Роль и место нейропротекции в лечении эпилепсии

Проблема нейрометаболической коррекции когнитивных нарушений у детей с эпилепсией все активнее дискутируется в российской и мировой эпилептологии. Применение лекарственных средств ноотропного действия при эпилепсии в детском возрасте способствует сохранению и поддержанию когнитивных функций, а также уменьшению или предотвращению их нарушений. Отечественный нейропротектор Кортексин – один из самых обсуждаемых фармакопрепаратов в российской медицинской периодике. Кортексин, представляющий собой комплекс водорастворимых низкомолекулярных полипептидных фракций, полученных из коры головного мозга скота, обладает рядом доказанных фармакологических свойств и способностью к интеграции функций нервной, иммунной и эндокринной систем. Спектр клинических показаний к применению Кортексина постоянно обновляется по мере выполнения все новых исследований. Основаниями к использованию этого пептидного препарата в терапии хронических пароксизмальных нарушений функций головного мозга, к которым относится эпилепсия, послужили некоторые из свойств Кортексина. Так, среди основных фармакологических эффектов препарата Кортексин следует выделить следующие: способность к коррекции когнитивных функций (КФ); ноотропный эффект; антиконвульсантное и антиэпилептическое действие; нейротрофический эффект; иммунорегуляторное действие; антистрессорный эффект; анксиолитическое действие; нейрометаболические свойства; антиоксидантное действие; нейропротекторный эффект [2].

Именно нейропротекторному действию препарата в последнее время уделяется особое внимание, что соответствует концепции современной нейрофармакологии. В частности, этому аспекту посвящена публикация О.К. Гранстрем и соавт. (2008), в которой особо выделяются нейропротекторные свойства Кортексина, реализуемые на молекулярном уровне [3]. По мнению Л.В. Соколовой и соавт. (2009), Кортексин не только активирует процессы нейропластичности в ЦНС, но и характеризуется способностью к нормализации метаболических процессов в нейромедиаторах, обладая несомненной антиоксидантной активностью – способностью снижать выраженность процессов перекисной оксидации и уровни свободных радикалов [1]. По сути, с учетом вышеперечисленных свойств препарата, Кортексин предоставляет новые возможности для лечения эпилепсии [4]. Основными этиологическими факторами заболеваний, объединяемых под понятием «эпилепсия», являются перинатальные поражения нервной системы, инфекционные заболевания (нейроинфекции и др.), черепно-мозговые травмы (ЧМТ), инсульты, опухоли головного мозга, а также интоксикации [4, 5]. Поскольку Кортексин уже на протяжении ряда лет применяется в неврологии именно по этим показаниям, значение использования Кортексина и его потенциальный эффект в терапии эпилепсии из гипотетических превращаются в реальные.

Нами предлагается расширенное определение эпилепсии как группы хронических пароксизмальных болезней головного мозга, проявляющихся повторными судорожными или другими (бессудорожными) стереотипными припадками, сопровождающихся разнообразными (патологическими) изменениями личности и снижением когнитивных функций [5]. Концепция лечения эпилепсии предполагает необходимость не только купирования приступов, но и адекватной коррекции нарушений когнитивных функций. Последние могут быть как следствием самой болезни, так и результатом побочного действия проводимого антиэпилептического лечения [5]. В настоящее время российскими неврологами накоплен определенный опыт применения Кортексина в терапии эпилепсии, отраженный в соответствующих публикациях. Н.Ю. Королева и соавт. (2010) указывают, что с 2002 г. применение Кортексина при эпилепсии приобрело массовый характер и вошло в схемы нейротропного лечения всех форм эпилепсии [6]. Изначально Кортексин нашел применение в неврологии и эпилептологии как средство комбинированной (комплексной) терапии [7]. В этом качестве Кортексин в лечении эпилепсии у пациентов различного возраста использовали В.И. Головкин (2005, 2006), Н.Г. Звонкова (2006), В.Н. Цыган и соавт. (2008), Г.В. Федунова и Е.Н. Сысоева (2008), В.Ю. Кожевникова и соавт. (2010) и др. [8–12].

Впервые изучением возможности использования Кортексина в лечении эпилепсии у детей занимались сотрудники кафедры неврологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в 2003 г. Они включили Кортексин в схему лечения (наряду с базовыми антиэпилептическими препаратами) 12 пациентов (возраст 1,5–17 лет) с симптоматической эпилепсией, добившись положительного эффекта практически в половине наблюдений [13]. В исследованиях Н.Г. Звонковой (2006) применение Кортексина в качестве альтернативного (дополнительного) метода лечения рефрактерных форм эпилепсии у детей сопровождалось снижением частоты приступов на 50–74% и положительным влиянием на показатели ЭЭГ (нормализация биоэлектрической активности мозга, уменьшение грубых очаговых и пароксизмальных изменений) [10]. Г.Б. Долгих (2007) считает, что Кортексин обладает отчетливым ГАМКергическим эффектом и оказывает положительное влияние при ГАМК-зависимой эпилепсии, которая чаще проявляется генерализованными судорожными припадками [14].

Б.Г. Гафуров и Ш.Б. Гафуров (2010) имеют опыт использования Кортексина в комплексном лечении постинсультной эпилепсии [15]. Авторы из Ташкента (Узбекистан) выполнили проспективное и ретроспективное исследования, выделив из 480 больных, перенесших полушарный ишемический инсульт, 46 пациентов, у которых в разные сроки (острый или восстановительный периоды) дебютировала постинсультная эпилепсия. Через 1–1,5 месяца после этого 29 пациентам в дополнение к основному лечению был назначен Кортексин, а 17 больных получали только базисную терапию (вальпроаты, антиагреганты, гипотензивные средства, при необходимости – статины). Исследователи констатируют: применение Кортексина в комплексной терапии больных с постинсультной эпилепсией оказывало положительное влияние на состояние биоэлектрической активности головного мозга и приводило к частичной редукции частоты приступов [15].

Ранее А.Ю. Савченко и соавт. (2004) описали опыт применения Кортексина в комплексном лечении пациентов с глиомами (астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы, олигодендроастроцитомы и др.) височной доли головного мозга при эпилепсии [16]. При оценке эффективности проводимой терапии авторами использовался комплекс клинических, электроэнцефалографических и нейрорентгенологических исследований. Всего под наблюдением исследователей из г. Омска находились 20 оперированных больных (базисная терапия + Кортексин), а контрольную группу составили 25 пациентов в аналогичной клинической ситуации, получавших терапию без использования Кортексина (противосудорожные препараты, общеукрепляющее и симптоматическое лечение). Результаты исследования позволили авторам заключить, что препарат Кортексин (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней) высокоэффективен как при лечении различных типов эпилептических припадков, так и в составе интенсивной терапии наблюдаемых пациентов (отмечено прекращение эпилептических припадков на срок не менее 12 месяцев, улучшение субъективного состояния больных, нормализация показателей ЭЭГ) [16].

В работе Г.В. Федуновой и Е.Н. Сысоевой (2008) нашел отражение терапевтический потенциал Кортексина при симптоматической эпилепсии у детей [11]. Фактически в ряде случаев речь идет о возможности преодоления феномена фармакорезистентности при эпилепсии. Об этом же сообщают В.Ю. Кожевникова и соавт. (2010) [17]. В.Ю. Кожевникова и соавт. (2010) представили собственный опыт применения Кортексина в комплексном лечении больных эпилепсией, резистентных к базовой терапии [17]. На примере наблюдения группы из 34 детей (возраст 5–7 лет) с рефрактерной эпилепсией, задержкой психического развития и нарушениями аффективно-эмоциональной сферы авторы показывают, что включение препарата в комплексную терапию больных с фармакорезистентными формами эпилепсии сопровождается улучшением когнитивных и эмоционально-личностных характеристик, показателей ЭЭГ-исследования, а также уменьшением частоты приступов [17]. Таким образом, в данной публикации продемонстрирован положительный эффект описываемого пептидного биорегулятора в стандартной дозировке (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней) в отношении не только эпилептических пароксизмов, но также эмоциональных, поведенческих и мнестических функций.

Выше мы уже затрагивали аспекты нейропротекции при когнитивных расстройствах при эпилепсии. Применению препаратов ноотропного действия и Кортексина в частности с целью коррекции когнитивных нарушений у пациентов с эпилепсией посвящены работы С.В. Балканской и соавт. (2007, 2008, 2009) [18–20]. В свою очередь, В.В. Калинин и соавт. (2009) отмечают когнитивные и психотропные эффекты Кортексина в терапии эпилепсии [21]. При обследовании группы из 42 пациентов с эпилепсией, получавших Кортексин (10 мг внутримышечно в течение 10 дней), установлено мультимодальное действие препарата, выражавшееся как в оптимизации когнитивных способностей (речевая беглость, исполнительские функции и т.д.), так и в улучшении психического состояния (устранение депрессивной и тревожной симптоматики). Авторы предполагают, что описываемые эффекты являются следствием улучшения функций лобных отделов головного мозга [4].

Cреди нарушений когнитивных функций у больных с эпилепсией Н.Ю. Королева и соавт. (2010) акцентируют внимание на нарушениях памяти, а также синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [6]. C целью коррекции описываемого когнитивного дефицита и вариабельного симптомокомплекса СДВГ при эпилепсии авторы предлагают следующие схемы применения Кортексина: 5–10 мг внутримышечно (ежедневно) в течение 10 дней, затем на протяжении 5 дней инъекции через день, после чего еще 5 инъекций 2 раза в неделю (суммарно 20 инъекций на курс лечения). На фоне описываемых курсов терапии Кортексином, проводимых 2–3 раза в год, исследователи констатируют устойчивые положительные изменения, выявляемые в ходе психоневрологического тестирования и ЭЭГ-исследования [6]. Не следует игнорировать и иммунологические аспекты эпилепсии. Хорошо известно, что некоторые виды эпилепсии относятся к так называемой нейроиммунопатологии (синдром Веста и др.) [5, 22]. В частности, С.К. Хоршев и соавт. (2002) склонны рассматривать Кортексин в качестве корректора нейроиммунной составляющей эпилептогенеза [23].

Основываясь на результатах нейроиммунофизиологических и биохимических исследований, С.К. Хоршев и соавт. (2008) рекомендуют Кортексин для профилактического лечения эпилепсии [24]. В этой работе коллектива авторов из Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и Института мозга человека РАН (Санкт-Петербург) была изучена целесообразность использования Кортексина на доклиническом этапе эпилепсии с оценкой возможностей корригирующего воздействия препарата на нейрофизиологическую и иммунологическую составляющие эпилептогенеза, нарушения тиосульфидного звена антиоксидантной системы (SH-группы) и пептидного обмена на уровне среднемолекулярных олигопептидов. При обследовании 21 пациента (возраст 15–42 года) были применены метод ЭЭГ-исследования (с фрактальным анализом), тест пароксизмальной активности (с определением уровня аутоантител к глутаматсвязывающему мембранному белку головного мозга), оценка иммунного статуса (гуморальное и клеточное звено иммунитета).