Современные стратегии менеджмента сахарного диабета 2 типа. Глюкоцентричность и органопротекция – альтернатива или союз для блага пациента? IX Национальный диабетологический конгресс с международным участием

В начале своего выступления профессор К. Хунти отметил, что сахарный диабет (СД) 2 типа признан эпидемией XXI века. Данная патология и сопутствующие метаболические нарушения значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и событий, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт¹.

Установлено, что раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Так, в ряде исследований показано, что на фоне интенсивного лечения СД 2 типа уменьшались показатели смертности от любых причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС, и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями^2–6.

В исследовании UKPDS было продемонстрировано, что достижение ранней (в дебюте СД 2 типа) компенсации гипергликемии ассоциировано со значительным сокращением риска развития микро- и макрососудистых осложнений. При этом положительные эффекты своевременной интенсивной сахароснижающей терапии сохранялись в течение длительного времени. Так, спустя десять лет от завершения наблюдения в группе интенсивной терапии риск развития микро- и макрососудистых осложнений и исходов, связанных с СД 2 типа, оставался ниже, чем у получавших традиционную терапию. Был сделан вывод о последействии ранней интенсивной сахароснижающей терапии в отношении клинических исходов СД 2 типа⁷.

Целями терапии СД 2 типа являются не только достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), но и поддержание его в течение длительного времени.

Реализация концепции ранней комбинированной терапии позволяет достигать поставленных целей. Так, в исследовании EDICT у пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа одновременный прием метформина, пиоглитазона и эксе­натида (тройной комбинации сахароснижающих препаратов) оказался более эффективной стратегией, чем классический ступенчатый подход. У получавших тройную терапию были более низкими не только уровень HbA1c, но и частота гипогликемий⁸.

Кроме того, ранняя интенсивная терапия СД 2 типа обеспечивает долгосрочные преимущества в отношении контроля факторов сердечно-сосудистого риска. Согласно результатам долгосрочного исследования, эффективное управление артериальным давлением, уровнем липидов и глюкозы на раннем этапе СД 2 типа снижало риск развития микро- и макрососудистых осложнений. В случае ранней коррекции факторов риска гликемический контроль сохранялся в течение 27 лет, контроль артериального давления – в течение 10 лет, уровня липидов – в течение 18 лет⁹.

Аналогичные результаты получены в исследовании Steno-2. У пациентов с СД 2 типа интенсивная комплексная терапия (сахароснижающая, гиполипидемическая, ранняя антигипертензивная и антитромботическая) уменьшала риск возникновения сердечной недостаточности на 70%, инсульта на 69%¹⁰.

В группе интенсивного терапевтического вмешательства продолжительность жизни пациентов увеличивалась на восемь лет¹¹.

Далее профессор К. Хунти рассмотрел вопрос о терапевтической инертности в диабетологической практике.

Метаанализ результатов 24 исследований с участием 369 251 пациента из 20 стран мира, в котором оценивали достижение целевых показателей HbA1c, артериального давления, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и др., рекомендованных экспертами Американской диабетической ассоциации, Европейской ассоциации по изучению диабета и Национального института здравоохранения и передового опыта для больных СД 2 типа, показал, что целевой гликемии достигали 42,8% (при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 38,1–47,5%), артериального давления – 29,0% (ДИ 22,9–35,9%), ХС-ЛПНП – 49,2% (ДИ 39,0–59,4%). Анализ данных наглядно продемонстрировал, что, несмотря на разработанные эффективные подходы к лечению СД 2 типа, в клинической практике частота достижения основных целевых показателей не повысилась¹².

Основной причиной такой ситуации считается терапевтическая инертность, или неспособность своевременно начать или усилить терапию.

Согласно данным систематического обзора, среднее время до интенсификации лечения после выявления уровня HbA1c выше целевого составило более одного года (от 0,3 до 7,2 года и более)¹³.

В глобальном проспективном обсервационном исследовании DISCOVER оценивались схемы лечения и уровни HbA1c на протяжении 36 месяцев у 14 687 пациентов с СД 2 типа из 37 стран, которые начали получать сахароснижающую терапию второй линии. По окончании первой и перед началом второй линии сахароснижающей терапии уровень HbA1c составлял от 8,0 до 8,5%. Через шесть месяцев от начала лечения и на протяжении 36 месяцев он снизился, но не достиг оптимальных значений. Был сделан вывод, что отсутствие интенсивной сахароснижающей терапии на раннем этапе ухудшает прогноз у пациентов с СД 2 типа¹⁴.

К последствиям терапевтической инертности также следует отнести развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышение смертности. Согласно данным ретроспективного исследования, задержка в интенсификации лечения увеличивала риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 2 типа. При отсрочке интенсификации лечения через пять лет у пациентов с СД 2 типа достоверно повышался риск развития инфаркта миокарда (67%), инсульта (51%), сердечной недостаточности (64%). При этом среди лиц с впервые диагностированным СД 2 типа у 22% имел место неудовлетворительный гликемический контроль в течение двух лет, у 26% он никогда не достигался¹⁵.

По словам профессора К. Хунти, данные эффективности лечения СД 2 типа в клинических исследованиях и повседневной практике значительно различаются. Спрогнозированный результат в повседневной практике при проведении типичного клинического исследования – снижение уровня HbA1c на 1,04%, в реальной клинической практике – на 0,52%, то есть в два раза меньше.

Разница в эффективности лечения в исследованиях и клинической практике в 75% случаев обусловлена низкой приверженностью лечению, в 25% – исходными характеристиками пациентов¹⁶.

Британские ученые на основании биохимических тестов оценили степень приверженности лечению в реальной клинической практике. В целом 28% пациентов с СД 2 типа не были привержены лечению пероральными сахароснижающими, антигипертензивными и гиполипидемическими препаратами. Неприверженность лечению была наибольшей для статинов, наименьшей – для пероральных сахароснижающих препаратов. Уровень HbA1c и липидов, соотношение «альбумин/креатинин в моче» были достоверно выше у не приверженных лечению¹⁷.

Данные систематического обзора, включавшего восемь наблюдательных исследований с участием 318 125 пациентов с СД 2 типа, также подтверждают расхождение данных в отношении эффективности лечения в исследованиях и повседневной клинической практике. Доля пациентов с низким уровнем приверженности составляла 37,8%. Хорошая приверженность терапии ассоциировалась со снижением относительных рисков на 28% и смертности от всех причин на 10%. Высокая степень приверженности лечению была связана со снижением риска смерти от всех причин и госпитализаций. Таким образом, от приверженности лечению напрямую зависят его эффективность и соответственно прогноз заболевания¹⁸.

На любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента и выделять доминирующую клиническую проблему. Модифицировать терапию СД 2 типа необходимо на регулярной основе каждые три – шесть месяцев¹⁹.

Принципы поддержания целевого уровня гликемии и позиционирование различных сахароснижающих препаратов в зависимости от преобладающей клинической проблемы также отражены в российских национальных рекомендациях по лечению СД 2 типа. Если уровень HbA1c достигает целевых значений или превышает индивидуальный целевой менее чем на 1%, можно начать с монотерапии (в отсутствие противопоказаний приоритетным препаратом для большинства пациентов остается метформин). Если исходный уровень HbA1c превышает индивидуальный целевой на 1,0–2,5%, в качестве стартового лечения следует рассмотреть комбинацию двух сахароснижающих препаратов. При использовании комбинированной терапии необходимо учитывать рекомендации о персонализации выбора препарата, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и гипогликемии.

В последние годы проведены исследования по оценке влияния поддержания компенсации гликемии и предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний на риск возникновения основных сердечно-сосудистых событий у больных СД 2 типа. В частности, установлены ограничения кардиоцентричного подхода. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 должны быть включены в терапевтический план пациентов с СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом особое внимание следует уделять улучшению гликемического контроля. При снижении уровня HbA1c на 0,9% можно ожидать уменьшения относительных рисков основных сердечно-сосудистых событий на 33%²⁰.

Наиболее часто применяемыми в клинической практике препаратами второй линии являются производные сульфонилмочевины (ПСМ) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4²¹.

В исследовании ADVANCE продемонстрировано сохранение эффективности в отношении снижения уровня HbA1c при использовании ПСМ гликлазида модифицируемого высвобождения (МВ). В части исследования с оценкой сахароснижающей терапии пациенты, включенные в группу интенсивного гликемического контроля, в качестве основного препарата получали гликлазид МВ (Диабетон МВ). В течение трех лет на фоне терапии уровень HbA1c снизился с 7,3 до 6,5%. На протяжении пяти лет он оставался в пределах 6,5% и менее. Результаты исследования ADVANCE также свидетельствуют о низком риске сахароснижающей терапии гликлазидом МВ⁵.

В ряде исследований доказано благоприятное влияние гликлазида на сердечно-сосудистый риск. Согласно данным систематического обзора и сетевого метаанализа, среди ПСМ гликлазид характеризуется наименьшим риском развития сердечно-сосудистых событий, в том числе фатальных²².

В 2019 г. опубликованы данные крупного метаанализа, включавшего 229 рандомизированных клинических исследований. Исследователи сравнивали 24 сахароснижающих препарата в отношении показателей гликемии, динамики массы тела и частоты гипогликемий у 121 914 пациентов с СД 2 типа. Гликлазид продемонстрировал мощный сахароснижающий эффект по сравнению с другими классами сахароснижающих препаратов и характеризовался меньшим риском развития гипогликемий по сравнению с другими ПСМ²³.

Результаты исследования, проведенного в условиях реальной клинической практики, подтверждают большую эффективность гликлазида МВ у больных СД 2 типа по сравнению с ситаглиптином. При сопоставимости исходных характеристик (индекс массы тела, средняя длительность диабета, уровень HbA1c, возраст, пол и т.д.) у пациентов группы гликлазида МВ вероятность достижения уровня HbA1c менее 7% была выше на 35%. Кроме того, этот эффект сохранялся и после 12 месяцев лечения.

Важным преимуществом гликлазида перед другими представителями ПСМ является нейтральное влияние на массу тела⁵.

Подводя итог, профессор К. Хунти еще раз подчеркнул, что СД 2 типа характеризуется прогрессирующим течением. Ранние профилактические вмешательства и жесткий конт­роль гликемии и факторов риска связаны с более длительным положительным эффектом. При выборе сахароснижающей терапии следует принимать во внимание как глюко-, так и кардиоцентричный подход. На сегодняшний день важным условием ведения пациентов с СД 2 типа является индивидуальный и многофакторный подход.

«Более раннее и адекватное терапевтическое вмешательство способно значительно повысить шансы пациента с СД 2 типа на достижение целей лечения, а также снизить риск развития микро- и макрососудистых осложнений», – отметил в заключение докладчик.