Современный взгляд на применение антипсихотических препаратов в практике врача стационара

Введение

В последнее десятилетие приоритеты в лечении шизофрении сместились. Если раньше акцент делался на купировании продуктивной психопатологической симптоматики, то сейчас на первый план вышли достижение симптоматической ремиссии, благоприятное воздействие на нейрокогнитивные показатели пациентов и их социальную адаптированность, снижение доз анти­психотиков на стадии поддерживающей фармакотерапии шизофрении [1]. Современные стандарты лечения ориентированы на восстановление нормального социального функционирования пациента, в частности улучшение его материального и социального положения, а также повышение субъективной оценки качества жизни. Достичь поставленной цели можно только в результате целого комплекса мер: адекватной терапии, обеспечения постоянного контроля со стороны медработников за состоянием пациента, налаженного контакта между врачом и пациентом.

В качестве одного из важнейших факторов, с помощью которых можно контролировать течение болезни и ее результаты, врачи всего мира называют комплаенс, или приверженность терапии (речь идет о добровольном следовании установленному режиму лечения и адекватном соблюдении рекомендаций врача) [2]. На этот показатель могут влиять множество факторов. При этом на ранних этапах ключевая роль отводится тем из них, которые имеют отношение к медикаментозному лечению, включая эффективность применяемых препаратов, а на поздних этапах – профилактике побочных реакций, простоте и удобству использования, соотношению эффективности, переносимости и стоимости терапии. При этом именно стоимость лечения представляется определяющим параметром, особенно если принять во внимание, что пациенты с шизофренией, как правило, социально не защищены, испытывают проблемы с адаптацией в обществе, реализацией в профессии и качеством жизни.

Принципы лечения шизофрении

Острое начало болезни не представляет сложностей в диагностике. Трудности возникают при длительном продромальном периоде, для которого характерны утрата интересов, ярко выраженные нарушения личной гигиены, существенная изоляция либо аутизм, появление странностей в поведении, обеднение речи, возникновение непривычных перцептивных ощущений и иные симптомы. Как нужно поступать в таких случаях: приступать к лечению сразу или ждать признаков классического психоза? Считается, что чем раньше начата терапия больного шизофренией, тем выше эффективность и вероятность наступления скорой ремиссии, а также ниже риск возникновения дефицитных состояний. В связи с этим на сегодняшний день в мире считается приоритетным раннее вмешательство в психоз, что, как подтверждает практика, позволяет достичь лучших результатов. Согласно данным современных исследований, раннее назначение антипсихотиков способствует достоверной редукции позитивной и негативной симптоматики у пациентов с продромом заболевания [2].

Атипичные антипсихотики

Антипсихотики первого поколения эффективно купируют психопродуктивную симптоматику, при этом они доступны по цене. Однако нельзя забывать об их существенном недостатке – высоком риске развития серьезных и субъективно тяжело переносимых побочных эффектов (например, экстрапирамидных симптомов, включая позднюю дискинезию). Это приводит к тому, что приверженность терапии снижается. Достаточно пропустить всего несколько приемов препарата, как существенно возрастает риск обострения. В этой связи, по мнению мировых экспертов, на современном этапе в качестве препаратов первой линии лечения шизофрении целесообразно использовать новые атипичные антипсихотики, в том числе рисперидон. Их назначение показано в подавляющем большинстве клинических ситуаций, включая детский возраст и время продромального периода [3].

Результаты проведенных исследований наглядно демонстрируют, что при применении рисперидона существенно улучшается повседневное функционирование пациентов: наблюдается редукция бредовых, галлюцинаторных и поведенческих расстройств. Чаще всего поведенческие и психотические расстройства удается купировать уже в первые две-три недели лечения, и в дальнейшем существенного ухудшения состояния не происходит. Уменьшается проявление делириозных расстройств, психомоторного возбуждения, спутанности сознания, склонности к агрессии (больные реже угрожают расправой и пытаются напасть на окружающих, снижается агрессия на вербальном уровне), расторможенности, сбоев суточного ритма (реже возникают проблемы с засыпанием, укорочением длительности ночного сна, частыми пробуждениями), нарушений активности (реже отмечаются случаи бесцельной деятельности, неадекватного поведения, к примеру чрезмерной общительности с незнакомцами либо, напротив, полного неприятия контактов, оголения, раскладывания предметов в местах, совершенно для этого неподходящих, и т.п.). Помимо того, в процессе терапии зафиксировано снижение проявлений аффективных расстройств (плаксивости, тревожного и депрессивного настроения). Благодаря редукции психотических и поведенческих расстройств у больных происходит восстановление когнитивных функций. Это в свою очередь повышает социальное функционирование и качество жизни. Лечение рисперидоном также ведет к сокращению сроков госпитализации, уменьшению тяжести заболевания, удлинению периода ремиссии по сравнению с классическими нейролептиками. При лучшем профиле переносимости и безопасности темп редукции позитивной психопатологической симптоматики на фоне приема рисперидона сопоставим с таковым у типичных антипсихотиков, а темп редукции негативных и аффективных расстройств его достоверно превышает [3–5].

С учетом того что продолжительность госпитализации сокращается, финансовые затраты при стационарном лечении больных рисперидоном аналогичны стоимости традиционной терапии. Прогноз издержек на лечение больных с шизоаффективными расстройствами в среднесрочной перспективе подтверждает экономическую эффективность использования рисперидона. Однако сама идея применения атипичных антипсихотиков предполагает, что больной максимально восстанавливается социально, сохраняет свою роль в семье. Если пациент на протяжении длительного периода находится в стационаре, заменять конвенционные нейролептики препаратами нового поколения нецелесообразно.

Таким образом, по мнению экспертов, при терапии первого психотического эпизода препаратом первой линии является рисперидон, второй линии – оланзапин. Пациентам с суицидальным поведением назначают клозапин и рисперидон, у них также могут использоваться оланзапин и зипрасидон. Если речь идет о лечении дисфории/депрессии и когнитивных нарушений, то четкие указания по препаратам первой линии отсутствуют, а препаратами второй линии называются рисперидон и рисперидон с пролонгированным высвобождением. При агрессии в качестве дополнительной терапии целесообразно применять препараты вальпроевой кислоты и литий, депрессии и суицидальном поведении – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и др. [2].

Переносимость терапии

На фоне приема атипичных антипсихотиков наиболее часто наблюдаются такие побочные эффекты, как повышение тревоги/ажитация на стадии подбора дозы или формирования равновесной концентрации. Кроме того, неред­ко развиваются головокружение и сонливость, головная боль, проблемы при засыпании, тахикардия, запоры, сухость во рту, аллергические реакции [6]. Возникновение нежелательных явлений провоцирует у больных ощущение субъективного дискомфорта, что может стать причиной нарушения рекомендованного режима лечения. Подобные проявления могут привести к существенному снижению эффективности терапии. Следует отметить, что минимальная вероятность развития аллергии отмечается при использовании кветиапина, максимальная – зипрасидона. Для локализации побочных эффектов могут назначаться корректоры. К примеру, при таком клинически значимом побочном эффекте, как существенное увеличение массы тела, параллельно с антипсихотиком рекомендуется прием топирамата 50–100 мг/сут.

Преимущество пролонгированных форм

Концепция ступенчатой терапии подразумевает раннее начало лечения («интервенцию»), быстрое купирование психоза посредством применения атипичных антипсихотиков и продолжительную противорецидивную терапию. Если рассматривать вопрос о продолжительности лечения, то все имеющиеся на сегодня консенсусы рекомендуют проведение противорецидивной терапии при первом эпизоде в течение двух лет, при последующих – на протяжении пяти лет, при частых обострениях – пожизненно [2]. Нельзя забывать и еще об одном аспекте, который, возможно, играет более значимую роль, чем подбор препарата, дозы и продолжительности терапии. Речь идет о соблюдении режима лечения. Только при высокой комплаентности можно говорить об успехе противорецидивной терапии. Самое эффективное решение в такой ситуации – назначать пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, которые обладают рядом очевидных достоинств [7]. Они используются уже более 50 лет и зарекомендовали себя как средства, которые способствуют высокой приверженности терапии, а следовательно,  снижению риска рецидивов и регоспитализаций. При длительном лечении пролонгированные формы атипичных антипсихотиков позиционируются как более безопасные (с меньшей угрозой возникновения экстрапирамидных расстройств и, вероятно, поздней дискинезии). Ряд атипичных антипсихотиков с пролонгированным высвобождением после рисперидона пополнили палиперидон пальмитат, оланзапин памоат, арипипразол и илоперидон (в РФ три последних препарата не лицензированы) [4, 8].

Заключение

Рисперидон считается препаратом первого выбора при лечении психотического эпизода. Накопленный к данному времени клинический опыт использования рисперидона позволяет утверждать, что данный препарат – это высокоэффективное, безопасное, надежное, экономически выгодное психотропное средство, клинический результат применения которого можно хорошо спрогнозировать. Принимая во внимание быстрый терапевтический эффект и обширный спектр показаний, рисперидон можно рассматривать в качестве базового препарата в лечении как тяжелых, так и пограничных психических расстройств. Он имеет широкий спектр антипсихотической активности, эффективно влияет и на позитивные, и на негативные симптомы шизофрении, редко приводит к возникновению клинически значимых нежелательных явлений. Благодаря этому повышается приверженность пациентов проводимой терапии.

Можно утверждать, что рисперидон является золотым стандартом лечения шизофрении и иных расстройств психики. Согласно результатам исследований, эффективность рисперидона выше, чем плацебо. При этом препарат можно с успехом применять у пациентов не только зрелого, но и детско-подросткового и преклонного возраста. Однако, конечно, в каждом конкретном случае нейролептик должен выбирать лечащий врач.