Современные возможности гормоно-таргетной терапии при метастатическом рецептор-положительном HER2-негативном раке молочной железы. Клинический случай

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости пациентки Г. до начала лечения

Рис. 2. Компьютерная томография органов брюшной полости пациентки Г. в динамике через три месяца после начала лекарственного лечения (три курса терапии)

Рис. 3. Компьютерная томография органов брюшной полости пациентки Г. в динамике после 16 курсов лечения

Введение

В последние годы на фоне развития уточняющей морфологической и молекулярно-генетической диагностики, повышения доступности современных эффективных лекарственных препаратов для клинической практики были достигнуты значительные успехи в лечении и увеличении выживаемости пациенток с раком молочной железы (РМЖ) [1]. Люминальный подтип РМЖ относится к наиболее распространенному виду злокачественных новообразований молочной железы [2]. Несмотря на относительно благоприятное течение при рецептор-положительном РМЖ, лечение женщин с множественными метастазами при сохраненном менструальном цикле требует достижения максимального эффекта в сжатые сроки для продления жизни и сохранения социальной активности [3].

Разработка ингибиторов циклинзависимой киназы 4/6 (CDK4/6i) является одним из новаторских достижений последнего десятилетия в лечении гормонального рецептор-положительного HER2-негативного (HR+/HER2-) метастатического РМЖ (мРМЖ) [4, 5]. CDK4/6i приводят к остановке клеточного цикла путем нацеливания на механизмы этого процесса. Многочисленные крупные рандомизированные исследования продемонстрировали существенную клиническую пользу применения CDK4/6i в первой линии и в условиях предварительного лечения при HR+/HER2- мРМЖ [4, 5].

Цель исследования – оценка непосредственных результатов лечения больной в пременопаузе с гормональным рецептор-положительным HER2-негативным
(HR+/HER2-) мРМЖ с использованием таргетной терапии, включающей CDK4/6i (рибоциклиб), и ингибитора ароматазы (анастрозол) в первой линии лечения.

Клинический случай

Пациентка Г., 44 лет, обратилась в Клинический онкологический диспансер № 1 (г. Краснодар) в августе 2021 г. Из анамнеза заболевания: в июне 2021 г. женщина обнаружила образование в области мечевидного отростка грудины, которое увеличилось в размере за четыре месяца, что и побудило ее обратиться к врачу-онкологу. При физикальном обследовании асимметрии правой и левой молочных желез не выявлено. В левой молочной железе в нижнем внутреннем квадранте по ретромаммарной складке определяется опухоль диаметром около 20 мм каменистой плотности, спаянная с окружающими тканями. В правой молочной железе пальпаторно узловых образований не определяется. Из сосков выделений нет. В аксиллярной области слева увеличенный лимфатический узел.

При рентгеновском исследовании обнаружены маммографические признаки РМЖ слева. При УЗИ молочных желез выявлены признаки объемного образования левой молочной железы, видоизмененных подмышечных лимфоузлов слева. По данным компьютерной томографии головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза определяются левосторонняя подмышечная (до 20 мм) и абдоминальная (до 13 мм) лимфаденопатия, диссеминированный метастатический процесс в печени (многочисленные мягкотканные образования, сливающиеся в очаги до 100 × 73 мм), диффузные изменения паренхимы, очаги остеосклероза в костях таза. Нельзя исключить метастатический процесс костей. Рекомендовано контрольное обследование в динамике (рис. 1).

Выполнена CORE-биопсия образования. По результатам гистологического исследования установлена инфильтрирующая карцинома неспецифического типа Grade 3.
Результаты иммуногистохимического исследования: РЭ – 100%, РП – 10%, HER2 – 0, Ki67 – 25%. Результаты молекулярно-генетического исследования: анализ соматических мутаций в гене BRCA1/2 – нормальная гомозигота.

По результатам обследования установлен диагноз: С50.3 Злокачественное новообразование левой молочной железы (МКБ-О: 8500/3. Инфильтрирующий протоковый рак) T3N1M1 [HEP, OSS, LYM], IV стадия, II клиническая группа.

Проведен врачебный консилиум, выбрана тактика специализированного лечения в виде гормоно-таргетной терапии. В октябре 2021 г. пациентка госпитализирована в отделение противоопухолевой лекарственной терапии и химиотерапии. При поступлении индекс Карновского – 90, EСOG – 0. Начат курс лекарственной терапии по схеме: анастрозол 1 мг внутрь ежедневно, рибоциклиб 600 мг внутрь в 1–21-й день, цикл 28 дней, бусерелин 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней.

Результаты и обсуждение

При контрольной компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, выполненной через три месяца, определяется положительная динамика в виде сокращения размеров образований левосторонней подмышечной и абдоминальной лимфаденопатии, а также диссеминированного метастатического процесса в печени. Наблюдаются диффузные изменения паренхимы печени и появление в динамике распространенного склеротического/склерозированного костного метастатического процесса. Динамика оценивалась по шкале Recist 1.1 (рис. 2).

Учитывая положительную динамику, врачебный консилиум решил продолжить терапию по прежней схеме. На фоне продолжающейся противоопухолевой лекарственной терапии проводилась компьютерная томография в динамике (каждые три месяца), отмечалась стабилизация процесса.

В марте 2023 г. выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Определена положительная динамика левосторонней подмышечной и абдоминальной лимфаденопатии – в левой подмышечной области лимфатические узлы уменьшились до 6 мм, в воротах печени и гепатодуоденальной связке лимфоузлы сократились в количестве и размерах до 5 мм. Наблюдаются сокращение размеров отдельных очагов в печени, в том числе таргетного в S2/3 (до 38 × 30 мм), стабильный распространенный костный метастатический процесс, стабильные поствоспалительные изменения легких (рис. 3). Пациентка отмечает удовлетворительную переносимость лекарственной терапии. Редукции дозы в ходе лечения не проводилось. С учетом положительного эффекта, отсутствия нежелательных явлений врачебный консилиум решил продолжить терапию по прежней схеме.

Заключение

Представленный клинический случай наглядно продемонстрировал позитивное влияние сочетания таргетной терапии, включающей CDK4/6i (рибоциклиб), и ингибитора ароматазы в первой линии терапии у пациентки в пременопаузе с гормональным рецептор-положительным HER2-негативным (HR+/HER2-) мРМЖ. После 16 курсов лечения отмечается положительная динамика левосторонней подмышечной и абдоминальной лимф­аденопатии в виде уменьшения размеров лимфоузлов (в 3,5 и в 2 раза соответственно), сокращения размеров отдельных очагов в печени (в 2,6 раза), стабилизации распространенного костного метастатического процесса и поствоспалительных изменений легких. Отмечается удовлетворительная переносимость терапии, нежелательные явления не наблюдались, редукции дозы в ходе лечения не проводилось. В настоящее время лечение пациентки продолжено.

Исходя из данных исследований MONALEESA-2, -3, -7, PALOMA-2, -3, MONARCH-2, -3 и собственного клинического опыта, можно сделать вывод, что появление нового класса препаратов (CDK4/6i) позволило пересмотреть алгоритм лечения больных с HR+/HER2- мРМЖ [6–9]. Доказанное преимущество общей выживаемости в первой и второй линиях лечения, а также данные подгруппового поискового анализа демонстрируют беспрецедентную эффективность рибоциклиба в комбинации с эндокринотерапией.

Результаты исследований подтверждают целесообразность применения комбинированной терапии в рутинной практике для лечения HR+/HER2- мРМЖ независимо от возраста, менопаузального статуса, варианта эндокринотерапии и распространенности болезни. При этом прак­тически все побочные эффекты, связанные с CDK4/6i, предсказуемы и быстро обратимы после приостановки терапии или редукции дозы препаратов.

Дальнейшее клиническое наблюдение применения изучаемой комбинации у пациентки Г., в том числе в отдаленные сроки, позволит оценить безопасность и отсроченную эффективность гормоно-таргетной терапии, включающей CDK4/6i (рибоциклиб) и ингибитор ароматазы, а также разработать критерии для выбора в качестве первой линии при мРМЖ именно данного сочетания противоопухолевой лекарственной терапии.