Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки. Вирус папилломы человека – единственный фактор риска?

Рис. 1. Влияние уровня фолатов и степени метилирования ВПЧ-16 на степень CIN

Рис. 2. Концентрация фолатов и риск развития CIN

Эпидемиология рака шейки матки

Ежегодно раком шейки матки (РШМ) заболевают более 570 тыс. женщин во всем мире, что составляет 6,6% в общей структуре злокачественных опухолей. Это четвертая по распространенности форма рака у женщин и причина смерти более 311 тыс. человек в год [1].

РШМ относится к опухолям визуальной локализации, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Кроме того, у РШМ есть предшествующее заболевание (предрак) – дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN). CIN – диспластические изменения в эпителии, нарушение его слоистости. Ежегодно в мире диагностируется более 40 млн новых случаев дисплазий различной степени выраженности (CIN I–III).

Поскольку CIN – это динамический процесс, то может наблюдаться и регрессия, и прогрессия дисплазий. CIN I регрессирует в 90% случаев [2], тогда как CIN II и CIN III только в 40 и 33% случаев соответственно [3]. CIN II+ является истинным (облигатным) предраком шейки матки.

Согласно обновленной Международной классификации болезней 11-го пересмотра 2018 г., дисплазии различной степени выраженности были распределены в разные нозологические рубрики. Так, CIN I внесена в группу «немезенхимальное доброкачественное новообразование матки, тела матки» (2F31.00), а CIN II (2E66.0) и III (2E66.1) – в раздел «карциномы in situ шейки матки» (2E66), что подчеркивает значимость проблемы и должно учитываться при принятии решения о лечении данной когорты больных.

В России РШМ остается глобальной проблемой. В последние десятилетия наблюдаются неуклонный рост заболеваемости инвазивным РШМ и высокие показатели смертности. Общий прирост заболеваемости РШМ в нашей стране в 2005–2017 гг. составил 24,28%. Ежегодно регистрируются более 17 тыс. новых случаев РШМ (17 212 случаев в 2017 г.) со средним возрастом заболевших 52 года [4]. До сих пор у 63% женщин РШМ обнаруживается случайно и только у 37% – активно (при профилактических осмотрах или в ходе диспансеризации). Удельный вес больных РШМ III–IV стадии от числа больных с впервые установленным диагнозом в 2005–2015 гг. составлял до 39%. У каждой десятой женщины заболевание выявляют в терминальной стадии, а у каждой четвертой – в III стадии, когда прогноз крайне не определен [5]. В 2017 г. впервые показатели смертности больных РШМ сравнялись с показателями смертности от рака яичника (наиболее агрессивной формы среди всех онкогинекологических заболеваний) [4].

Возможности профилактики рака шейки матки

В отличие от многих других злокачественных опухолей для РШМ (и CIN) существуют эффективные методы первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика предполагает проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем. Наиболее часто обсуждается такой метод первичной профилактики CIN и РШМ, как вакцинация девочек двухвалентной (2vHPV), четырехвалентной (4vHPV) или девятивалентной (9vHPV) вакциной и мальчиков четырехвалентной (4vHPV) или девятивалентной (9vHPV) вакциной. Вторичная профилактика РШМ основана на социальных скрининговых программах (тестирование на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) и цервикальный скрининг), направленных на доклиническое обнаружение заболевания и снижение смертности. Однако, согласно данным за 2013–2018 гг., которые представил профессор и главный врач университета Хельсинки P. Nieminen на Всемирном конгрессе Международной федерации гинекологии и акушерства в 2018 г., среди всех заболевших РШМ в Финляндии 58% не проходили цервикальный скрининг или проходили его нерегулярно, а 42% до выявления заболевания четыре раза подверглись скрининговой программе.

Основными (пока нерешенными) проблемами профилактики РШМ и CIN в России остаются отсутствие обязательной вакцинации против ВПЧ в календарях прививок для девочек и женщин, мальчиков и юношей, низкий охват цервикальным скринингом, отсутствие рекомендаций по проведению ВПЧ-тестирования и др.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, вакцинация против ВПЧ включена в национальные календари 86 стран мира. Чтобы достичь цели (снизить заболеваемость РШМ), охват вакцинацией должен составлять не менее 90% целевой группы населения. В России ВПЧ-вакцинация входит в региональные календари только 27 регионов и в общей сложности затрагивает только 160 тыс. подростков – всего несколько процентов от целевой группы.

Поиск путей эффективной первичной профилактики ВПЧ, его персистенции и прогрессии крайне актуален и должен быть направлен на здоровую популяцию женщин.

Вирус папилломы человека как причина рака шейки матки

Напомним, что ВПЧ представляет собой небольшой дву­спиральный безоболочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. Геном ВПЧ заключен в белковую оболочку, состоящую из больших (L1) и малых (L2) структурных белков. На основе определения нуклеотидной последовательности генома L1, который кодирует основной капсидный белок, обнаружено и описано более 200 типов ВПЧ, из которых только 45 типов могут инфицировать эпителиальный слой урогенитального тракта [6, 7]. ВПЧ поражает только стратифицированные эпителиальные ткани и является наиболее распространенным вирусом, передаваемым половым путем.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно отмечается около 6 млн случаев инфицирования ВПЧ. Основной механизм передачи ВПЧ – половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный), возможна передача и при кожном контакте [8]. Пик инфицирования ВПЧ у женщин приходится на 16–25 лет.

Длительная персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска инициирует развитие CIN, повышая риск возникновения РШМ [9]. С ВПЧ ассоциированы 99% случаев РШМ, 90% опухолей области заднего прохода, 40% случаев рака влагалища и вульвы, 10–15% случаев злокачественных опухолей ротовой полости и гортани. Именно ВПЧ 16 и 18 ответственны за 71% случаев инвазивного РШМ, а 31, 33, 45, 52 и 58-е типы выявляются в еще 19% случаев [10]. Так, отношение шансов РШМ, ассоциированного с ВПЧ-16, к ВПЧ неонкогенного типа составляет 435, а, например, отношение шансов рака легкого у курящих против рака легкого у некурящих – всего 83.

Методика определения ДНК ВПЧ (ВПЧ-тестирование), которая во многих странах мира используется в рамках первичного скрининга женской популяции и характеризуется более высокой (на 37,5%) чувствительностью по сравнению с ПАП-тестом, позволяет:

• выявить женщин с минимальным риском развития РШМ;
• сосредоточить внимание на пациентках с высоким риском CIN и РШМ;
• определить тех, кто нуждается в дальнейшем обследовании;
• увеличить интервалы скрининга ввиду более высокой чувствительности по сравнению с цитологическим исследованием;
• установить факт трансформации клеток в случае экспрессии онкомаркеров p16 и ki-67;
• не проводить ненужную кольпоскопию и снизить риск пропустить заболевание [11].

Однако на сегодняшний день в России ВПЧ-тестирование не используется в программах скрининга и не входит ни в один приказ о порядке проведения диспансеризации населения.

Вместе с тем в настоящее время в США к основным факторам риска развития РШМ отнесены курение, семейная история РШМ, многоплодная беременность, недостаточное потребление фруктов и овощей и только потом ВПЧ. С учетом распространенности ВПЧ, естественной истории его течения, возможности как регрессировать, так и персистировать и прогрессировать, необходим поиск эффективных и, главное, массовых методов первичной профилактики ВПЧ и CIN [2].

Доказано, что даже самая эффективная скрининговая программа не может повлиять на распространение папилломавирусной инфекции и ни один из существующих методов лечения ВПЧ не является эффективным. Таким образом, поиск методов, снижающих риски персистенции ВПЧ, развития диспластических изменений эпителия шейки матки и прогрессии от легкой степени к тяжелой и далее в преинвазивный и инвазивный рак, имеет огромное практическое значение.

Фолатный статус и развитие цервикальных дисплазий

C.J. Piyathilake и соавт. (2014) пришли к выводу, что персистенция ВПЧ и развитие CIN и РШМ зависят от метилирования ДНК самого вируса [12].

Полноценное метилирование ДНК ВПЧ после внедрения в клетку способствует подавлению синтеза его онкобелков. Онкобелки Е6 и Е7 оказывают следующие эффекты: стимулируют клеточную пролиферацию, препятствуют апоптозу раковых клеток, подавляют выработку интерферона, нарушают защитные регуляторные механизмы репарации ДНК, что способствует дестабилизации генома [13]. Внедрившись в клетку, ВПЧ использует донаторы метильных групп человеческого организма (фолаты и витамин В₁₂) для метилирования (стабилизации) собственной ДНК. Метилирование генома ВПЧ-16 зависит от уровня фолатов как донаторов метильной группы и ведет к значительному подавлению синтеза онкобелков (в частности, Е6). Достижение оптимального уровня фолатов может приводить к снижению экспрессии генов онкобелков в клетках, инфицированных ВПЧ [12].

Позже в экспериментальной работе (2018), где изучалось влияние уровня фолатов на геномную интеграцию ДНК ВПЧ-16 in vivo на новой мышиной модели для быстрой онкогенной трансформации кератиноцитов человека, S. Xiao и соавт. продемонстрировали, что дефицит фолатов в рационе приводит к индуцированному канцерогенезу [14]. Авторы исходили из доказанной значимости Метафолина в снижении риска развития многих злокачественных новообразований. Кератиноциты человека, несущие ВПЧ-16, были дифференцированы в трехмерные органотипические плоты ВПЧ-16 в условиях как достаточной концентрации фолатов, так и их дефицита. Затем их подкожно имплантировали самкам мышей Beige Nude XID с выраженным иммунодефицитом, получавших либо диету с высоким содержанием фолатов (1200 нмоль фолатов/кг пищи), либо диету с дефицитом фолатов (600 или 400 нмоль фолатов/кг пищи) в течение двух месяцев. Агрессивные злокачественные новообразования сформировались в течение нескольких недель. Раковые опухоли, развившиеся в условиях дефицита фолатов, по сравнению с опухолями, развившимися в условиях достаточной концентрации фолатов, демонстрировали более высокую экспрессию онкогенных белков (E6 в 1,8 раза и Е7 в 2,8 раза, p = 0,001), а также в 2 раза большую интеграцию ВПЧ-16 в геномную ДНК (p < 0,05) [14].

Таким образом, в эксперименте была продемонстрирована связь между степенью экспрессии генов онкобелков Е6 и Е7 и количеством употребляемых фолатов и установлено, что диета с низким содержанием фолатов приводит к увеличению экспрессии генов онкобелков в инфицированных ВПЧ клетках [14].

В другой серии работ было показано, что именно фолаты участвуют в синтезе ДНК и предотвращают ее изменения путем метилирования [15], а дефицит фолатов ограничивает синтез ДНК, что особенно значимо для быстроделящихся клеток, например эпителиальных, подвергающихся воздействию ВПЧ [16].

Оказалось, что в персистенции ВПЧ и дальнейшем развитии дисплазии и РШМ важную роль играет нестабильность генома и эпителиальных клеток, что также зависит от уровня метилирования (стабилизации) ДНК [17]. Вирусная ДНК встраивается в поврежденные «ломкие» участки ДНК эпителиальных клеток и приводит к их изменению с последующим накоплением мутаций и злокачественной трансформации [18].

A. Kondo и соавт. (2011) установили, что оптимальная концентрация фолатов в сыворотке крови ассоциируется со снижением относительного риска развития CIN умеренной степени и выше [19]. Таким образом, нормализация уровня фолатов в периферической крови и эритроцитах открывает новые возможности для снижения риска персистенции ВПЧ и развития CIN.

Не менее важен вопрос влияния фолатного статуса на возможность регресса уже развившейся дисплазии шейки матки. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, проведенное Z. Asemi (2016) и соавт., с участием 58 женщин в возрасте от 18 до 55 лет с диагнозом CIN I, разделенных случайным образом на две группы для приема 5 мг/сут фолиевой кислоты (n = 29) и плацебо (n = 29), показало, что в группе женщин, получавших фолаты, CIN I регрессировала в 83,3% случаев, а в группе плацебо – только в 52,0% (p = 0,019) [20].

Более масштабная работа с участием 315 женщин в возрасте 19–45 лет, инфицированных ВПЧ и имеющих CIN различной степени выраженности, доказала, что уровень фолатов в плазме влияет на степень CIN (рис. 1). Получены статистически значимые результаты: у женщин с более высокой концентрацией фолатов в плазме (≥ 14,29 нг/мл) и более высокой степенью метилирования ВПЧ-16 (≥ 11%) вероятность возникновения CIN II+ была на 75% ниже. Авторы акцентировали внимание на значимости уровня фолатов для разработки профилактических мер в контроле за ВПЧ-ассоциированными CIN [12]. Последующие исследования лишь подтвердили полученные результаты. J. Yang и соавт. (2018) установили, что концентрация фолатов в сыворотке крови обратно пропорцио­нальна риску развития CIN II и III (рис. 2) [21].

Таким образом, знания о влиянии фолатов на повышение риска персистенции ВПЧ и развитии цервикальных дисплазий, а также их прогрессии могут быть полезными для разработки профилактических мер в контроле за ВПЧ-инфицированными пациентками [12]. Им может быть рекомендован прием фолатов с целью оптимизации их уровня в организме [22].

Заключение

К сожалению, с помощью терапии полностью устранить ВПЧ невозможно. Наиболее перспективное и патогенетически обусловленное звено в борьбе с CIN и РШМ – выявление факторов риска, которые подразделяются на контролируемые и неконтролируемые. Повлиять можно только на контролируемые риски, один из которых – уровень фолатов в орга­низме.

Помимо восстановления фолатного статуса, безусловно, необходимы полноценное питание, отказ от курения и уменьшение влияния социально значимых факторов: частая смена половых партнеров, раннее начало половой жизни, ранние беременности, несоблюдение половой гигиены и др.

Сегодня в арсенале врачей имеется низкодозированный комбинированный оральный контрацептив, содержащий Метафолин (Джес® Плюс). Одним из показаний к его назначению является контрацепция у женщин с дефицитом фолатов. Препарат может стать оптимальным источником фолатов для женщин репродуктивного возраста, ведущих половую жизнь и нуждающихся в контрацепции, поскольку его прием позволяет нормализовать уровень фолатов в организме, что само по себе может способствовать снижению риска персистенции ВПЧ, развития дисплазии и вероятности ее прогрессии.