Сравнительная оценка методик подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов

Введение

Первая в истории беременность после переноса размороженных эмбрионов наступила в 1983 г. [1], и с тех пор циклы с размороженными эмбрионами стали неотъемлемой частью программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Перенос размороженных эмбрионов позволяет существенно увеличить кумулятивную частоту наступления беременности в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Криоконсервация всех полученных эмбрионов с последующим переносом – эффективный подход к профилактике тяжелых форм cиндрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [2]. Внедрение методики витрификации позволило увеличить выживаемость эмбрионов после замораживания и частоту наступления беременности в циклах переноса размороженных эмбрионов до 55–70% [3].

Выделяют два вида подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов (ПЭ): естественный цикл и цикл с заместительной гормональной терапией (ЗГТ), в том числе с блокадой функции гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) [4, 5]. Подготовка эндометрия с помощью эстрогенов и гестагенов удобна для планирования работы лаборатории ЭКО. Тем не менее современное развитие эмбриологического этапа позволяет врачам провести лечение методом ЭКО и перенос размороженных эмбрионов с минимальной лекарственной нагрузкой, что благоприятно сказывается на результатах лечения, течении беременности и самочувствии пациенток. Отсутствие необходимости принимать экзогенные стероидные гормоны делает выполнение переноса размороженных эмбрионов привлекательным для пациенток, однако такой подход возможен только для женщин с регулярным овуляторным циклом. Для пациенток с ановуляцией, а также при наличии хронического эндометрита предпочтительно использование циклов с ЗГТ.

В исследованиях C. Givens [6] и T. Gelbaya [7] показана одинаковая частота наступления беременности в циклах переноса размороженных эмбрионов в группах с различной подготовкой эндометрия. Однако данные работы были основаны на методе программного замораживания (slow-freezing), что обусловливает относительно низкую частоту наступления беременности (20–30%). В отделении лечения бесплодия и ЭКО Перинатального медицинского центра для замораживания эмбрионов используется методика витрификации (CryoTop method), что позволяет достичь высоких показателей выживаемости эмбрионов после размораживания и частоты наступления беременности.

Цель данного ретроспективного исследования – сравнительный анализ частоты имплантации, клинической и развивающейся беременности после переноса витрифицированных размороженных эмбрионов 5-х суток развития в естественных циклах и в циклах с подготовкой эндометрия с помощью ЗГТ.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 129 пациенток с овуляторным менструальным циклом в возрасте от 23 до 42 лет, проходивших лечение методом ЭКО и ПЭ в отделении ЭКО Перинатального медицинского центра (ПМЦ) в период с мая 2008 г. по апрель 2010 г. Циклы с использованием донорских ооцитов исключены из исследования.

В зависимости от метода подготовки эндометрия пациентки были разделены на 2 группы. В естественном цикле (группа А) 23 пациенткам было выполнено 23 переноса размороженных витрифицированных эмбрионов 5-х суток развития. Всем пациенткам выполнялся ультразвуковой и гормональный мониторинг (уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) на 10–12-й дни цикла). При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18 мм назначали инъекцию препарата человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) Прегнил в дозе 10 000 МЕ. Перенос эмбрионов осуществлялся на 7-й день от момента инъекции чХГ или пика эндогенного ЛГ. За 4 дня до переноса эмбрионов всем пациенткам был назначен Утрожестан 200 мг/сут интравагинально.

В циклах с ЗГТ (группа В) 106 пациенткам было выполнено 117 переносов размороженных витрифицированных эмбрионов 5-х суток развития. Для подготовки эндометрия с 4-го дня цикла назначали 6–8 мг эстрадиола (Прогинова), за 4 дня до планируемого переноса эмбрионов – Утрожестан 600 мг в сутки интравагинально и Дюфастон 40 мг перорально. Адекватность подготовки эндометрия оценивалась при ультразвуковом исследовании. Применялись следующие критерии адекватной подготовки: М-эхо не менее 8 мм, отсутствие ретенционных образований в яичниках. Перенос размороженных эмбрионов осуществляли на 5-е сутки от начала введения препаратов прогестерона.

Размораживание бластоцист проводили согласно протоколу методики витрификации – CryoTop method. Перенос бластоцист выполняли через 3–6 ч после размораживания под ультразвуковым контролем.

При наступлении беременности пациенткам группы А назначалось 200 мг Утрожестана до 7 недель беременности, в группе В заместительная гормональная терапия продолжалась до 12 недель беременности. Статистический анализ проводили с использованием критерия χ2, точного критерия Фишера и t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Распределение по возрасту, факторам и длительности бесплодия, числу переносимых эмбрионов было сопоставимо в обеих группах. В группе А средний возраст пациенток составил 31,3 года, среднее число переносимых эмбрионов – 2,0. В группе В средний возраст пациенток составил 32,6 лет, среднее число переносимых эмбрионов – 1,9. Детально характеристика пациенток представлена в таблице 1. Всего было выполнено 140 переносов размороженных витрифицированных эмбрионов 5-х суток развития 129 пациенткам: в группе А – 23 переноса, в группе В – 117 переносов.

При проведении анализа не обнаружено статистически достоверных различий по частоте клинической беременности (16/23, 69,6% в группе А и 70/117, 59,83% в группе B; р = 0,681) и частоте имплантации (21/45, 46,7% и 83/221, 37,6% соответственно; р = 0,5). Отмечено увеличение частоты развивающейся беременности в группе А (16/23, 69,6% и 59/117, 50,4%; р = 0,243), хотя данное различие не является статистически достоверным (табл. 2).

Обсуждение полученных результатов

Выбор метода подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов определяется характером менструального цикла пациентки, наличием сопутствующей патологии эндометрия и соматических заболеваний, необходимостью обеспечить предварительный выбор времени переноса эмбрионов. Для циклов с ЗГТ возможно применение различных доз и режима назначений препаратов эстрогенов и прогестерона, подобный подход хорошо зарекомендовал себя и используется во всем мире [8].

Перенос размороженных эмбрионов в естественном цикле – подход, ориентированный прежде всего на пациентку. Этот метод характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов, связанных с приемом стероидных гормонов. При наступлении беременности поддерживающая терапия не проводится, в то время как в циклах с ЗГТ необходимо принимать препараты до 8–12 недель беременности.

В нашем исследовании выявлена тенденция к снижению потерь беременности в первом триместре при переносе эмбрионов в естественном цикле.

В заключение следует отметить, что при переносе витрифицированных размороженных эмбрионов 5-х суток развития частота наступления беременности не зависит от метода подготовки эндометрия, что согласуется с данными других авторов [6, 7]. При выборе метода подготовки эндометрия у пациенток с регулярным менструальным циклом предпочтение следует отдавать естественному циклу.