Роль ИЗОПРИНОЗИНА в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки

Результаты лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ больных CIN, Ca in situ и идивами CIN и Ca in situ оставшейся части шейки матки

Возрастной пик заболеваемости РШМ падает на возраст 45-55 лет, хотя отмечается быстрое нарастание частоты РШМ среди женщин моложе 30 лет. Поэтому, постоянно изучаются возможности внедрения в клиническую практику профилактических мер для предотвращения развития распространенных форм РШМ (вакцинация), уделяется большое внимание скринингу и лечению предраковых заболеваний.

В настоящее время известен основной этиологический фактор возникновения РШМ – вирус папилломы человека (HPV). Исследованиями международной ассоциации биологического изучения РШМ (IBSCC) показано, что HPV, преимущественно 16 и 18 типов, содержится в 99,7% образцов РШМ [16]. Доказано, что HPV инфицирует эпителиальные клетки базального слоя ШМ, где обнаруживается эписомальный вирусный геном. Также было продемонстрировано, что от 11 до 20% молодых сексуально активных женщин инфицированы HPV [6].

Репликация вирусной ДНК и синтез, связанных с ней капсидных белков изменяют клеточный цикл и приводят к клеточной атипии, занимая время от одного года до трех лет [18]. Именно поэтому, пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы. Эпителиальная дисплазия возникает при интеграции вируса в геном клетки, что сопровождается делецией гена Е2, влияющего на синтез двух важных белков онкогенеза Е6 и Е7. Их повышенный уровень влияет на белки апаптоза: p53 (E6) и Rb (E7), что преждевременно активирует переход клетки в S – фазу цикла [17]. Таким образом, этот последовательный механизм имеет два ключевых момента: блокирование факторов транскрипции и модификация структуры хроматина, что впоследствии приводит к сверх экспрессии белков Е6 и Е7. Отсюда, уже на стадии дисплазии одни противовирусные препараты бессильны остановить процесс опухолевой трансформации, так как инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании. Эти клетки должны быть удалены любым из известных методов: электрокоагуляция, криодеструкция, лазеровапаризация, электроконизация ШМ. Противовирусное же лечение должно проводиться обязательно, так как персистенция HPV инфекции является ключевым фактором для возникновения заболевания. Учитывая все известные факторы, можно предположить, что развитие РШМ является многостадийным процессом, который занимает период времени от 2 до 10лет [1,2,18].

Диагностика предраковых состояний ШМ осуществляется при гинекологическом осмотре, кольпоскопии, цитологическом и гистологическом исследованиях. Контролировать эффективность лечения можно кольпоскопически, не прибегая к инвазивным методам обследования [3]. В настоящее время все хирургические методы лечения должны сочетаться с этиопатогенетической терапией. Это обстоятельство обусловлено тем, что частота рецидивов дисплазии и преинвазивного РШМ после деструктивных методов лечения достаточно высока. Причина этого явления состоит в том, что остается этиопатогенетический фактор, т.е. вирусная инфекция. Отсюда при наблюдении за женщинами, перенесшими хирургическое лечение по поводу диспластических процессов и Са in situ ШМ, целесообразно проводить обследование на HPV и при персистенции вируса проводить противовирусное лечение [3,4,11].

В настоящее время не существует препаратов, избирательно воздействующих на вирус папилломы человека. Наиболее часто для лечения HPV- инфекции применяются интерфероны и различные иммуномодуляторы. Однако, даже длительная интерферонотерапия зачастую не приводит к излечению HPV. Эффективность лечения напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7, который нейтрализует противовирусную активность интерферонов [8,9, 13,14].

Противовирусный препарат ИЗОПРИНОЗИН (активное вещество- инозиплекс – inosine pranobex, methisoprinol) подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Препарат стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотоксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток [3].

Фармакокинетика препарата хорошо изучена. Максимальная концентрация ИЗОПРИНОЗИНА через 1 час после приема 1,5 граммов препарата. Первый период полувыведения (50 мин.) связан с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения – 3-5 часов, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема ИЗОПРИНОЗИНА нельзя применять иммунодепрессанты и аналогичные препараты, а также лекарственные препараты, обладающие нефротоксичным действием. Первичные результаты лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ HPV у больных с наличием остроконечных кондилом были перспективны, но требовали дальнейшего изучения в связи с малочисленностью изученных групп [3].

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и токсичности ИЗОПРИНОЗИНА в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями I-III степеней (CIN I- III) и преинвазивным раком шейки матки (Ca in situ), а также больных с рецидивами CIN или Ca in situ в оставшейся части шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека (HPV).

Материал и методы исследования

Исследование являлось проспективным, открытым и несравнительным. Обследовано 54 больных CIN I-III степени и Ca in situ ШМ, а также больные рецидивами CIN или Ca in situ в оставшейся части ШМ. Из них 45 (83,3%) пациенток были отобраны для лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ, по признаку – инфицирования HPV 16 и/или 18 типа.

Все больные разделены на три подгруппы в зависимости от диагноза, который устанавливался на основании цитологического и/или гистологического исследований. Средний возраст пациенток составил 32,3± 2,7 лет (от 18 до 55 лет), общее состояние по шкале активности ВОЗ 0-1, у всех пациенток был выявлен вирус папилломы человека (тип 16 и/или 18) по результатам ПЦР диагностики.

В исследование не включались больные, подвергнутые ранее любому виду противовирусной терапии и пациентки, имеющие серьезные сопутствующие заболевания. Не включались в исследование беременные или кормящие грудью, больные, имеющие интеллектуальные или другие нарушения, влияющие на способность адекватно дать согласие или следовать диагностическим и лечебным процедурам, предусмотренным протоколом, а также больные, имеющие аллергические реакции на любой ингредиент применяемых лекарственных препаратов или ранее страдающие злокачественными новообразованиями. Все пациентки детородного возраста должны были соблюдать меры контрацепции на период лечения.

Скрининг для отбора больных на исследование проходил в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения злокачественных новообразований, а дальнейшее хирургическое лечение больным проводилось в отделении гинекологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Каждая пациентка проходила обследование и оценивалась в соответствие с критериями протокола. Лабораторные методы диагностики выполнялись в лаборатории ДНК – технологий института иммунологии МЗ РФ (руководитель – к.б.н. Трофимов Д.Ю.)¹

Группа А (20 больных). Больные CIN I-IIстепени (легкая и умеренная степень дисплазии) с цитологической верификаций диагноза, у которых при ПЦР диагностике выявлена HPV инфекция (16 и/или 18 тип).

Последовательность лечения.

1. Подробный сбор анамнеза. Особенно отмечалось ранее проводимое противовоспалительное (антибиотикотерапия) и противовирусное лечение, а также все инвазивные методы воздействия на шейку матки.
2. Гинекологический осмотр с кольпоскопическим исследованием, забор материала для бактериологического исследования флоры влагалища и определения ее чувствительности к антибиотикам, а также для ПЦР диагностики. Далее проводилась прицельная биопсия шейки матки или забор материала для цитологического исследования (эктоцервикс и цервикальный канал).
3. Лечение вирусоносительства проводилось ИЗОПРИНОЗИНОМ по 1000мг (2 таблетки) х 3 раза в день, курс лечения – 10 дней с контрольным обследованием через 10 дней после окончания лечения. При выявлении смешанной флоры влагалища ИЗОПРИНОЗИН назначался в комбинации с антибиотиками в зависимости от бактериологической чувствительности флоры. На данном этапе местное лечение не проводилось. У 5 больных было проведено 2 курса лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ, а затем выполнена криодеструкция ШМ, так как после первого курса лечения при ПЦР – диагностике обнаруживался вирус папилломы человека. При контрольном обследовании после второго курса лечения вирус не обнаружен. Больных с вирусом, резистентным к ИЗОПРИНОЗИНУ, в данной группе пациенток не выявлено.
4. При эффективности первого этапа лечения (отсутствие вируса при ПЦР – диагностике и нормализации флоры влагалища) проводился цитологический контроль материала и операция: криодеструкция или лазеровапаризация ШМ. Контрольное обследование проводилось ежемесячно в течение 3-4 месяцев с контролем HPV инфекции.

Группа Б (15 больных). Больные CIN III (тяжелая степень дисплазии) или Ca in situ ШМ морфологической верификаций диагноза, у которых при ПЦР диагностике выявлен вирус папилломы человека 16 и/или 18 тип. Подробный сбор анамнеза, гинекологический осмотр с кольпоскопическим исследованием, лечение вирусоносительства, проводились аналогично группе А. После оценки первого этапа лечения выполнялась операция: раздельное диагностическое выскабливание матки и электро – или ножевая конизация шейки матки с последующим морфологическим исследованием и определением белков Е6 и Е 7 в HPV 16 положительных образцах². Через месяц после операции проводилось контрольное обследование на вирус папилломы человека (ПЦР – диагностика).

Группа С (10 больных). Больные рецидивами CIN или Ca in situ в оставшейся части шейки матки после ранее проведенного хирургического лечения с цитологической верификацией диагноза, у которых при ПЦР диагностике выявлен вирус папилломы человека (16 и/или 18 тип). Последовательность обследования и лечения HPV у этих больных была аналогичной группе В.

После оценки первого этапа лечения больные были подвергнуты следующим операциям: экстирпация матки с придатками – выполнена одной больной (ренее произведена ампутация шейки матки); ампутация культи шейки матки – двум больным (ранее проводилась электроконизация шейки матки); электроконизация шейки матки – четырем больным (ранее проводилась криодеструкция или диатермокоагуляция шейки матки); криодеструкция культи шейки матки – трем пациенткам (ранее проводилась диатермокоагуляция шейки матки или радиоволновая эксцизия ШМ на аппарате “Сургитрон”). Через месяц проводилось контрольное обследование на вирусоносительство. Двум больным проведено 2 курса лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ, так как через месяц определялся вирус папилломы человека. При контрольном обследовании после второго курса вирус не обнаружен.

Результаты

При оценке эффективности противовирусного лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ установлено, что после одного курса терапии у 35(77,8%) больных HPV (16 тип) и у 4(50%) пациенток HPV (18 тип) не обнаружены. Девяти больным (20%) потребовалось 2 курса лечения с 10 дневным интервалом и только у одной пациентки (2%) HPV (16 и 18 типы) обнаруживался после 2 курсов лечения и операции, что потребовало проведения третьего курса лечения. Среднее время без рецидива HPV инфекции оказалось равным 4,2 ± 2,1 месяца.

Всего проведено 58 курсов лечения ИЗОПРИНОЗИНОМ, при этом только у одной пациентки (1,7%) при втором курсе лечения была отмечена аллергическая реакция в виде сыпи, которая купировалась в течение 3 дней при отмене ИЗОПРИНОЗИНА и назначении антигистаминных препаратов. Других побочных проявлений при приеме препарата отмечено не было, препарат переносился хорошо. Четыре пациентки (8,8%) отмечали легкое недомогание и тошноту, возможно связанные с приемом ИЗОПРИНОЗИНА. Все они принимали ИЗОПРИНОЗИН в комплексной терапии с антибиотиками.

ДНК белков Е6 и Е7 вируса HPV (16 тип) определена в 15 послеоперационных образцах ткани шейки матки. Е6 обнаружен в 5(71,4%) из 7 образцов ткани ШМ при Ca in situ и в 4 (50%) из 8 образцов ткани при CIN III. Е7 обнаружен в 7 (100%) из 7 образцов ткани при Ca in situ и в 5 (62,5%) из 8 образцов ткани при CINIII. Эти результаты еще раз доказывают, что при тяжелой степени эпителиальной дисплазии и преинвазивном раке шейки матки вирус уже находится в геноме клетки и приводит к необратимым нарушениям клеточного цикла, что резко снижает эффективность противовирусного лечения.

Таким образом, уже на стадии эпителиальной дисплазии ШМ одни противовирусные препараты не могут остановить процесс опухолевой трансформации, так как инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании. Отсюда, на первом этапе лечения больные с CIN и Ca in situ ШМ должны по показаниям подвергаться электрокоагуляции, криодеструкции, лазеровапаризации, электроконизации ШМ. Противовирусное же лечение должно проводиться на втором этапе обязательно, так как персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания.

Применение ИЗОПРИНОЗИНА до операции сопровождается значительным снижением активности вируса HPV 16 и 18 типов, определяемых при ПЦР-диагностике. При этом уже после первого курса лечения тест на HPV- инфекцию отрицательный у 77,8% больных.