентом для врача-ревматолога. Она проходит через такие сложные периоды, как фертильный, перименопаузальный (пременопауза, менопауза, пост­менопауза), зрелость/старость. Известно, что активация факторов, способствующих развитию ревматоидного артрита, происходит в период перестройки физиологических функций организма. Свой вклад в повышение риска развития заболевания вносят и общечеловеческие факторы: гиподинамия, пожилой возраст, метаболический синдром, ожирение, диабет, мультиморбидность, курение, стресс и др.

В разных странах распространенность ревматоидного артрита среди женщин различна, однако прослеживается четкая тенденция – женщины страдают этим заболеванием в два – пять раз чаще мужчин¹.

Определенную роль в развитии ревматоидного артрита играют нарушения эндокринной системы и изменения гормонального фона. Так, повышенная концентрация эстрогенов активирует пролиферацию синовиальных клеток, включая макрофаги и фибробласты. На сегодняшний день установлено, что у женщин²:

1) повышен процесс образования антител;

2) усилен клеточноопосредованный ответ на иммунизацию;

3) увеличено количество CD4+-Т-клеток, а следовательно:

• изменено соотношение иммунокомпетентных клеток CD4+/CD8+;

• более высокий уровень иммуноглобулина М;

4) повышен синтез интерферона γ, интерлейкинов (ИЛ) 1 и 10, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) (бифазная регуляция);

5) разбалансирован Th1/Th2-зависимый синтез цитокинов вследствие высокой концентрации кортикостероидных гормонов (кортикостерона, корти­зола);

6) нарушены созревание и миграция B-клеток.

Тем не менее вопросов, связанных с гендерными различиями иммунной системы, остается по-прежнему много.

Многочисленные исследования показали, что ранняя менопауза – независимый предиктор развития ревматоидного артрита, в частности серонегативного. У пациенток с ревматоидным артритом и ранней менопаузой высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее менархе, наоборот, снижает риск развития ревматоидного артрита³.

Несмотря на высокую распространенность среди женщин и выраженность клинических проявлений, ревматоидный артрит у них выявляется позже, чем у мужчин⁴.

Результаты норвежского исследования, в котором сравнивали выявляемость и выраженность ревматоидного артрита у женщин и мужчин, показали, что женщины заболевали раньше и имели не только более продолжительное, но исходно более тяжелое течение. При одинаковой терапии к концу наблюдения (через 15 лет) у женщин степень улучшения состояния была достоверно выше, уменьшилась активность воспалительного процесса, выраженность симптомов заболевания. Таким образом, женщины активнее отвечали на терапевтические мероприятия, чем мужчины⁵.

В другом исследовании с участием 6004 больных ревматоидным артритом, среди которых подавляющее большинство были женщины (79%), у последних также зафиксировано более выраженное проявление симптомов заболевания, таких как отечность околосуставных тканей, боль, эрозии. Однако после антиревматической терапии ремиссии у женщин наблюдались реже, чем у мужчин⁶.

Последнее время активно изучается влияние образа жизни (вредные привычки, гормональная контрацепция, диеты и др.) женщины на риск развития ревматоидного артрита. Доказано, что потребление алкоголя (период наблюдения – 20 лет) уменьшает его прогрессирование, что связано с подавлением процесса воспаления и, как следствие, уменьшением выраженности клинических проявлений заболевания. Однако любая польза алкоголя несоизмерима с негативными последствиями его потребления^{7, 8}.

Существует зависимость между курением и развитием ревматоидного артрита. Курение определяет тяжесть заболевания, скорость прогрессирования структурных изменений, наличие и выраженность экстраартикулярных проявлений.

В некоторых источниках указывается также на связь между инфицированием мочеполового тракта Proteus mirabilis, перекрестной реакцией с собственными антигенами и курением в развитии ревматоидного артрита⁹.

В патогенезе заболевания большое значение отводится и метаболическим нарушениям. Согласно результатам исследований частота метаболического синдрома, инсулинорезистентности не различается между пациентками с артритом и пациентками контрольной группы, однако длительность суставного синдрома определяет наличие метаболического синдрома. В то же время при метаболическом синдроме наблюдается повышение показателей активности заболевания и уровня мочевой кислоты.

Необходимо отметить, что частота встречаемости метаболического синдрома среди пациенток с ревматоидным артритом, получавших метотрексат, ниже, чем в контроле¹⁰.

Использование глюкокортикостероидов и плаквенила способствует повышению чувствительности к инсулину и снижению активности артрита, в том числе у пациенток с метаболическим синдромом.

Доказано, что риск развития ревматоидного артрита у пациенток с избыточной массой тела существенно выше, чем у пациенток с нормальной массой тела, поскольку ожирение – это основа воспаления. Так, у пациенток с индексом массы тела более 30 кг/м², не страдавших хроническими заболеваниями, зафиксированы высокие концентрации маркеров воспаления уже на предклиниче­ской стадии. Уровень лейкоцитов увеличен на 15%, С-реактивного белка – на 60%, амилоида А – на 36%, ИЛ-6 – на 46%, ФНО-α – на 28%, скорость оседания эритроцитов – на 20%^11–13.

Ожирение повышает риск развития ревматоидного артрита у женщин на 40–70%, при этом указанный риск достигает максимума в возрасте 18–55 лет¹⁴. Имеет значение и длительность ожирения.

При ожирении повышается активность и тяжесть заболевания, снижается эффективность терапии, увеличивается индекс мультиморбидности¹⁵.

Изучалось также влияние беременности на течение ревматоидного артрита. На ее фоне ремиссия отмечалась у 70% пациенток, негативных по ревматоидному фактору и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду), и 39% пациенток, позитивных по АЦЦП. При этом серонегативный артрит больные переносили легче, чем серопозитивный¹⁶.

Профессор А.В. Гордеев отметил, что в настоящее время основой биологической терапии являются антагонисты ФНО-α. Применение препаратов этой группы снижает содержание эстрогенов в синовии.

В настоящее время накоплен большой опыт применения адалимумаба для лечения ревматоидного артрита. Препарат снижает активность заболевания, замедляет/останавливает деструкцию суставов, восстанавливает качество жизни пациентов, обладает доказанным профилем безопасности.

Руководитель Центра ревматологии и остеопороза ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, врач-ревматолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Татарстан Равия Гаязовна МУХИНА в начале выступления привела статистические данные по ревматоидному артриту в России и Республике Татарстан. Так, в России заболевания костно-мышечной системы являются третьей ведущей причиной стойкой нетрудоспособности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При этом распространенность заболеваний костно-мышечной системы в России является одним из самых быстро растущих показателей среди всех классов болезней. По данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований, в России ревматоидным артритом страдает до 1% населения, то есть 1 420 000 человек, для Казани расчетная цифра составляет 11 000–12 000 человек с преобладанием женщин.

С ревматоидным артритом связаны снижение продолжительности жизни больных, ранняя инвалидизация, стресс, пожизненный прием базисной терапии, необходимость проведения хирургических вмешательств, ортопедической коррекции.

Специалисты Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» провели оценку социально-экономического ущерба от заболеваний костно-мышечной системы. В центре внимания было два вопроса: каковы расходы государства, обусловленные ревматоидным артритом, и какова возможная выгода от ранней диагностики и лечения заболевания. Расчеты продемонстрировали, что социально-экономическое бремя составляет 8009,9 млн руб. При этом внедрение технологий ранней диагностики и лечения приведет к макроэкономической выгоде, в три – четыре раза превышающей фактически сложившиеся расходы на лечение.

Кроме того, в отдаленной перспективе, через девять лет, дополнительные вложения в систему здравоохранения позволят сэкономить внутрисистемные средства, например за счет снижения потребности в хирургических вмешательствах¹⁷.

Докладчик подчеркнула, что ревматоидный артрит и сопутствующие ему болевые ощущения негативно влияют на эмоциональное состояние и все стороны жизни женщины.

На ежегодном конгрессе Европейской антиревматиче­ской лиги (2010) были представлены данные о том, что 72% пациенток с ревматоидным артритом ежедневно испытывают хроническую распространенную боль, причем 75% из них получают обезболивающие препараты. Эпидемиологическое исследование, проведенное с участием 27 459 пациенток в возрасте от 25 до 65 лет из семи стран (Великобритания, Франция, Германия, Италия, Испания, США и Канада), показало, что из-за ревматоидного артрита 40% одиноких женщин не могли найти партнера, 22% разведенных женщин пришли к выводу, что заболевание сыграло значительную роль в их желании расстаться с партнером. 71% постоянно работающих женщин отметили снижение работоспособности и продуктивности деятельности, 17% – перешли на график с частичной занятостью. 98% пациенток чувствуют изолированность от общества¹⁸.

Сохранение статуса, роли и места таких больных в современном обществе – основная задача ревматологов. Именно поэтому помимо медикаментозной терапии необходима психологическая и социальная реабилитация пациенток. В этом врачам помогают школы больных ревматоидным артритом. Проект по работе с пациентами в Татарстане будет реализовываться совместно с Государственным Советом.

В завершение выступления Р.Г. Мухина привела клинические примеры того, как благодаря поддержке и вниманию близких, квалифицированной помощи врачей, психологов пациентки с ревматоидным артритом остаются социально востребованными, создают семьи, рожают детей, делают карьеру.

Ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита с применением новых эффективных лекарственных препаратов позволяют улучшить не только прогноз заболевания, но и качество жизни пациенток. Так, использование антагонистов ФНО-α, в том числе на ранней стадии, способствует значительному уменьшению симптомов заболевания, улучшению функциональных возможностей пациенток, замедлению прогрессирования суставной деструкции. А поддер­жка и внимание близких помогают им оставаться социально востребованными и жить без каких-либо ограничений: создавать семьи, рожать детей, воспитывать внуков.