Выявление факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и метаболических нарушений у больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Таблица 1. Социально-демографические и поведенческие показатели больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Таблица 2. Гемодинамические показатели и данные электрокардиографии у больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Таблица 3. Избыточная масса тела и ожирение у больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Таблица 4. Показатели липидного спектра крови у больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Доля пациентов с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией среди больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Таблица 5. Нарушения углеводного обмена у больных гипертонической болезнью в сочетании с некардиологической патологией

Введение

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которое существенно влияет на смертность среди взрослого населения и накладывает серьезное бремя на здравоохранение во всем мире. Согласно данным международных отчетов, в большинстве стран артериальная гипертензия (АГ) занимает прочное третье место среди 10 наиболее значимых ССЗ в отношении развития осложнений [1]. Ее значимость обусловлена не только потенциальным риском развития серьезных последствий, но и распространенностью в популяции. Россия является одной из стран с высокой распространенностью ГБ среди взрослого населения. За последние десятилетия наблюдается увеличение информированности и эффективности контроля ГБ, при этом частота заболевания в популяции не уменьшилась [2, 3].

В настоящее время медицинские специалисты рассматривают ГБ как мишень для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Важно отметить, что в реальной клинической практике ГБ часто сочетается с другими факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированными клиническими состояниями. Для эффективного ведения пациентов с ГБ широко применяется стратификация сердечно-сосудистого риска (ССР). Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ оценивается с помощью различных прогностических шкал и методов [4].

При расчете ССР учитывается наличие ФР, поражение органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Увеличение количества этих нарушений и их выраженность приводят к нарастанию ССР. Необходимо отметить, что в расчете ССР учитываются только основные ФР и нарушения. И если выраженность этих нарушений оказывается умеренной, то совокупный ССР может быть как высоким, так и умеренным. Безусловно, группа лиц с очень высоким ССР имеет очевидные предикторы развития осложнений, тогда как в группах с умеренным и высоким ССР потенциал развития осложнений может обеспечиваться за счет других нарушений и ФР [5]. Следовательно, в реальной клинической практике нецелесообразно ограничиваться стандартным набором нарушений. Одним из важных аспектов изучения клинического статуса пациентов с ГБ является анализ широкого спектра ФР с учетом наличия других соматических заболеваний [6].

Целью настоящего исследования стал анализ классических ФР сердечно-сосудистых осложнений и метаболических нарушений у больных ГБ в сочетании с некардиологической патологией.

Материал и методы

В клиническом исследовании проанализированы истории болезни 805 мужчин и женщин, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в плановом порядке для проведения диагностических процедур и коррекции медикаментозной терапии.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрастном диапазоне 40–80 лет с диагнозом ГБ 1–3 степени (согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертония у взрослых» Российского кардиологического общества (РКО) 2024 г.) без наличия других ССЗ [5]. Критериями исключения были: возраст менее 40 лет и более 80 лет, наличие других ССЗ (ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность, аневризма левого желудочка, кардиомиопатия, легочная гипертензия, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз нижних конечностей), тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации на момент госпитализации и психические расстройства. Были исключены пациенты, участвующие в других клинических исследованиях.

В исследование включены 637 пациентов с наличием ФР в виде хронических неинфекционных и других соматических заболеваний, включая верифицированные болезни бронхолегочной системы, сахарный диабет 2 типа (СД 2), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и щитовидной железы.

Был проведен опрос пациентов для выявления социально-демографических показателей, семейного анамнеза и поведенческих ФР. Стадии ГБ и градации ССР определялись согласно клиническим рекомендациям РКО 2024 г. [5]. Дополнительные соматические заболевания были зафиксированы на основании медицинской документации (выписок и результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований).

Пациентам проводились инструментальные исследования и биохимические анализы. Инструментальные исследования включали измерение и расчет антропометрических параметров, измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое. Измерение АД проводилось стандартным аускультативным методом с помощью неинвазивного тонометра на правой руке в положении сидя после пятиминутного отдыха в спокойном положении. Показатели АД фиксировались двукратно с интервалом в 2–3 мин с определением среднего значения на основании двух измерений. Производился подсчет ЧСС за одну минуту. АГ диагностировалась по критериям Российского кардиологического общества 2024 г. У всех больных регистрация стандартной ЭКГ в покое в 12 отведениях проводилась с помощью кардиографического аппарата Schiller CARDIOVIT АТ-10 plus. Оценивались нарушения ритма, нарушения проводимости, эктопическая активность и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) согласно критериям Соколова – Лайона.

Забор крови из локтевой вены осуществлялся при поступлении и утром натощак после 12-часового голодания. Анализировались следующие биохимические показатели: уровень общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), глюкозы в крови натощак, креатинина.

Индекс триглицериды-глюкоза (TyG) рассчитывали по формуле: ln [уровень триглицеридов (мг/дл) × уровень глюкозы (мг/дл)/2]. Для перевода уровня триглицеридов из ммоль/л в мг/дл полученное значение умножали на 88,5; для перевода уровня глюкозы плазмы венозной крови из ммоль/л в мг/дл использовали множитель 18.

Протокол исследования и формы медицинской документации одобрены независимым локальным этическим комитетом в 2026 г. Обработка данных выполнялась с использованием программной среды для статистической обработки данных и работы с графикой R 4.2.3. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (в процентах). Для сопоставления двух несвязанных групп по количественным признакам применялся U-критерий Манна – Уитни, по номинальным – точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В зависимости от количества дополнительных заболеваний пациенты были распределены на две группы: в первой группе – пациенты с ГБ в сочетании с одним некардиологическим заболеванием, а во второй группе – пациенты с ГБ в сочетании с двумя и более некардиологическими заболеваниями. Из общей когорты лиц 33,6% вошли в первую группу, а во вторую группу включены 66,4% пациентов.

Основные социально-демографические показатели обследованной когорты лиц с ГБ в сочетании с различными некардиологическими заболеваниями представлены в табл. 1.

Средний возраст пациентов во второй группе оказался статистически значимо выше по сравнению с первой группой. Согласно результатам гендерного анализа, отмечена сопоставимая доля мужчин и женщин в обеих группах. Образование рассматривалось в трех категориях: высшее, среднее профессиональное и среднее общее. В обеих группах две трети пациентов с ГБ имеют высшее образование, о наличии среднего профессионального образования заявлял каждый четвертый пациент, и до 10% пациентов имеют среднее общее образование.

Анализ семейного положения показал, что группы между собой различаются по двум категориям. В первой группе доля лиц, состоявших в браке, оказалась больше, во второй группе число вдовцов и вдов было выше. И в первой, и во второй группе около 90% пациентов с ГБ состояли в браке.

В группе лиц с ГБ в сочетании с одним некардиологическим заболеванием каждый второй пациент заявил о том, что в момент обследования работает. В группе лиц с ГБ в сочетании с двумя и более некардиологическими заболеваниями каждый третий работает в настоящее время, следовательно, в этой группе две трети пациентов не работают. Между двумя группами обнаружено значимое различие характеристик, связанных со статусом работы (p = 0,025).

Из поведенческих ФР ССЗ были проанализированы курение и прием алкоголя. В настоящее время в обоих группах курят до 20% пациентов, бросившие курить составили менее 3% пациентов. В первой группе около 18% пациентов принимают алкоголь, во второй группе – чуть больше 12%. Различия между группами не достигли статистической значимости.

Все пациенты с ГБ в обеих группах принимали гипотензивные препараты, из них 32,4% – один препарат, 34% – два препарата, 33,6% – три и более гипотензивных препарата. На момент обследования средние значения систолического и диастолического АД во второй группе оказались достоверно выше по сравнению с первой группой (табл. 2).

ГЛЖ, согласно ЭКГ-признакам, была выявлена у каждого пятого пациента в первой группе, тогда как во второй группе доля пациентов с ГЛЖ составила 31,2%. Различие между группами было статистически значимо (p = 0,007).

Данные о частоте ожирения и избыточной массы тела в обеих группах представлены в табл. 3.

Средние значения индекса массы тела (ИМТ) в группе лиц с ГБ в сочетании с двумя и более некардиологическими заболеваниями оказались статистически значимо выше (p < 0,001) по сравнению с группой лиц с ГБ в сочетании с одним заболеванием. Каждый второй пациент из первой группы имел избыточную массу тела, во второй группе она зарегистрирована у каждого третьего пациента (p = 0,021). Частота ожирения между группами также различна. В первой группе каждый четвертый пациент имеет ожирение, во второй группе доля таких пациентов составила около 41%. Различия между группами носили статистически значимый характер (p < 0,001).

Отдельно были изучены особенности параметров липидного спектра (табл. 4).

Согласно полученным результатам, во второй группе уровни ОХС, ХС ЛНП и ТГ оказались значимо выше в группе лиц с ГБ в сочетании с двумя и более некардиологическими заболеваниями по сравнению с группой лиц с ГБ в сочетании с одним заболеванием (p < 0,001). Уровень ХС ЛВП во второй группе оказался значимо ниже по сравнению с первой группой (p = 0,009).

В обеих группах отмечена довольно высокая доля пациентов с гиперхолестеринемией (рисунок).

В первой группе каждый второй пациент имел гиперхолестеринемию, во второй группе таких пациентов было в полтора раза больше (p < 0,001); разница уровней ХС ЛНП между группами составила > 1,4 ммоль/л. Гипертриглицеридемия выявлена у каждого четвертого пациента в первой группе и у каждого третьего – во второй (p < 0,01); разница уровней ТГ между группами составила > 1,7 ммоль/л. Эти межгрупповые различия носили статистически значимый характер.

В рамках исследования были проанализированы нарушения углеводного обмена (табл. 5).

Во второй группе уровень глюкозы в крови натощак оказался на 10% больше по сравнению с первой группой. Это различие носило статистически значимый характер (p < 0,001). По уровню гликемии натощак была определена доля пациентов с предиабетом – нарушением гликемии натощак (уровень глюкозы в венозной крови находится в диапазоне 5,6–6,9 ммоль/л). Во второй группе пациентов с наличием предиабета оказалось в два раза больше по сравнению с первой группой. Такая же закономерность отмечена и относительно доли пациентов с СД 2. У каждого десятого пациента в первой группе и у каждого пятого пациента во второй группе выявлен СД 2. Во второй группе доля пациентов с гипергликемией составила около 38%, в первой группе этот показатель оказался в два раза меньше. Необходимо отметить, что различия между группами по всем трем анализируемым параметрам оказались статистически значимыми.

Обсуждение

В настоящем исследовании изучался широкий спектр поведенческих и биологических ФР, которые как в отдельности, так и в совокупности вносят вклад в развитие ССЗ и их осложнений среди лиц с ГБ. Пациенты были распределены на две группы в зависимости от наличия дополнительных соматических нарушений. За исключением СД и хронической почечной недостаточности, большинство из них не учитываются при определении ССР. Тем не менее они имеют связь не только с ГБ, но и с известными ФР. Частота хронической обструктивной болезни легких, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хронического гастродуоденита, хронического панкреатита, неалкогольной жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, мочекаменной болезни, заболеваний щитовидной железы и варикозной болезни нижних конечностей была выше во второй группе больных ГБ. Также необходимо отметить, что в этой группе средний возраст пациентов оказался выше по сравнению с группой лиц с одним дополнительным некардиологическим заболеванием. Известно, что возраст является одним из важных ФР развития осложнений хронических неинфекционных заболеваний, в первую очередь ССЗ [7].

Отметим, что наличие выраженных ФР и метаболических нарушений в совокупности увеличивает риск более быстрого наступления летального исхода [8]. В литературе широко обсуждается роль метаболических нарушений в развитии осложнений ГБ. Согласно анализу глобального бремени метаболических нарушений (Global Burden of Metabolic Diseases), в 2021 г. среди пяти наиболее распространенных метаболических заболеваний наибольшее число лет жизни, скорректированных по инвалидности (Disability-Adjusted Life Years, DALY), наблюдалось при ГБ (226 млн; 95% доверительный интервал (ДИ) 190–259), а СД 2 приводил к гораздо большей инвалидности (75 млн; 95% ДИ 63–90), чем метаболические заболевания печени (3,67 млн; 95% ДИ 2,90–4,61). Эти тенденции наиболее выражены в густонаселенных странах мира, включая Индию, Китай и США. Бремя данных метаболических заболеваний продолжало расти в течение последних трех десятилетий. Бремя СД 2 (0,42%; 95% ДИ 0,34–0,51) и ожирения (0,26%; 95% ДИ 0,17–0,34) увеличивалось ускоренными темпами, в то время как темпы роста бремени ГБ (-0,30%; 95% ДИ -0,34 – -0,25) и гиперхолестеринемии (-0,33%; 95% ДИ -0,37 – -0,30) замедлились. Значимых изменений темпов роста бремени неалкогольной жировой болезни печени с течением времени не наблюдалось (0,05%; 95% ДИ -0,06 – 0,17) [9].

Очевидно, что в развитии сердечно-сосудистых осложнений при ГБ имеют важное значение заболевания, связанные с метаболическими нарушениями, в том числе и заболевания желудочно-кишечного тракта. Это подтверждено и в настоящем исследовании. Важно отметить связь метаболических нарушений с классическими ФР, в первую очередь гиперхолестеринемией. В китайском исследовании с участием 9488 лиц среднего возраста и пожилых изучали связь маркеров ожирения и нарушений липидного обмена с риском развития ГБ. С помощью бинарного логистического регрессионного анализа и ROC-кривой (Receiver Operating Characteristic) была выявлена прогностически значимая независимая ассоциация между параметрами, связанными с ожирением и липидным индексом, и наличием ГБ, что указывает на то, что эти факторы могут рассматриваться как ФР ГБ [10].

Наряду с ССР в качестве предикторов осложнений метаболических нарушений рассматриваются и другие маркеры. Метаанализ 38 исследований (215 878 участников) свидетельствует, что более высокое значение индекса оценки инсулинорезистентности (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance, HOMA-IR) соответствует более высокому риску развития СД 2 (отношение рисков (ОР) 1,87; 95% ДИ 1,40–2,49), несмертельных сердечно-сосудистых событий (ОР 1,46; ДИ 1,08–1,97) и ГБ (ОР 1,35; ДИ 1,15–1,59) [11].

В рамках нашего исследования было определено, что индекс TyG рассматривается в качестве суррогатного маркера инсулинорезистентности. По данным проспективных исследований, этот индекс имеет прогностическую значимость в развитии сердечно-сосудистых осложнений [12, 13]. В группе лиц с ГБ в сочетании с двумя и более некардиологическими заболеваниями значение этого индекса составило 4,8 ± 0,2, что достоверно больше по сравнению с группой лиц с ГБ в сочетании с одним некардиологическим заболеванием (4,69 ± 0,19, p < 0,05).

Заключение

Таким образом, большинство пациентов с ГБ, наблюдавшихся в стационарных условиях, имеют два и более некардиологических заболевания, среди которых преобладают как основные хронические неинфекционные заболевания, так и заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и щитовидной железы. Сочетание ГБ с некардиологической патологией ассоциируется с более выраженными нарушениями липидного обмена и метаболическими нарушениями, что в совокупности может негативно влиять на продолжительность жизни. При определении тактики лечения и профилактики у больных ГБ наряду с оценкой сердечно-сосудистого риска необходимо учитывать наличие дополнительных соматических заболеваний. Только комплексный подход к лечению позволит выстроить персонализированную стратегию для предотвращения серьезных сердечно-сосудистых осложнений.