Риниты и риносинуситы: актуальность, возможности, перспективы. VII Петербургский форум оториноларингологов России

Профессор, д.м.н. В.М. Свистушкин

Профессор, д.м.н. Н.М. Ненашева

Профессор, д.м.н. И.Ю. Мельникова

Назальная обструкция

Директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор Валерий Михайлович СВИСТУШКИН обратил внимание аудитории на высокую распространенность острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в мире. Согласно статистике, каждый взрослый переносит ОРЗ два-три раза в год, школьник – три-четыре раза, дошкольник – пять-шесть, грудной ребенок – до 10–12 раз в год.

Назальная обструкция – наиболее яркое проявление ОРЗ вызвана воспалением слизистой оболочки (ОРЗ, синусит, аллергический ринит), структурными нарушениями (искривление перегородки носа, атрезия хоан, concha bullosa) и другими причинами (опухоль, инородное тело, аденоидная гипертрофия, длительное использование деконгестантов).

В эпидсезоне 2017–2018 гг., пик которого пришелся на апрель, зафиксировано превышение недельных эпидемических порогов заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом по совокупному населению в 29 субъектах Российской Федерации. Среди вирусов гриппа преобладали вирусы A (H1N1) pdm09 (29,08%) и B (21,46%).

Клиническая особенность пандемического гриппа вируса A состоит в том, что он может протекать без выраженной интоксикации, маскируясь под другие респираторные инфекции. Поэтому при пандемическом гриппе A редко назначают базисную противовирусную терапию, показанную при гриппе. Следует отметить, что в педиатрической популяции при гриппе H1N1 в 30–40% случаев имеют место расстройства желудочно-кишечного тракта^{1, 2} и педиатры нередко ставят диагноз ротавирусной инфекции.

Среди вирусов негриппозной этиологии в эпидсезоне 2017–2018 гг. преобладали респираторно-синцитиальный (РС) – 40,4%, вирус парагриппа – 15,5%, аденовирус – 16,5%. Бокавирус, риновирус и метапневмовирус, совокупная доля которых составила 27,6%, относятся к так называемым новым вирусам, открытым в 2006 г. Показано, что 14% ОРЗ у детей обусловлено метапневмовирусом и бокавирусом³. Острый средний отит у детей до трех лет в 61% случаев вызван метапневмовирусом⁴. В педиатрической популяции с бокавирусом ассоциированы обострения респираторных заболеваний, вызванных другими возбудителями, более тяжелая вирусная нагрузка⁵.

Уровень собственного интерферона человека достигает максимума через два дня после начала иммунного ответа, поэтому рекомендуется как можно раньше начинать противовирусную терапию (ПВТ). ПВТ в ранние сроки болезни направлена на подавление репликации вируса гриппа, а следовательно, на уменьшение вирусной нагрузки, облегчает степень тяжести болезни, снижает риск развития осложнений⁶. У пациентов, получающих ПВТ, осложнения регистрируются значительно реже, симптомы купируются в три раза быстрее, чем у пациентов, не получающих ПВТ (2,3 против шести дней)⁷.

К факторам риска развития осложнений также относятся позднее обращение за медицинской помощью, применение препаратов с низкой эффективностью и сопутствующие заболевания⁸.

В схему противовирусного лечения входят препараты, непосредственно влияющие на респираторные вирусы (Римантадин, Осельтамивир, Занамивир, Ингавирин, Арбидол), препараты интерферонового ряда (человеческий лейкоцитарный интерферон (ИФН), Виферон, Реаферон) и препараты-индукторы ИФН (Циклоферон, Амиксин, Неовир). При этом если препараты Тамифлю, Реленза, Арбидол и Ингавирин начинают действовать уже через 1,5 часа после применения, то индукторы ИФН – только через 24–48 часов.

При среднетяжелой форме гриппа рекомендуется назначение осельтамивира 75 мг два раза в сутки в течение пяти дней, занамивира 5 мг два раза в сутки в течение пяти дней, Ингавирина 90 мг/сут в течение 5–7 дней, Арбидола 0,2 г четыре раза в сутки в течение 5–7 дней. При тяжелой (осложненной) форме гриппа применяют осельтамивир 150 мг два раза в сутки или занамивир 5 мг два раза в сутки в комбинации с Ингавирином 180 мг/сут. Курс терапии при тяжелой форме гриппа – не менее десяти дней⁹.

Помимо осельтамивира (Тамифлю), который назначают детям начиная с возраста одного-двух лет, и занамивира (Реленза), используемого с пяти лет, к базисной ПВТ относятся умифеновир (Арбидол) и Ингавирин. Эти препараты применяются у детей с 3–7-летнего возраста. Эффективность умифеновира и Ингавирина доказана в отношении не только гриппа, но также рино-, адено- и РС-вирусов.

При сохранении клинической картины гриппа курс лечения осельтамивиром должен быть более длительный по сравнению с курсом традиционного лечения. Увеличение дозы осельтамивира не рекомендуется, поскольку на течение заболевания это не влияет^{10, 11}. В 2009 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение осельтамивира 3 мг/кг два раза в день у детей первого года жизни (по жизненным показаниям)¹².

Для профилактики гриппа используется как классическая медикаментозная, так и ирригационная терапия. Эффективность последней в профилактике гриппа и ОРВИ доказана у детей и взрослых¹³. Одно из преимуществ данного метода в том, что водно-солевые растворы разрешены при беременности и лактации. Эффективность ирригационной терапии доказана также при использовании в составе комбинированной терапии при гриппе и ОРВИ¹⁴.

Предпочтительно полное объемное промывание полости носа с использованием стандартизированных растворов промывающей жидкости. Подобная процедура обеспечивает гигиену полости носа: механическое удаление с поверхности слизистой оболочки факторов внешней среды, вызывающих чрезмерную антигенную нагрузку, механическое удаление инфекционных агентов, восстановление мукоцилиарного клиренса за счет нормализации вязкости интраназальной слизи и частоты биения ресничек мерцательного эпителия. Наиболее эффективными препаратами ирригационной терапии являются Долфин и Физиомер.

Профессор В.М. Свистушкин представил краткий алгоритм лечения пациентов с вирусным и бактериальным синуситом. Таким пациентам назначают этиотропное лечение (противовирусные препараты, системные антибиотики), фенспирид, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС), деконгестанты (не более семи-восьми дней), мукоактивую терапию (местно, системно), назальный душ (водно-солевые растворы) и дренирование пазух¹⁵. Применяется также метод «кукушка» (перемещение жидкости по Проетцу). К преимуществам такого метода относятся простота и доступность, к недостаткам – распространение процесса на здоровые пазухи, повреждение слизистой оболочки полости носа, носовое кровотечение, развитие евстахиита и острого среднего отита, невозможность удалить вязкое содержимое в полном объеме. По мнению профессора В.М. Свистушкина, этот метод в большей степени приемлем для педиатрической практики. Хирургическое лечение синусита у взрослых пациентов предусматривает дренирование верхнечелюстной пазухи.

При гнойном синусите выполняется ряд операций: Caldwell-Luc, FESS и BSP. Caldwell-Luc обеспечивает хороший доступ к верхнечелюстным пазухам и остается стандартом лечения уже 80 лет. Однако сегодня на смену такой операции постепенно приходит эндоскопическая техника.

FESS – подход, основанный на физиологических принципах, позволяет добиться четкой визуализации пазух. Метод BSP, характеризующийся высоким уровнем безопасности, гарантирует сохранность анатомии и функции пазух.

Лечение больных неполипозным синуситом направлено на улучшение дренажа и аэрации пазух и прицельное вмешательство.

Выбирая метод лечения при полипозном риносинусите, необходимо учитывать ряд моментов. Если полипы полностью блокируют носовые ходы, целесообразно удалить их, а затем назначить ГКС. При нейтрофильных полипах проводят санацию очага инфекции, назначают антибиотики и ГКС. Начальные формы полипозного риносинусита с небольшими отечными полипами в верхнем и среднем носовом ходе не исключают использование местных ГКС. При аспириновой триаде (непереносимость аспирина, астма, полипозный риносинусит) как ГКС, так и хирургические методы малоэффективны. Тем не менее предпочтение отдается ГКС и антилейкотриеновым препаратам¹⁶.

Агрессивная хирургия околоносовых пазух при полипозном риносинусите не дает максимального эффекта. Минимально инвазивная эндоскопическая техника позволяет добиться тех же результатов, что и более радикальные методы. Консервативные методы наиболее предпочтительны, поскольку позволяют избежать серьезных осложнений¹⁵.

Европейские и американские эксперты настаивают на более радикальном хирургическом вмешательстве при полипозном риносинусите и рекомендуют максимальное удаление пораженной зоны, создание единой синоназальной полости (включая удаление средней раковины, фронтотомию минимум Draf 2A), обеспечение условий для эффективного промывания.

Аллергический ринит и бронхиальная астма: роль антигистаминных препаратов

Как отметила д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) Наталья Михайловна НЕНАШЕВА, аллергический ринит (АР) – междисциплинарная проблема, над решением которой работают отоларингологи, аллергологи и иммунологи. АР – мощнейшее эозинофильное воспаление, требующее активного противовоспалительного лечения.

За последние несколько десятилетий в Европе и России распространенность аллергических заболеваний увеличилась в два-три раза, достигнув масштабов эпидемии^{17, 18}.

На рост распространенности аллергических заболеваний влияет множество факторов, в частности изменение характера окружающей среды (появляется больше аллергенов и поллютантов, количество инфекционных заболеваний, наоборот, сокращается) и образа жизни (возрастает уровень стресса, увеличивается число лиц с ожирением, снижается физическая активность). На частоту респираторных и аллергических заболеваний влияет изменение климата. Так, с глобальным потеплением связано изменение сезона пыления (удлинение, увеличение интенсивности, раннее начало). Кроме того, в результате сокращения количества холодных дней снижается восприимчивость к инфекциям верхних дыхательных путей. При изменении процессов циркуляции атмосферы возрастает число случаев переноса пыльцы на дальние расстояния. Усиление атмосферных осадков приводит к «эпидемиям» астмы¹⁹.

Проблема АР имеет медико-социальное значение. Среднетяжелые и тяжелые симптомы АР снижают активность пациентов, способность к обучению^{20, 21}, затрудняют выполнение повседневных обязанностей, вызывают чувство усталости, нарушают сон²².

АР тесно связан с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, средний экссудативный отит, аллергический конъюнктивит. Около 80% больных БА страдают АР, 10–40% пациентов с АР имеют БА^{23, 24}. Свыше 80% пациентов с БА страдают АР. Не случайно на фоне АР увеличиваются частота обострений БА, обращений за помощью, госпитализаций, приступов и потребность в бронхолитических препаратах^{25, 26}.

Целями лечения АР являются достижение контроля симптомов, профилактика осложнений, повышение качества жизни.

Алгоритм лечения АР включает предупреждение контакта с аллергенами, фармакотерапию, аллергенспецифическую иммунотерапию и обучение пациента²⁴. Контроль над заболеванием считается достигнутым при отсутствии симптомов заболевания и нормальной назальной пиковой скорости вдоха²⁷.

Ступенчатая терапия АР основана на контроле симптомов. При легких и умеренных симптомах лечение начинается с первой ступени. Если контроль недостаточный, переходят на следующую ступень. При этом на каждой ступени целесообразно использовать пероральные антигистаминные препараты (АГП), снижающие выраженность зуда, ринореи, заложенности, глазных симптомов²⁸. Рекомендуется использовать только АГП второго поколения (лоратадин, цетиризин, фексофенадин и т.д.), лишенные недостатков своих предшественников. Как известно, АГП первого поколения характеризуются множеством побочных эффектов, в том числе негативным влиянием на когнитивные функции.

Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии выдвигает строгие требования к АГП второго поколения, а именно:

• высокая селективная блокада Н₁-рецепторов;
• высокий антиаллергический эффект;
• наступление эффекта в течение получаса;
• продолжительный период действия (24 часа);
• отсутствие тахифилаксии и клинически значимых взаимодействий с пищей и лекарственными препаратами^{29, 30}.

Перечисленным требованиям полностью соответствует АГП второго поколения эбастин (Кестин). Препарат обладает очень высокой антигистаминной активностью, хорошим фармакокинетическим профилем, абсолютно линейным повышением концентрации. Одобренная доза эбастина – 20 мг. Преимущество препарата в том, что он не взаимодействует с алкоголем и бензодиазепинами³¹. Эбастин эффективен как при сезонном³², так и круглогодичном АР³³.

На кафедре клинической аллергологии РМАНПО с 1 июня по 31 июля 2016 г. проводилось открытое рандомизированное сравнительное постмаркетинговое исследование в параллельных группах. В исследовании участвовали 30 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 28,1 ± 13,1 года) с легкими симптомами сезонного аллергического ринита (САР), имевшего место не менее года подряд, и положительными кожными пробами на пыльцевые аллергены (злаковые травы). Исследователи сравнивали эффективность, безопасность и влияние на качество жизни оригинального АГП второго поколения эбастина 20 мг и воспроизведенных АГП второго поколения цетиризина и лоратадина 10 мг. Критериями эффективности служила оценка влияния исследуемых препаратов на назальные и неназальные симптомы САР. Для этого использовались шкалы назальных (Total Nasal Symptom Score, TNSS) и неназальных (Total Non-Nasal Symptom Score, TNNSS) симптомов. Субъективное состояние пациентов оценивали с помощью опросника RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire). Динамику уровня эозинофильного катионного протеина определяли в назальных смывах.

В группе эбастина выраженность назальных симптомов снизилась на 87%, неназальных – на 86%. У пациентов, получавших цетиризин и лоратадин, также отмечалось уменьшение симптомов, но не такое выраженное, как у пациентов, получавших эбастин. При использовании эбастина наблюдалась хотя и недостоверная, но устойчивая тенденция к снижению уровня эозинофильного катионного протеина (-37,9% исходных значений), в то время как на фоне применения цетиризина и лоратадина изменение содержания эозинофильного катионного протеина оказалось незначительным. Все препараты показали высокий профиль безопасности. Таким образом, скорость наступления и выраженность эффекта в отношении как назальных, так и неназальных симптомов были значительно выше у пациентов, получавших эбастин³⁴.

В заключение профессор Н.М. Не­на­шева подчеркнула, что АГП второго поколения, являющиеся первой линией терапии АР, положительно влияют на симптомы БА³⁵.

Аллергический ринит и бронхиальная астма – часто сочетающиеся заболевания, в основе которых лежит аллергическое воспаление. В патогенезе заболеваний ведущую роль играет гистамин. Не случайно выбор первой линии терапии АР падает на антигистаминные препараты. Эбастин – классический представитель данной группы лекарственных средств. Он характеризуется высоким терапевтическим индексом и хорошим профилем безопасности, позволяющим достигать контроля симптомов АР и повышать качество жизни больных как с изолированным АР, так и с АР, сочетающимся с БА. Быстро растворимая таблетка эбастина обеспечивает быстрое наступление эффекта. Удобство и простота применения повышают приверженность пациентов лечению.

ЛОР-заболевания и нарушения микробиоты. Нужна ли коррекция?

Доклад д.м.н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии и детской кардиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Ирины Юрьевны МЕЛЬНИКОВОЙ был посвящен лечению ЛОР-заболеваний в педиатрической популяции.

По словам докладчика, дети, которые часто переносят ОРЗ, составляют группу часто болеющих детей (ЧБД). ЧБД – это дети второй группы здоровья с проблемами функционального характера и сниженной сопротивляемостью острым и хроническим заболеваниям.

В структуре заболеваний ЧБД преобладают заболевания органов дыхания – 60–80% общей заболеваемости детей до 14 лет. Одна из причин такой высокой заболеваемости обусловлена тем, что у членов семей ЧБД в 94% случаев выявляется инфицированность вирусом герпеса. Маркеры вируса герпеса обнаруживаются у 53,8% ЧБД. Кроме того, ОРЗ подвержены дети, посещающие детские дошкольные учреждения (ДДУ).

Профессор И.Ю. Мельникова акцен­тировала внимание аудитории на психологических особенностях ЧБД:

• неготовности к посещению ДДУ;
• длительном адаптационном периоде;
• неустойчивом аппетите и сне;
• низкой инициативности в общении;
• психологической незащищен­ности.

Эти факторы влияют на иммунную систему, приводя к иммунному дисбалансу. В большинстве случаев у детей с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями (восемь и более случаев в год) выявляют транзиторные нарушения иммунной системы.

Особую роль в развитии иммунной системы играет колонизация кишечника. Кишечная микрофлора выполняет метаболическую, защитную и эпигенетическую функции. Не следует забывать, что иммунитет ребенка начинает формироваться в перинатальном периоде и определяется иммунным статусом плаценты. Становление микробиоты обусловлено характером вскармливания, способом родоразрешения, генетическими и экологическими факторами, приемом антибиотиков, заболеваниями и стрессом во время беременности.

Устранить дисбиоз можно с помощью пробиотиков, содержащих полезные микроорганизмы (преимущественно лакто- и бифидобактерии), пребиотиков, содержащих вещества, способствующие росту полезных бактерий, и симбиотиков, сочетающих в себе свойства про- и пребиотиков³⁶. Кроме того, можно использовать синбиотики, микроорганизмы с однонаправленным антагонистическим действием, и постбиотики – метаболики, содержащие продукты метаболизма полезных организмов³⁷.

При выборе пробиотиков следует руководствоваться данными об их безопасности, биологической совместимости штаммов, корригирующих и протективных пробиотических свойствах in vitro и in vivo, устойчивости к желудочному и кишечному барьеру, антибиотикоустойчивости хромосомной природы³⁸.

Перечисленным требованиям отвечает пробиотик ФлорОК, выпускаемый в двух формах – для детей и взрослых. В состав взрослой формы пробиотика входят Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum, в состав детской – Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus paracasei и Streptococcus thermophilus.

Входящую в состав ФлорОК культуру Bifidobacterium ВВ-12 изучали в клинических исследованиях на протяжении более 25 лет³⁹. Бактерия оказывает влияние на иммунную систему детей, значительно увеличивая выработку специфического фактора защиты – иммуноглобулина A с пиком выработки на восьмой день лечения⁴⁰.

Комбинация B. lactis BB-12 и St. thermophilus включена в рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации для предотвращения антибиотик-ассоциированной диареи и больничной инфекции у детей. B. lactis ВВ-12 и St. thermophilus TH-4, входящие в состав препарата ФлорОК Baby, существенно сокращают эпизоды диареи⁴¹. При использовании пробиотика L. acidophilus LA-5 в комбинации с B. lactis BB-12 микробиота кишечника восстанавливается⁴².

Завершая выступление, профессор И.Ю. Мельникова отметила, что у часто болеющих детей и подростков с ЛОР-заболеваниями при антибиотикотерапии должна обязательно проводиться коррекция микробиоты в целях профилактики антибиотик-ассоциированной диареи.

Заключение

В целях профилактики аллергического ринита применяется эффективная и безопасная ирригационная терапия. Первой линией медикаментозной терапии аллергического ринита являются антигистаминные препараты, в частности эбастин, характеризующийся высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности.

Во избежание антибиотик-ассоциированной диареи алгоритм лечения пациентов с ЛОР-заболеваниями должен включать коррекцию микробиоты кишечника. К пробиотикам, эффективно устраняющим дисбиоз и предотвращающим антибиотик-ассоциированную диарею, относится ФлорОК.