Современная женщина и индивидуальный подход к выбору метода контрацепции

Рисунок 1. Таблица оценки пациентки для гормональных методов контрацепции (выявление противопоказаний)

Рисунок 2. Таблица оценки пациентки для гормональных методов контрацепции (необходимость дополнительных обследований, консультирования или наблюдения при использовании метода контрацепции)

Показатель количества искусственных абортов на каждую 1000 женщин фертильного возраста в России остается одним из самых высоких в мире и составляет 33,3 (2007) (19, 20). Вопросы, решаемые в сфере планирования семьи, являются важным аспектом профилактического направления медицины и, в частности, сохранения репродуктивного здоровья женщины. Некоторые методы контрацепции оказывают защитное действие в отношении ряда соматических заболеваний, а также имеют дополнительные лечебные эффекты.

Варианты существующих возможностей предохранения от беременности разнообразны. Используются как гормональные (кольцо, пластырь, КОК, внутриматочная гормональная рилизинг-система), так и негормональные (металлосодержащие ВМС, барьерные, естественные, стерилизация) методы контрацепции. Консультирование по вопросу предохранения от нежелательной беременности заключается в формировании у пациентки (или пары) добровольного сознательного информированного выбора метода контрацепции с позиций надежности, безопасности, приемлемости в каждом индивидуальном случае. На выбор метода контрацепции влияет большое количество факторов, связанных как с самой пациенткой (медицинский статус, психосоциальные особенности, собственные предпочтения, контрацептивный опыт, наличие ложных страхов и т.д.), так и с характеристиками метода контрацепции (режим применения контрацептивного средства, простота использования, наличие побочных эффектов, стоимость, доступность и т.д.). Предоставляя информацию о методах контрацепции, врач может помочь женщине преодолеть множество мифов и предрассудков, а также выберет эффективное средство контрацепции с высокими шансами правильного (корректного) применения контрацептива.

В настоящее время требования к эффективному консультированию по вопросам планирования семьи возросли в связи с изменением социального статуса женщины в обществе, усилением информационных потоков, расширением спектра методик контрацепции. Учет психосоциальных характеристик необходим для обеспечения индивидуального подхода к консультированию конкретной женщины по вопросам выбора метода контрацепции.

Роль женщины в современном мире, а также ее жизненные приоритеты существенно отличаются от таковых 20-30 лет назад. Для современной женщины стали чрезвычайно важны образование и карьера. По данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 19 из 30 входящих в ОЭСР стран число женщин, получивших высшее образование в возрастной группе 25-34 года, более чем в 2 раза превысило аналогичный показатель в возрастной группе 55-64 года (20). В 21 из 27 входящих в ОЭСР стран число окончивших университет женщин такое же, как и число выпускников мужского пола, либо даже превышает его. По мнению A. Webb (2002), больше всего женщины хотят установить хорошие отношения с окружающими их людьми (13). Они стремятся, чтобы их ценили, уважали, понимали, чтобы их интеллектуальные ресурсы были востребованы. Женщины хотят быть частью чего-то большого и важного. Все чаще в связи с желанием закончить учебу и найти престижную работу срок первых родов приходится на возраст, близкий к 30 годам, после 30 лет. Очевидно, что существует достаточно большой временной отрезок, когда женщины, ведущие активную половую жизнь, не планируют рожать детей. Таким образом, задача консультанта учесть данную современную особенность и помочь выбрать высоконадежный, обратимый и безопасный метод контрацепции на этот период времени, не вдаваясь в рассуждения, основанные, возможно, на иных взглядах на жизнь («лучше рожать раньше», «карьера никуда не денется», «у всех в этом возрасте уже…» и т. д.).

В настоящее время вопрос планирования семьи все чаще зависит от отношений с половым партнером, причем как с психосоциальной, так и с медицинской точки зрения. Сам характер отношений с партнером (официальный брак, гражданский брак, «гостевой» брак, случайные связи т.д.) может влиять на выбор контрацепции. Кроме того, вопросы деторождения все чаще обсуждаются в партнерском тандеме (независимо от формы проживания), на выбор метода контрацепции может влиять мнение мужчины. Бывает, что женщина, несмотря на собственные приоритеты, останавливает выбор на методе предохранения от нежелательной беременности, который отвечает пожеланиям полового партнера. Учет данных обстоятельств способствует повышению эффективности консультирования. Существенное значение, безусловно, имеют постоянство и регулярность сексуальных отношений с партнером, наличие более одного полового партнера. С точки зрения сохранения репродуктивного здоровья эти обстоятельства обуславливают непреходящую актуальность рекомендации по использованию средств контрацепции (в том числе в качестве дополнительных), обеспечивающих защиту от инфекций, передающихся половым путем. Таким образом, статус отношений в паре – фактор, который необходимо учитывать для индивидуализации консультирования по вопросам планирования семьи.

Одной из особенностей современной жизни является широкий доступ к информационным ресурсам. Женщины прибегают к поиску информации, позволяющей улучшить качество их жизни; принимают участие в жизни социальных сетей для обмена знаниями, опытом и оказания поддержки друг другу (например, блоги, чаты); широко используют интернет-ресурсы (Weiss E, et al., 2003) (18). Последние позволяют получить сравнительно простой и удобный доступ к информационным ресурсам по всему миру, являются основным источником информации о здоровье среди женщин, открывают широкие коммуникативные возможности для женщин по поводу заботы о своем здоровье (14). Однако, несмотря на информированность современной женщины, остается открытым вопрос о качестве и достоверности полученной информации, в том числе вопроса контрацепции. Нередко у пациенток формируются ложные представления о том или ином методе предохранения нежелательной беременности только потому, что кто-то в интернет-форуме поделился своим не слишком удачным опытом или высказал свои обывательские суждения. Л. Сперофф, Ф.Д. Дарни (2009) отмечают, что основной проблемой в США является преобладание неправильного представления о контрацепции даже среди хорошо образованных женщин (2). Задача консультанта выявить: степень и качество информированности женщины по вопросам планирования семьи, страхи/предрассудки (нередко ложные), сомнения по поводу эффективности метода и его влияния на здоровье, удовлетворенность предшествующим опытом использования контрацепции (если он есть). После выяснения потребностей дать понятную информацию о современных методах контрацепции.

Индивидуальный подход к консультированию по вопросам планирования семьи включает в себя оценку жизненного периода женщины на момент консультирования. В различные моменты жизни существуют разные потребности в тех или иных средствах контрацепции. В начале сексуальных отношений нередко предпочитают использование ситуативной контрацепции (например, презерватив) (9). Частота использования презервативов снижается при возрастании частоты использования оральных контрацептивов (особенно с постоянным партнером). Частое использование презервативов характерно при нерегулярных отношениях, вне зависимости от применения гормональной контрацепции. Потенциальный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией, обуславливает более лояльное и доброжелательное отношение к презервативам (2, 9).

Не менее деликатным считается вопрос консультирования девушки–женщины в такой жизненный период, как подростковый. Основными требованиями к контрацепции для девушек-подростков являются: безопасность (отсутствие негативного воздействия на организм), надежность, обратимость и защита от ИППП. Подростки, как правило, не имеют серьезных проблем со здоровьем, но имеют ряд социально-психологических особенностей: высокие требования к приемлемости метода контрацепции (нежелание мириться с побочными эффектами), цене, конфиденциальности метода и т.д. Кроме того, подростков необходимо мотивировать использовать средства защиты от инфекций, передающихся половым путем, и особо акцентировать внимание на соблюдении режима применения метода. Зачастую подростки недостаточно дисциплинированы, поэтому эффективное использование методов, требующих ежедневного приема препаратов, не всегда возможно. Более подходящим будет средство с ежемесячным режимом применения. Существенная информированность современных подростков сочетается с отсутствием контрацептивного опыта и достаточного опыта сексуальных отношений. Уважительное отношение, чрезвычайно корректные формулировки, доверительная обстановка – необходимые характеристики консультирования по вопросам планирования семьи, особенно важные при консультировании подростков. Цена аборта при отсутствии контрацепции или неправильном ее использовании в подростковом возрасте может быть слишком высока.

Особым жизненным периодом женщины является послеродовой период. Риск беременности присутствует у женщин в период грудного вскармливания даже при отсутствии менструаций (возникновение беременности у 0-7,5% женщин); имеет место риск снижения количества грудного молока и ухудшения его качества при использовании эстрогенсодержащих препаратов (7). Поэтому консультант должен сосредоточиться в этот период на информации о препаратах, содержащих только прогестин (например, Чарозетта^@), или на негормональных методах контрацепции.

Со временем возможны изменения потребности в контрацептивных средствах. При достижении поставленных целей (завершение образования, устройство карьеры или установление долговременных отношений с партнером) наиболее популярным и часто используемым методом контрацепции в различных группах женщин в мире является гормональная (чаще оральная) контрацепция (9). При окончательном формировании стиля жизни, выполнении репродуктивных планов замужние женщины по всему миру отдают предпочтение стерилизации. Переход на долговременную контрацепцию (ВМС, стерилизацию) наиболее распространен среди замужних женщин старше 35 лет. В то время как одинокие женщины предпочитают презервативы и оральные контрацептивы (9).

Женщины после 35 лет требуют особого внимания консультанта при выборе средства предохранения от беременности. В данном случае, более чем ранее, на выбор метода контрацепции, помимо всего прочего, в большей степени, чем ранее, влияют особенности состояния здоровья женщины, которые требуют тщательной оценки. В этом случае тесно переплетаются психосоциальные и медицинские аспекты консультирования по вопросам планирования семьи. При консультировании такой пациентки (после 35 лет) специалисту крайне важно выбирать максимально корректные формулировки, избегая определений «старший возраст», «пожилая женщина». Успешная, социально реализованная, уважаемая, ухоженная женщина, которая, безусловно, чувствует себя молодой, может просто не захотеть решать вопросы по выбору или смене метода контрацепции с консультантом, который назвал ее «женщиной пожилого или старшего репродуктивного возраста». Более того, пациентка может не захотеть решать данные вопросы с медработником. Некомпетентное самостоятельное решение вопроса контрацепции или отказ от использования предохранения от нежелательной беременности может привести к риску для здоровья. Это может быть использование небезопасных средств контрацепции, обращение для выполнения искусственного аборта.

Профессиональный консультант всегда учитывает индивидуальные характерологические особенности женщины. Если пациентка готова использовать комбинированные контрацептивы, но сомневается, какому режиму отдать предпочтение, возможно, решающим будет индивидуальный стиль жизни женщины. Активная, занятая бизнес-леди или творческая личность с нестабильным графиком работы, нередко забывающая обычные мелочи, вряд ли успешно будут использовать оральные контрацептивы, требующие ежедневного четкого приема. Таким женщинам, скорее всего, подойдет ежемесячный, влагалищный режим использования эстроген-гестагенного препарата (влагалищная рилизинг-система НоваРинг).

Наоборот, ответственная офисная служащая или домохозяйка могут выбрать любой, в том числе ежедневный, режим применения комбинированных контрацептивов. Полезно после инструктирования снабдить женщину памяткой, листовкой об особенностях применения средства контрацепции и мерах при нарушениях режима его использования. Акцент в отношении режима применения комбинированных и чисто прогестиновых оральных контрацептивов важен. Нарушения правил приема этих контрацептивных средств приводят к незапланированной беременности, причем женщины об этом не всегда задумываются. По данным I. Lete и соавт. (2008), по сообщению самих женщин в Европе и США иногда или часто пропускают прием таблетки 50% женщин, около 55% женщин иногда или часто принимают таблетку позже. Несвоевременное наложение/удаление пластыря (иногда или часто) отмечают 28-30% пациенток (8). Меньше всего сообщений о несвоевременном введении/удалении влагалищного кольца: только 16-18% женщин сообщили об этом, причем никто не отметил, что это бывает часто, все использовали формулировку иногда. Очевидно, что индивидуальный подход к консультированию предполагает учет характерологических особенностей женщины и в отношении предпочтений режима использования контрацептивов.

Профессор Йоханнес Хюбер, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии (отделение гинекологии, эндокринологии и репродуктивной медицины, Венский Университет (2009)), рассматривает характеристики женщины, включающие социальные и культурные особенности: язык, религию, цели (карьера, путешествия, образование), характер отношений с партнером (стабильные отношения, постоянная смена партнеров, начало половой жизни, кризис отношений, отсутствие отношений), жизненный период (подростковый, послеродовой период, перименопауза), как одну из сторон контрацептивного треугольника (6). Его необходимо построить в каждом случае индивидуально, чтобы процесс консультирования был завершенным и максимально эффективным.

Другой стороной условного контрацептивного треугольника является учет статуса, профиля женщины с точки зрения выбора контрацептивного метода (6). Данная сторона включает субъективный и объективный аспекты. Субъективная часть отражает пожелания женщины, ее ценности, взгляды, принципы в отношении метода предохранения от нежелательной беременности. Современная женщина приветствует простоту и невысокую стоимость способа предупреждения нежелательной беременности, отсутствие вмешательства в половой акт, высокую надежность, отсутствие непредвиденных кровотечений, обратимость эффекта. Thompson (2006) приводит данные опроса, в котором приняли участие 1117 жительниц США (12). В данном опросе были выявлены характеристики, которые ожидают женщины от контрацептивного средства. Рейтинг необходимых характеристик контрацептивного средства был следующим: невысокая стоимость (97%), минимальное количество побочных эффектов (94%), простота использования (94%), регуляция цикла (92%), отсутствие ежедневного приема (90%), эффективность при низкой дозе гормонов (88%), стабильное поступление гормонов в организм (87%), улучшение состояния кожи (84%), ежемесячный прием (86%), еженедельный прием (73%), ежедневный прием (40%). Учет пожеланий женщины способствует повышению мотивации консультирования.

Объективный аспект оценки профиля женщины включает определение рисков для здоровья в связи с выбором метода контрацепции. Консультант выявляет противопоказания к методу контрацепции (на основании медицинских критериев приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2004), оценивает объективные показатели; по необходимости рекомендует дополнительное обследование.

Общие противопоказания по применению комбинированных контрацептивов включают: наличие венозной тромбоэмболии в анамнезе, заболевания коронарных сосудов, сосудов головного мозга, рак молочной железы, мигрени с неврологической симптоматикой, курение в возрасте старше 35 лет, стойкую артериальную гипертензию и некоторые другие (3). Кроме того, Американский колледж акушерства и гинекологии (АКАГ) предостерегает, что женщины старше 35 лет, имеющие индекс массы тела более 30, должны избегать приема эстрогенсодержащих контрацептивов (КОК, пластырь и кольцо) (14). Для таких женщин, в случае потребности в краткосрочных методах контрацепции, предпочтение нужно отдавать методам с применением прогестагенной контрацепции (прогестагенсодержащие оральные контрацептивы – Чарозетта^@) или внутриматочным средствам.

Особое внимание уделяется состоянию здоровья женщин старшего репродуктивного возраста. В том случае, если у женщин после 35 лет нет противопоказаний к комбинированным гормональным контрацептивам, и выбран именно этот метод предпочтение необходимо отдавать средству с минимальной гормональной нагрузкой, особенно по эстрогенному компоненту (влагалищное контрацептивное кольцо). При использовании влагалищной рилизинг-системы уровень циркулирующего эстрогена, определенный на основании анализа площади под кривой концентрация-время (AUC), составляет лишь половину того, что наблюдается при употреблении комбинированных таблетированных контрацептивов (16). Исследования по продленному использованию вагинального кольца показали, что его непрерывное использование в течение 12 мес. безопасно и эффективно (17), что может способствовать его более постоянному применению.

Популярность влагалищного контрацептивного кольца продолжает увеличиваться, так как все больше женщин открывают для себя простоту его использования, низкую частоту побочных явлений, а также хороший контроль цикла (15). Наличие образца кольца в кабинете врача может способствовать повышению к нему интереса со стороны пациенток. Женщинам необходимо показать, что кольцо не вызывает дискомфорта, что оно остается на месте, а также то, что они сами могут легко вводить и удалять кольцо.

Учитывая, что медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (в том числе комбинированные контрацептивы) достаточно многочисленны, для повышения безопасности использования метода и для более продуктивной работы удобно использовать различные оценочные таблицы, которые может заполнять и консультант, и сама пациентка (см. рисунки 1, 2) (1).

В данный опросник (см. рисунок 1) включены абсолютные (ВОЗ, 2004, категория IV) и относительные (ВОЗ, 2004, категория III) противопоказания к использованию комбинированных гормональных контрацептивов.

Если пациентка отвечает отрицательно на все утверждения таблицы (рисунок 1) и она не беременна, можно переходить к консультированию по конкретному методу.

Ответ положительный исключает возможность использования комбинированных контрацептивов.

Необходимо помнить, что наличие у пациентки сочетанных факторов сердечно-сосудистых заболеваний (возраст 40 лет и более, ожирение (ИМТ > 30), диабет, гипертензия) в количестве 2 и более также являются противопоказанием при назначении комбинированных контрацептивов.

В следующий опросник (см. рисунок 2) включены состояния, относящиеся к категории II (ВОЗ, 3-й пересмотр, 2004), к использованию комбинированных гормональных контрацептивов.

Если пациентка отвечает отрицательно на все утверждения таблицы (рисунок 2) и она не беременна, можно переходить к консультированию по конкретному методу и выбору контрацептивного средства. При этом требуется обследование из категории min (Приказ № 50 МЗ РФ, 2003).

Ответ положительный предусматривает необходимость дополнительных обследований из категории max (Приказ № 50 МЗ РФ, 2003) по усмотрению врача.

Использование оценочных таблиц (рисунки 1, 2) дает возможность улучшить ведение документации в акушерско-гинекологических учреждениях амбулаторного звена. Наличие личной подписи пациентки в конце заполненной таблицы позволяет рассматривать данные формы как дополнение к информированному согласию для использования метода контрацепции. В случае возникновения неблагоприятных исходов, связанных с контрацепцией, и возникновении судебных процессов, как указывают Л. Сперофф, Ф.Д. Дарни (2009), качественные записи клиницистов являются наиболее действенным орудием защиты (2).

Третьей стороной условного контрацептивного треугольника, по данным исследования Johannes Huber, является информация о методах контрацепции (6). О каждом методе контрацепции необходимо в понятных выражениях, без использования специальной терминологии сообщить механизм его действия, сведения об эффективности (возможно, привести статистические данные), описать положительные и отрицательные стороны, противопоказания, информировать о режиме применения и возможных побочных эффектах. Необходимо подчеркнуть наличие защитных и лечебных эффектов, если они есть у данного метода.

Таким образом, информировав женщину о методах контрацепции, необходимо, учитывая приоритеты и пожелания пациентки, исключить из обсуждения методы, которые женщина не желает использовать. Из субъективно-приоритетных для женщины методов контрацепции нужно исключить противопоказанный метод (методы) с учетом категорий приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2004). Также требуется определить наиболее удобный для пациентки режим использования контрацептивного средства (ежемесячный, ежедневный, еженедельный или долгосрочный), при необходимости включить контрацептивы с дополнительными лечебными эффектами, если пациентка в них нуждается. Возможно, потребуется еще раз более подробно описать оставшиеся для обсуждения методы контрацепции. После этого пациентка с помощью консультанта делает выбор метода предохранения от нежелательной беременности.

К сожалению, не всегда пациентка получает желаемый метод контрацепции. По данным A. Adewuyi и соавт. (1992), только 54% пациенток был рекомендован контрацептив, который они хотели (5). По данным исследования S. Pariani и соавт. (1991), если пациентка получает желаемый метод предохранения от беременности, более чем в 80% случаев она продолжает его использовать в течение года и через год (10).

В настоящее время отношения пациенток с лечащим врачом перешли в стадию партнерских. Предоставление более широкого круга возможностей способствует активному участию женщины в выборе средства контрацепции. В связи с этим беседа между врачом и пациенткой при выборе способа контрацепции должна быть двусторонней, при этом должны учитываться ожидания и потребности женщины, ее планы на будущее. Результаты исследований A. Webb (2002) показали, что со стороны медицинского персонала женщины ожидают признания права на внимание к их мнению при принятии решений (13).

Техники мотивационного консультирования успешно используются для повышения приверженности к методу. Мотивационное консультирование включает в себя эмпатию, технику открытых вопросов и активного слушания (4, 11). Интер­активное общение, диалог между консультантом и женщиной – необходимое условие успешного индивидуального консультирования.

Итак, современная женщина ценит независимость и индивидуальный стиль жизни, получает широкие возможности благодаря доступности информационных ресурсов. В настоящее время на выбор контрацептивного препарата влияет множество факторов, сочетание которых индивидуально. Женщину не так легко, как раньше, убедить выбрать тот или иной способ контрацепции. В связи с этим врачу важно прислушиваться к мнению пациентки, учитывать потребности женщины и рассматривать ее в качестве активного участника процесса принятия решения в выборе метода контрацепции. Данные принципы помогут обеспечить индивидуальный подход к каждой женщине при консультировании по вопросам планирования семьи.