Современное состояние проблемы лечения диссеминированного рака поджелудочной железы и возможные перспективы

Таргетная терапия диссеминированного РПЖ

Мутация гена KRAS

При аденокарциноме поджелудочной железы мутации гена KRAS встречаются, по разным данным, в 74–100% случаев, при этом чаще всего локализуются в 12, 13 и 67-м кодонах [17–20]. Этот протоонкоген кодирует высокогомологичный мембраносвязанный белок (p21ras) с молекулярной массой 21 кДа, который функционально представляет собой G-белок. Связывая гуанозинтрифосфат (ГТФ), p21ras переходит в активную конформацию, осуществляющую передачу сигнала от рецепторов, расположенных на поверхности клетки, к ядру [21].

Точечные мутации в гене приводят к замещению аминокислотных остатков в белке, что ослабляет ГТФ-азную активность p21ras, в результате чего создается эффект постоянного проведения внутриклеточного сигнала [22].

Необходимым условием для функционирования белка Ras является его связь с внутренней поверхностью цитоплазматической мембраны. После синтеза про-Ras протеин в цитоплазме претерпевает ряд посттрансляционных изменений, одним из которых является фарнезилирование, в результате чего его C-домен становится гидрофобным и обеспечивает надежное сцепление с мембраной клетки. Таким образом, ингибирование фермента фарнезилтрансферазы приводит к инактивации p21ras. Кроме того, фарнезилирование необходимо для функционирования белка RhoB и белков сигнального пути PI3K/Akt2 [21].

Типифарниб (R115777, Зарнестра) является селективным конкурентным ингибитором фарнезилтрансферазы. Несмотря на многообещающие результаты многих доклинических испытаний, применение типифарниба как в монотерапии, так и в комбинации с гемцитабином не привело к улучшению результатов лечения РПЖ ни в одном из клинических исследований II и III фазы [23–25]. Схожие данные были получены и в отношении ингибитора фарнезилтрансферазы второго поколения лонафарниба (SCH66336) [26] (табл. 2).

MAPK-опосредованный внутриклеточный путь передачи сигнала

При связывании ряда факторов роста (EGF, PDGF), цитокинов (интерлейкинов-2,-3; G-CSF), инсулина с экстрацеллюлярными доменами рецепторов к ним происходит активация белка Ras, который в свою очередь приводит к запуску нескольких внутриклеточных ферментативных каскадов, передающих сигнал к генам, ответственным за клеточную пролиферацию. Одним из таких сигнальных путей является Raf-1/MEK/MAPK/ERK/c-fos. К настоящему времени уже синтезировано несколько молекул, блокирующих митогенактивированные протеинкиназы (AZD6244, CI-1040, PD0325901), ведутся клинические исследования по изучению их эффективности при РПЖ [27]. Опубликованы результаты только одного исследования II фазы, в котором изучалась эффективность препарата CI-1040 при различных типах солидных опухолей, в том числе и среди пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы. Каких-либо значительных результатов не получено: ни у одного из пациентов не зарегистрировано объективного ответа на лечение, только у 2 (13%) из 15 больных РПЖ удалось достичь стабилизации опухолевого процесса, при этом выраженных побочных эффектов не отмечено [28].

Мультитаргетным препаратом, ингибирующим Raf-киназы, тирозинкиназные домены VEGFR-2, VEGFR-3 и PDGFR-бета, является сорафениб. В исследовании I фазы была продемонстрирована хорошая переносимость пациентами комбинации препаратов сорафениб и гемцитабин [29]. Однако в клиническом испытании II фазы не выявлено ее преимуществ по сравнению с химиотерапией [30].

Src-опосредованный внутриклеточный путь передачи сигнала

Src является одним из 9 представителей семейства не связанных с рецептором тирозинкиназ, повышенная экспрессия Src характерна для опухолевых клеток РПЖ [31]. Src в норме – важнейший медиатор внутриклеточных сигнальных путей, активирующихся при связывании эпидермального и других факторов роста с рецепторами. Src активирует киназу фокальной адгезии (FAK), фосфорилирует STAT-3 и связанные с рецепторами G-белки, взаимодействует с MAPK [32]. Повышение активности Src способствует метастазированию опухоли за счет утраты клетками межклеточных контактов, перестройки актинового цитоскелета, образования фокальных контактов [33].

Саракатиниб (AZD0530) является малой молекулой, ингибитором тирозинкиназ Src-семейства. В двух исследованиях II фазы, где саракатиниб применялся как в комбинации с гемцитабином в качестве первой линии терапии [34], так и в монотерапии после прогрессирования на фоне гемцитабина [35], не получено каких-либо данных об улучшении результатов по сравнению со стандартными схемами химиотерапии.

В настоящее время идет набор пациентов в исследование II фазы по изучению влияния ингибитора Src-киназ второго поколения дазатиниба как фактора, препятствующего диссеминации при местнораспространенном РПЖ [36].

Ингибиторы матриксных металлопротеиназ

Еще одним направлением в лечении РПЖ было включение в противоопухолевые комбинации ингибиторов матриксных металлопротеиназ (MMPs). MMPs представляют собой семейство цинк- и кальцийзависимых эндопептидаз, которые за счет деградации экстрацеллюлярного матрикса и стромы способствуют миграции злокачественных клеток. Семейство матриксных металлопротеиназ состоит из 20 ферментов, способных расщеплять практически все компоненты внеклеточного матрикса.

Уровень экспрессии MPPs в опухоли значительно выше, чем в нормальной ткани поджелудочной железы. Основными протеиназами, вовлеченными в патогенез РПЖ, являются MMP-2 и MMP-9 [37]. Высокий уровень экспрессии MMP-2 коррелирует с плохим прогнозом и быстрым прогрессированием заболевания [38].

Маримастат – первый и наиболее изученный при солидных опухолях ингибитор MMPs 1, 2, 3, 7 и 9-го типа. Однако в двух рандомизированных исследованиях III фазы применение маримастата в монотерапии или в комбинации с гемцитабином не показало никаких преимуществ перед стандартной химиотерапией РПЖ [39, 40]. Кроме того, таргетный препарат дает специфические побочные эффекты (артралгии, мышечно-костные боли, появление скованности движений).

Набор пациентов в исследование III фазы по изучению ингибитора MMPs второго поколения таномастата (BAY 12-9566) был досрочно завершен в связи с тем, что применение данного препарата приводило к статистически значимому сокращению продолжительности жизни пациентов [41].

Селективный ингибитор металлопротеиназ 2 и 9-го типа Ro 28-2653 проходит в настоящее время доклинические испытания [42]. Результаты исследований ингибиторов MMPs при РПЖ обобщены в табл. 3.

Рецепторы эпидермального фактора роста

Семейство рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) представляет собой группу трансмембранных белков, ответственных за клеточную пролиферацию. Известно 4 вида таких рецепторов: EGFR (HER1, или ErbB1), HER2/neu (ErbB2), HER3 (ErbB3) и HER4 (ErbB4). Повышенная экспрессия EGFR и его лигандов EGF и TGF-альфа характерна для РПЖ [43]. Высокий уровень EGFR в опухоли является неблагоприятным прогностическим фактором, связан с более агрессивным течением заболевания, резистентностью к лучевой терапии [44]. Сейчас в клинической практике применяются две группы таргетных препаратов, блокирующих EGFR-путь: моноклональные антитела непосредственно к внеклеточному домену рецептора (цетуксимаб, панитумумаб) и малые молекулы, блокирующие активность тирозинкиназного домена рецептора (гефитиниб, эрлотиниб).

Эрлотиниб на сегодняшний день – единственный таргетный препарат, одобренный Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) для лечения больных РПЖ. В 2007 г. были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования III фазы NCIC CTG с участием 569 пациентов, доказавшего эффективность эрлотиниба при РПЖ. Пациенты получали комбинацию эрлотиниба (по 100–150 мг/сут) с гемцитабином (7 еженедельных доз по 1 г/м2) или монотерапию гемцитабином. Медиана общей продолжительности жизни больных, получавших оба препарата, оказалась выше: 6,24 и 5,9 месяца соответственно. Разница составила всего лишь
0,33 месяца, однако оказалась статистически достоверной (p = 0,038), что позволило FDA разрешить применение эрлотиниба при метастатическом РПЖ.

Отметим, что в ходе данного исследования не было выявлено корреляции между уровнем экспрессии EGFR и ответом на терапию эрлотинибом. Развитие у пациентов сыпи 2-й степени выраженности и выше являлось благоприятным прогностическим фактором. Медиана выживаемости пациентов с сыпью 0, 1 и ≥ 2-й степени составила 5,3, 5,8 и 10,5 месяца соответственно, а однолетняя выживаемость – 16, 9 и 43% [45].

Комбинацию эрлотиниба и капецитабина изучали в исследовании II фазы (30 пациентов) в качестве режима второй линии терапии РПЖ, резистентном к гемцитабину. Объективный ответ был зарегистрирован у 10% пациентов, медиана выживаемости составила 6,5 месяца [46].

В рандомизированном исследовании III фазы S0205, проведенном Юго-западной группой онкологов (Southwest Oncology Group, SWOG), 745 пациентов с местнораспространенной нерезектабельной опухолью или метастатическим РПЖ получали гемцитабин в монотерапии или в сочетании с цетуксимабом. Статистически значимой разницы в медиане общей выживаемости (6,9 и 5,9 месяца соответственно, р = 0,14), медиане времени до прогрессирования (3,0 и 3,5 месяца, р = 0,058) и частоте объективных ответов между двумя группами не выявлено. При этом в 90% случаев была обнаружена экспрессия EGFR в опухоли, что никак не повлияло на эффективность лечения [47].

Существует несколько гипотез, объясняющих резистентность аденокарциномы поджелудочной железы к анти-EGFR-терапии. На примере немелкоклеточного рака легкого было показано, что наличие мутации в тирозинкиназном домене EGFR – прогностический фактор в отношении ответа на лечение эрлотинибом. Судя по последним данным, мутация в гене EGFR крайне редко встречается при РПЖ [48, 49].

При блокировании тирозинкиназы EGFR остается возможным активизировать 2 главных внутриклеточных сигнальных пути (PI3K/Akt и MAPK) через тирозинкиназы рецепторов к другим ростовым факторам.

Как упоминалось выше, активирующая мутация гена KRAS определяется уже на ранних стадиях заболевания в 85% случаев [50]. При наличии мутации в гене KRAS анти-EGFR-терапия становится неэффективной [51, 52].

Цетуксимаб оказывает цитотоксическое действие на злокачественную клетку также за счет иммуноопосредованного противоопухолевого эффекта, реализующегося за счет связывания Fc-фрагмента химерного моноклонального антитела с Fc-рецепторами (Fc-гамма-Rs) на поверхности иммунных эффекторных клеток. При полиморфизме рецепторов (Fc-гамма-RIIa и Fc-гамма-RIIIa) лимфоцитов уменьшается их аффинность к Ig G1 (цетуксимаб), что приводит к снижению эффективности лечения [53].

Существует гипотеза, согласно которой опухолевые клетки могут переключать различные молекулярные пути передачи митогенного сигнала. В соответствии с этой концепцией эрлотиниб полностью блокирует EGFR-опосредованный путь, но при этом не оказывает влияния на пролиферацию клетки, активированную инсулиноподобным фактором роста [54].

Сосудистый эндотелиальный фактор роста

Важным условием формирования первичной опухоли и метастазов является неоангиогенез – формирование дополнительной капиллярной сети, обеспечивающей рост опухолевого узла. Белки семейства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и рецепторы к ним обеспечивают образование новых сосудов, что необходимо для роста опухоли. Гиперэкспрессия VEGF наблюдается в 64% клеток РПЖ [55]. Продолжительность жизни пациентов, в опухоли которых определяется высокий уровень экспрессии VEGF, достоверно меньше, чем у пациентов без высокого уровня экспрессии VEGF [56]. Несмотря на многообещающие результаты доклинических испытаний бевацизумаба, в рандомизированном исследовании III фазы CALGB 80303 медианы общей продолжительности жизни в группах пациентов, получавших гемцитабин в сочетании с плацебо или с бевацизумабом, практически не различались: 5,8 и 5,9 месяца (p = 0,95) [57]. Медиана времени до прогрессирования составила 3,8 и 2,9 месяца соответственно (p = 0,07), частота объективных ответов – 13 и 10%.

В двойном слепом рандомизированном исследовании III фазы AVITA, где оценивался режим терапии комбинацией гемцитабина и эрлотиниба в сочетании с бевацизумабом и без него, было выявлено увеличение времени до прогрессирования (4,6 и 3,6 месяца, p = 0,0002), но не общей выживаемости (7,1 и 6 месяцев, p = 0,2087) [58].

Ингибиторы циклооксигеназы 2 типа

Циклооксигеназа (ЦОГ) является ферментом, превращающим арахидоновую кислоту в простагландины, простациклины и тромбоксаны. ЦОГ представлена двумя изоформами: ЦОГ-1, которая постоянно экспрессируется в нормальных тканях, и ЦОГ-2, синтез которой главным образом индуцируется провоспалительными цитокинами, факторами роста и онкогенами. Повышенная экспрессия ЦОГ-2 часто наблюдается и способствует канцерогенезу при многих солидных опухолях, в том числе и РПЖ, поэтому является плохим прогностическим фактором [59, 60, 61].

Ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб в доклинических испытаниях проявил синергетический эффект при комбинации с цитотоксическими агентами (5-фторурацил, гемцитабин), лучевой терапией и с другими таргетными препаратами (эрлотиниб, куркумин). Однако результаты нескольких небольших исследований II фазы противоречивы [62–65], соответственно, требуются дополнительные исследования (табл. 4).

Инсулиноподобный фактор роста 1 типа

Рецептор инсулиноподобного фактора роста 1 типа (IGFR1) представляет собой трансмембранный тирозинкиназный рецептор, гиперэкспрессия которого наблюдается в 64% случаев РПЖ [66]. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования II фазы, в которых изучается эффективность ингибиторов IGFR1, молекул AMG 479 и MK-0646 [67, 68].

Мутация гена BRCA 2

По разным данным, герминальные мутации гена BRCA 2, главным образом 6174delT и 6158insT, встречаются с частотой от 6 до 17% случаев семейного РПЖ [69–72] и в 10% спорадических случаев [73, 74]. Опухолевые клетки с мутациями в генах BRCA 1 / BRCA 2 высокочувствительны к воздействию агентов-кросслинкеров (Митомицин С,
препараты платины). Описаны случаи, когда у пациентов – носителей мутаций BRCA на фоне лечения препаратами платины наступала полная регрессия опухоли поджелудочной железы [75]. В связи с этим одним из перспективных путей развития таргетной терапии РПЖ является изучение PARP-ингибиторов (олапариб, велипариб, BSI-201).

Заключение

На сегодняшний день ни один из химиотерапевтических режимов не является эталоном в лечении диссеминированного РПЖ.

За последние годы было оценено более 33 рандомизированных исследований с участием 6026 больных. Сравнение симптоматического лечения и химиотерапии выявило преимущество последней с точки зрения продолжительности жизни: риск смерти снизился на 36%. Доказано, что продолжительность жизни увеличивается при полихимиотерапии, включающей гемцитабин, по сравнению с монотерапией гемцитабином: риск смерти снизился на 9% (14 исследований с участием 4060 больных). Наиболее активными дуплетами, влияющими на эффективность терапии и на время до прогрессирования, являются комбинации гемцитабина и препаратов платины (3 исследования, 1077 больных) или капецитабина (3 исследования, 935 больных). Наилучшие результаты по продолжительности жизни получены у пациентов, общее состояние которых оценивалось как «хорошее». При лечении ослабленных пациентов предпочтение следует отдавать монотерапии. Химиотерапевтический триплет продемонстрировал преимущества по всем показателям в сравнении с монотерапией гемцитабином, однако требуются проверочные исследования. Из препаратов целевой терапии для лечения РПЖ в настоящее время используется только эрлотиниб. Комбинация гемцитабина с эрлотинибом приводит к незначительному увеличению сроков жизни, но при этом существенно возрастает стоимость лечения и усиливается токсичность.

Отрицательные результаты приведенных выше исследований по комбинированию гемцитабина с таргетными агентами подтверждают теорию о сложности канцерогенеза РПЖ. По-видимому, для реализации противоопухолевого эффекта недостаточно подавления только одного звена патогенетического пути. Необходимо разрабатывать мультимодальный подход к лечению этого заболевания. Наиболее перспективным направлением целевой терапии РПЖ следует считать изучение эффективности PARP-ингибиторов, ингибиторов сигнального пути PI3K-Akt, выявление мишеней и антагонистов к ним в микроокружении опухоли.