Сердечно-сосудистые заболевания в жизненном континууме женщины: от пубертатного до постменопаузального периода
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у девушек-подростков и женщин молодого возраста
В настоящее время в России при профилактике, диагностике и лечении артериальной гипертонии пользуются рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). У пациентов младше 18 лет имеются особенности, которые отражены в специальных рекомендациях: в Соединенных Штатах Америки это четвертый отчет Рабочей группы по контролю за высоким артериальным давлением у детей и подростков (2004), в Европе – рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) (2009), в России – рекомендации Ассоциации детских кардиологов России (2-й пересмотр, 2008). Важнейшими проблемами артериальной гипертензии (АГ) в подростковом и молодом возрасте являются своевременная диагностика, оценка характеристик АГ и определение критериев начала антигипертензивной терапии, которые позволяют решить вопросы врачебной тактики.
АГ у детей и подростков как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. При оценке сердечно-сосудистого риска и прогноза важным является определение возраста, в котором формируется АГ. В результате различных исследований, в частности исследования В.Б. Розанова в НИИ профилактической кардиологии (2007), установлено, что возрастом формирования факторов сердечно-сосудистого риска (в первую очередь АГ) является подростковый возраст 15-17 лет. При этом у значительного числа пациентов (37% мужского пола и 43% женского пола) АГ сохраняется и в более старшем возрасте. Добиться того, чтобы как можно меньше пациентов-подростков закрепили в будущем наличие различных факторов риска (АГ, избыточная масса тела, дислипидемия), – задача первостепенной важности для врача.
К причинам формирования АГ относятся наследственная предрасположенность, низкая физическая нагрузка, ожирение, неправильное питание, перинатальное программирование, вегетативная дисфункция и особенности физического и полового развития (рисунок 1). Эти факторы тесно связаны с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатической нервной системы (СНС), снижением эластичности сосудов.
Важнейшими причинами АГ у подростков являются ожирение или избыточная масса тела и так называемое перинатальное программирование.
Перинатальное программирование и низкий вес при рождении связаны с ранним нарушением эластических свойств крупных артерий и функций сосудов, формируя определенный фенотип «раннего сосудистого старения». Это проявляется повышением систолического АД (САД), высокой вариабельностью АД, повышением пульсового АД, скорости распространения пульсовой волны (СПВ), центрального АД и индекса аугментации. Перинатальное программирование является перспективным направлением изучения причин АГ у подростков, однако пока имеет мало доказательств.
Значительно более доказательна роль ожирения и избыточной массы тела в сердечно-сосудистом прогнозе у пациентов. В ходе многоцентрового кооперативного исследования патобиологических детерминант атеросклероза у молодых (PDAY STUDY) были проанализированы аутопсийные материалы 3000 лиц в возрасте 15-34 лет, погибших вследствие несчастных случаев. Оказалось, что степень атеросклеротических изменений коронарных артерий полностью коррелировала с известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – дислипидемией, АГ, абдоминальной формой ожирения (у мужчин), концентрацией глюкозы в крови, курением.
Большое количество исследований показало, что раннее возникновение АГ у подростков является маркером метаболического неблагополучия их семей. У родителей таких подростков часто имеется ожирение, АГ, сахарный диабет, ранний анамнез ССЗ. Также обнаружены связи между наличием у подростков ожирения и АГ, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Таким образом, у подростков формируется целый комплекс факторов риска ССЗ.
По нашим данным, критический возраст, после которого происходит резкий рост распространенности факторов риска (абдоминальное ожирение и метаболический синдром), – 18 лет, совпадает с периодом вступления молодого человека во взрослую жизнь. Так, распространенность у подростков абдоминального ожирения (АО) – 8%, в группе молодых людей после 18 лет – 42%; распространенность метаболического синдрома (МС) у подростков – 13%, в группе молодых людей после 18 лет – почти 53%.
В отличие от юношей, у девушек лишь в 10% случаев при наличии абдоминального ожирения (то есть при объеме талии > 80 см) обнаружены другие признаки МС. В связи с этим, возможно, следует пересмотреть показатели абдоминального ожирения для женщин, учитывая не объем талии, а отношение объема талии к объему бедер.
Возможности терапии. Пациентам с АГ, а подросткам с АГ в особенности, следует обязательно проводить суточное мониторирование АД, так как у подростков стабильное течение АГ составляет всего лишь 29% случаев, в то время как лабильная АГ – 38%, и «гипертония белого халата» – 33%. Только стабильная АГ требует медикаментозного лечения.
С целью выработки врачебной тактики в отношении стабильной АГ у подростка в первую очередь необходимо определить наличие поражений органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка). Если их нет, а также нет метаболических факторов сердечно-сосудистого риска (ожирение, МС), проводят немедикаментозную терапию. При ее неэффективности или возникновении поражений органов-мишеней применяют лекарственную терапию с помощью одного из пяти классов антигипертензивных средств (рисунок 2).
Общие принципы ведения подростков с АГ таковы:
- при выявлении у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение;
- при выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 месяцев немедикаментозного лечения;
- при выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени высокого риска или АГ 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией;
- перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени повышенного АД (ИВ АГ) в дневные или ночные часы превышает 50%, то это служит показанием к медикаментозной терапии. Если ИВ АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию;
- при неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах;
- оценка эффективности гипотензивного лечения проводится через 8-12 недель от его начала. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность – от 3 месяцев, предпочтительнее – 6-12 месяцев. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности медикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.
Выбор препарата в подростковом и молодом возрасте должен осуществляться с учетом особенностей патофизиологии АГ, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней, наличия сопутствующих состояний (ожирения, сахарного диабета, нарушений вегетативной нервной регуляции, функционального состояния почек и др.). При выборе класса антигипертензивного препарата для терапии АГ у подростков важно учитывать, что у подростков, как и у пожилых, преобладает изолированная систолическая гипертония. Кроме того, у подростков с абдоминальным ожирением и АГ имеется склонность к задержке натрия и жидкости в организме (рисунок 3), что проявляется высоким пульсовым давлением. Все эти факты делают чрезвычайно привлекательными классы β-адреноблокаторов (БАБ) и диуретиков для применения в этой возрастной группе.
В настоящее время в мире имеется несколько фиксированных комбинаций БАБ и тиазидных диуретиков, однако современным представлениям об эффективности и безопасности лекарственных средств соответствует только комбинация бисопролола с гидрохлортиазидом (Лодоз).
Показано, что использование именно бисопролола (Конкор), который является высокоселективным β-блокатором и основой комбинации, не имеет негативного влияния на инсулиновую систему и липидный профиль. Кроме того, в отличие от других селективных БАБ, Конкор не оказывает влияния на выраженность депрессии и положительно влияет на ее вегетативные проявления, что имеет особое значение именно у подростков. Вторым компонентом комбинации является диуретик гидрохлортиазид (ГХТЗ) в низкой дозе – 6,25 мг. Наличие ГХТЗ позволяет повысить антигипертензивную эффективность комбинации при отсутствии значимого влияния на метаболические параметры и электролитный обмен.
Итак, Лодоз – препарат, который можно эффективно и безопасно использовать в группе подростков с артериальной гипертензией.
Артериальная гипертония и беременность
Чаще всего впервые у молодой женщины выявляют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при постановке на учет по беременности в женской консультации. По данным официальной статистики МЗ РФ, каждая десятая беременная из ста страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, и чаще других это артериальная гипертензия (АГ).
АГ во время беременности – это проблема, с которой сталкиваются врачи разных специальностей. Беременные, имеющие диагноз АГ, как правило, не донашивают беременность до оптимальных для родоразрешения сроков. Так, в нашем исследовании большинство (100 из 181) таких женщин были родоразрешены раньше положенного срока, а часть из них в сроки практически нежизнеспособного плода. Перинатальные исходы беременностей в нашем исследовании таковы: у 7% женщин было мертворождение, у 6% – критическое состояние плода, только половина детей соответствовали по шкале Апгар на пятой минуте жизни 8-9 баллам.
При АГ беременной в лечении нуждаются сразу 2 пациента – женщина и ее будущий ребенок. Подбор лекарственных препаратов в период беременности должен быть крайне ответственным, ведь эти препараты обязаны быть безопасными для эмбриона и плода. Также необходим индивидуальный подход с учетом наиболее важных нейрогуморальных механизмов АГ. И наконец, гипотензивная терапия должна оказывать минимальное влияние на физиологическое течение беременности и родов.
Группы лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения АГ у беременных, представлены в национальных (ВНОК, 2008) и европейских (ESH, ESC, 2007) рекомендациях – это всего 3 группы антигипертензивных лекарственных средств: препараты центрального действия (метилдопа, категория безопасности В по FDA, 750-1500 мг/сут., исключая период 16-20 недель гестационного срока – время дифференцировки нервной системы плода), дигидропиридиновые антагонисты кальция (категория С по FDA, пролонгированные – 1-2 раза в сутки, а также кардиоселективные β-адреноблокаторы (категория С по FDA, пролонгированные, атенолол противопоказан).
Необходимо подчеркнуть, что эти данные соотносятся с ретроспективными и проспективными исследованиями по применению антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, которые показали, что их можно назначать как в I, так и во II триместре беременности ввиду отсутствия тератогенного влияния и отсутствия неблагоприятного воздействия на прогноз беременности и родов.
Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять начиная со II триместра, и их использование в плановой терапии АГ во время беременности способствует тому, что у женщин редко возникают гипертонические кризы, что крайне важно, поскольку такие кризы приводят к изменению кровотока в системе мать–плацента–плод. Это создает возможности для пролонгирования беременности и улучшения перинатальных исходов. Одним из рекомендованных β-блокаторов является бисопролол (Конкор).
Практически половина беременных с АГ имеют фетоплацентарную недостаточность, поэтому в комплексную терапию таких пациенток в обязательном порядке должны входить препараты, улучшающие состояние плацентарного и плодового кровотока и оптимизирующие метаболические процессы в тканях. К ним относятся такие средства, как Актовегин, Хофитол, а также новый препарат Флебодиа 600.
Только совместные усилия терапевта, кардиолога, акушера и педиатра помогут сохранить жизнь и здоровье будущей матери и ее ребенку.
Артериальная гипертензия у женщин в перименопаузе: роль β-адреноблокаторов
Артериальная гипертония (АГ) представляет собой мировую эпидемию с продолжающимся ростом числа диагностированных пациентов. 40% женского населения нашей страны имеет АГ. Распространенность АГ среди мужчин выше, чем у женщин в возрасте до 55-64 лет, затем частота АГ среди мужчин и женщин выравнивается, и в дальнейшем распространенность этой патологии среди женщин превышает таковую у мужчин.
55 лет – это средний возраст начала постменопаузального периода в жизни женщины. В период перименопаузы у женщины угасает функция яичников, возникает гипоэстрогения и выраженный гормональный дисбаланс. Эти изменения приводят к появлению инсулинорезистентности, абдоминальному типу ожирения, и в конечном итоге вызывают гиперактивацию симпатической нервной системы. Активация симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса ведет к изменению метаболизма, трофическим нарушениям, изменению центральной и периферической гемодинамики и к возможности тромбообразования. Все эти мощные каскадные патогенетические механизмы ведут к существенной перестройке в организме женщины и к формированию у нее АГ (см. рисунок).
В период перименопаузы женская гипертония имеет свои особенности. Обычно дебют повышения АД приходится на пременопаузу (40-45 лет). В этот период возникает выраженная вегетативная дисфункция с активацией симпатической нервной системы. В этом случае чаще повышается систолическое артериальное давление, отмечается выраженная парадоксальная реакция сосудистой стенки в ответ на выброс норадреналина, и даже небольшое его количество при психоэмоциональном стрессе может вызывать выраженный прессорный эффект.
Характерна высокая вариабельность АД в течение суток. Появление АГ у женщин потенцирует развитие климактерического синдрома и сопровождается выраженными психовегетативными нарушениями, которые нередко требуют своей коррекции. Чаще всего АГ у женщин сочетается с выраженными изменениями метаболизма (менопаузальный метаболический синдром). Кроме этого, у женщин очень быстро формируется поражение органов-мишеней (изменения глазного дна, состояния сосудистой стенки, гипертрофия левого желудочка и др.).
Учитывая вышеописанные патогенетические особенности развития АГ в период перименопаузы у женщин, а именно активацию симпатической нервной системы и тахикардию, следует обратить особое внимание при выборе класса лекарственных средств для лечения на β-адреноблокаторы (БАБ). Основными достоинствами БАБ в этой ситуации являются постепенное снижение АД, отсутствие ортостатической гипотонии, предотвращение индуцированного стрессом подъема АД, равномерное действие в течение суток, регрессия гипертрофии миокарда, предупреждение стенокардии и инфаркта миокарда, а также нарушений ритма сердца.
Бета-адреноблокаторы – чрезвычайно гетерогенный класс лекарственных средств. Сегодня бисопролол (Конкор) обладает наибольшей кардиоселективностью в этой группе. Конкор не влияет на уровни глюкозы у больных сахарным диабетом 2 типа, более выражено и равномерно по сравнению с атенололом снижает АД в течение суток, более выражено по сравнению с эналаприлом вызывает регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка, не увеличивает риск депрессии, утомляемости и сексуальной дисфункции.
Особенности течения и лечение хронической сердечной недостаточности у женщин
Развитие хронической сердечной недостаточности приводит к крайне неблагоприятному исходу различных заболеваний, в первую очередь несвоевременно диагностированной или неправильно леченной артериальной гипертонии.
Медиана выживаемости после установления диагноза сердечной недостаточности (СН) у мужчин составляет всего 1,7 года, а у женщин – 3,1 года (US Framingham Study, 2007). Вот почему улучшение диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) – чрезвычайно актуальная для российской кардиологии задача.
В декабре 2008 года на ежегодном съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены итоги 9-летнего эпидемиологического наблюдения: диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан РФ (9,5 млн человек), из них 72,5% составляли женщины (И.В. Фомин с соавт.). Поэтому для успешной терапии необходимо знать и использовать особенности ХСН именно у женщин.
Оказалось, что 88% женщин с диагнозом ХСН имеют нормальную или слегка сниженную сократительную функцию левого желудочка (Kitzman et al., 2001). Это связано с более поздним дебютом ХСН у женщин по сравнению с мужчинами. Как известно, в популяции больных ХСН относительное количество пациентов с фракцией выброса ЛЖ более 50% с возрастом растет (Tribouilloy C. et al.).
Пациентка с ХСН в клинической практике – это чаще всего пожилая женщина старше 65 лет, с неишемической этиологией ХСН (преимущественно на фоне АГ) и с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
А вот обобщенный портрет пациента-участника международных клинических исследований ХСН: это преимущественно мужчина старше 60 лет, с ишемической этиологией ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка. Как можно заметить, портреты участников исследований ХСН и реальных пациентов (пациенток) ХСН совершенно разнятся. И, конечно, результаты этих исследований нельзя свободно экстраполировать на пациенток с ХСН.
Мета-анализ результатов лечения в подгруппах мужчин и женщин с ХСН показал наличие гендерных различий. Так, в известном исследовании Consensus терапия ингибиторами АПФ мужчин привела к значительному снижению общей смертности, однако при терапии женщин наблюдалась тенденция к увеличению общей смертности по сравнению с контролем (Shekelle P.G., 2003). Также были показаны гендерные различия в сравнительной эффективности ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина-II (БРА): в отношении влияния на выживаемость ИАПФ оказались эффективнее в группе мужчин, а БРА – в группе женщин. В исследовании PRAISE обнаружено достоверное и значительное снижение общей смертности у женщин на фоне приема амлодипина, у мужчин изменения были недостоверны.
Исследования, в которых изучалось влияние β-адреноблокато-ров (CIBIS-II, COPERNICUS), также выявили наличие гендерных различий: в подгруппе женщин оказались значительно лучшие достоверные результаты снижения общей смертности, чем в подгруппе мужчин (Shekelle P.G., 2003) (см. рисунок).
На базе ФГУ РКНПК под руководством профессора С.Н. Терещенко было проведено открытое рандомизированное исследование с целью выявления клинических, этиологических и генетических маркеров эффективности фармакотерапии различными β-адреноблокаторами женщин с ХСН.
Больные были рандомизированы в 3 сопоставимых параллельных группы со сроком наблюдения 6 месяцев. В исследование включались пациентки со средним возрастом 60-66 лет, с длительностью ХСН в среднем 3 года, с преимущественно неишемическим генезом ХСН и тяжелой ХСН 3-4 ФК. Сравнивали три β-адреноблокатора – карведилол (средняя суточная доза 47 мг), бисопролол (средняя суточная доза 8,4 мг), небиволол (средняя суточная доза 7,6 мг), включенные в стандартную терапию ХСН у этих больных. Все 3 препарата были оригинальными.
При статистической обработке результатов исследования использовались как регрессивный, так и факторный анализ на основе двусторонних гипотез. При этом принимались во внимание как показатели эффективности, так и показатели безопасности применения препаратов.
На основании полученных результатов был подготовлен алгоритм дифференцированного назначения β-адреноблокаторов у женщин с ХСН (см. таблицу).
Знак «+» в таблице означает наличие преимуществ у препарата при данном факторе, знак «–» – отсутствие преимуществ. Небиволол предпочтителен только среди пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, однако частое развитие побочных эффектов, к сожалению, лимитирует применение данного препарата при ХСН у женщин. Карведилол имеет преимущества среди пациентов с мерцательной аритмией и сахарным диабетом. Бисопролол имеет преимущества практически во всех группах пациентов.
Кроме того, в этом исследовании обнаружено, что β-адренореактивность среди женщин с ХСН выше к бисопрололу, чем к другим β-адреноблокаторам.
Итак, в результате исследования были сделаны следующие выводы:
- β-адреноблокаторы при ХСН требуют дифференцированного назначения в зависимости от имеющихся клинико-демографических характеристик пациентов;
- бисопролол (Конкор) показал наибольшую эффективность при лечении ХСН у женщин (по сравнению с карведилолом и небивололом).
Препарат Конкор – первый β-адреноблокатор, доказавший свою эффективность у больных ХСН. Препарат имеет высокую степень безопасности применения у больных с сахарным диабетом, дислипидемиями, нетяжелыми облитерирующими заболеваниями сосудов. Конкор не требует коррекции дозы у больных с нетяжелой почечной и печеночной недостаточностью.
К сожалению, имеющиеся в настоящий момент рекомендации не признают какие-либо гендерные различия в стратегии лечения ХСН у мужчин и женщин. Однако необходимо напомнить слова сэра Уильяма Джеймса о том, что вначале любая оригинальная теория признается абсурдной, потом – верной, и, наконец, столь важной и самобытной, что бывшие критики присваивают ее себе. И, возможно, дальнейшее изучение этой проблемы, а также проведение клинических исследований с преимущественным участием женщин позволит создать особые схемы терапии ХСН у женщин. Ведь основная цель лечения – это максимально повысить не только эффективность, но и качество жизни.