Взгляд гастроэнтеролога, или Несколько практических комментариев к Лионскому консенсусу по ГЭРБ

Очередной трехлетний международный труд завершен, его результаты опубликованы. Казалось бы, теперь о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) известно все. Однако это не так.

Основная парадигма ГЭРБ осталась неизменной и полностью соответствует определению Монреальского консенсуса 2006 г. [1]. ГЭРБ диагностируется при наличии повреждений слизистой оболочки пищевода или беспокоящих симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. Предположительный диагноз ГЭРБ подкрепляется ответом на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) [2]. В Лионском консенсусе уточняется, что главной детерминантой поражения слизистой оболочки является повышенная экспозиция кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обусловлено анатомическими или физиологическими дефектами пищеводно-желудочного перехода и особенностями перистальтики пищевода [3].

Вместе с тем результаты детального многолетнего изучения ГЭРБ показали, что чувствительность и специфичность типичных клинических проявлений данного заболевания – изжоги и кислой регургитации не так высоки, как считалось ранее, – 70 и 67% соответственно. Более того, стало понятно, что атипичные и внепищеводные проявления в отсутствие типичных пищеводных симптомов маловероятны при ГЭРБ. Что касается ответа на терапию ИПП как признака ГЭРБ, чувствительность составляет 71%, специфичность – 44%. Какие выводы можно извлечь из представленной информации?

С одной стороны, изжога и кислая регургитация не всегда сопровождают ГЭРБ, с другой, ГЭРБ может протекать и без указанных симптомов. То же можно сказать и об ответе на ИПП. Не все больные ГЭРБ и не только пациенты с ГЭРБ отвечают на ингибиторы кислотности [4].

Возникает закономерный вопрос: как диагностировать ГЭРБ? Попытка уточнить подходы к диагностике ГЭРБ была предпринята в Лионском консенсусе. В документе, в котором проанализирован эндоскопический метод диагностики ГЭРБ, подчеркивается, что высоко диагностически значимыми признаками являются эзофагит степени C и D, согласно Лос-Анджелесской классификации 1994 г., пищевод Барретта с крупным сегментом метаплазии и пептические стриктуры [5]. Эзофагиты низкой степени А и B неспецифичны для ГЭРБ и встречаются у 5–7,5% пациентов группы бессимптомного контроля с доказанным отсутствием патологического рефлюкса [6, 7]. Поэтому при эзофагитах легкой степени требуется подтверждение наличия патологического рефлюкса.

В случае подтвержденного влияния рефлюкса на слизистую оболочку пищевода предлагается использовать термин «микроскопический эзофагит», позволяющий разграничить неэрозивные формы ГЭРБ и функциональные расстройства пищевода, прежде всего функциональной изжоги. К морфологическим признакам микроскопического эзофагита относят гиперплазию базального эпителия, удлинение сосочков, дилатацию внутриклеточных пространств, а также наличие в слизистой оболочке пищевода воспалительного инфильтрата, некроза и эрозий [7]. Эти изменения хорошо коррелируют с данными базальной ночной импедансометрии, при которой выявляются уменьшение трансэпителиальной резистентности и высокая проницаемость эпителия слизистой оболочки пищевода. Значение базового ночного импеданса слизистой оболочки пищевода без артефактов, вызванных проглатыванием слюны, коррелирует с морфологическими изменениями (дилатация межклеточных пространств) слизистой оболочки пищевода и длительностью экспозиции кислоты. Низкий уровень базового импеданса (< 2,200 Ω) имеет место при доказанной ГЭРБ [8–13].

В Лионском консенсусе вновь появилось понятие золотого стандарта диагностики ГЭРБ, направленной на выявление патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов и связи субъективных симптомов с рефлюксом. Единственным на сегодняшний день методом, подтверждающим наличие патологического рефлюкса, признана рН-метрия (48–96-часовая, беспроводная) или рН-импедансометрия [14–18]. Последний метод диагностики сопоставим по результатам с многосуточной беспроводной рН-метрией, широкое использование которой в реальной клинической практике ограничено ее высокой стоимостью. Критериями патологического рефлюкса служат избыточная экспозиция кислоты в пищеводе (рН < 4%) в течение более 6% оцениваемого времени [8]. Следующий этап предполагает определение числа эпизодов рефлюкса в сутки. О патологии говорят в том случае, если их число превышает 80 в сутки. Наиболее сложным с точки зрения оценки и интерпретации является установление связи рефлюкса с субъективными клиническими симптомами (индекс симптомов для ГЭРБ 50% и более). Длительность периода для установления ассоциации рефлюкса с его симптомами составляет две минуты [19].

В каких случаях необходим мониторинг рефлюкса? Прежде всего при наличии нормальной эндоскопической картины, атипичных симптомах, включая внепищеводные (кашель, удушье, ларингит и др.), и/или при хирургических антирефлюксных вмешательствах [8, 20].

Необходимость мониторинга (подтверждение рефлюксов) может возникнуть и в ходе терапии ИПП, когда нужно оценить причину ее недостаточной эффективности, подобрать оптимальную дозу препарата, исключить/подтвердить приверженность лечению [21–24].

рН-импедансометрия без приема ИПП желательна при наличии атипичных симптомов, отсутствии или легкой степени эзофагита степени А или B, а также при решении вопроса о проведении хирургических антирефлюксных вмешательств или оценке их эффективности. Напротив, при подтвержденной ГЭРБ (степень эзофагита C или D, пищевод Барретта с длинным сегментом либо ранее доказанным наличием патологического рефлюкса с помощью рН-метрии) целесообразно проводить исследование с применением ИПП, иногда в повышенной дозе. Целью подобного исследования является определение корреляции между рефрактерными симптомами и эпизодами рефлюкса и/или исключение неадекватного подавления секреции кислоты с помощью назначенных препаратов либо плохого соблюдения режима терапии как причины персистирования симптомов [25].

Еще одним важным результатом Лионского консенсуса стала оценка состояния гастроэзофагеального перехода и особенностей моторики пищевода. Для этого используется манометрия высокого разрешения [26–28]. Основное патологическое изменение при ГЭРБ касается недостаточности желудочно-пищеводного перехода (ЖПП), служащего антирефлюксным барьером, что делает количественную оценку состоятельности ЖПП привлекательным маркером в диагностике ГЭРБ. Однако ЖПП – сложный сфинктер, состоящий из ножек диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера (НПС), причем их относительное доминирование и протяженность варьируются. Давление ЖПП также варьируется во времени, при дыхании и глотании. Широким вариациям во времени подвергаются морфологические характеристики НПС. В результате этого динамического процесса ножки диафрагмы и НПП могут как совпадать, так и разделяться [29]. Кроме того, в физиологических условиях несостоятельность ЖПП иногда выявляется в виде феномена транзиторной релаксации НПС (TLESR), несовпадения рефлекса НПС и ножек диафрагмы, что облегчает распространение газа из желудка.

На основании анализа данных манометрии было определено несколько вариантов анатомо-функциональных особенностей ЖПП:

• тип 1: ножки диафрагмы полностью совпадают с НПС, и разброс колебаний давления НПС неразличим;
• тип 2: наблюдается отстояние НПС от ножек диафрагмы менее 3 см; при вдохе отмечается снижение давления НПС;
• тип 3: расстояние между ножками диафрагмы и НПС более 3 см; давление НПС снижается на вдохе (при типе 3a) или повышается на выдохе (при типе 3b) [30].

Оценка состояния пищевода методом манометрии высокого разрешения выявляет ослабленную перистальтику пищевода при ГЭРБ и низкую или замедленную сократимость постпереходной зоны. Это может приводить к значительным перерывам (> 5 см) перистальтирующего контура, даже при сохраненной силе перистальтической волны (данное состояние называется фрагментированной перистальтикой).

Важным итогом Лионского консенсуса стало подразделение всех получаемых результатов обследования на несколько групп:

• убедительные доказательства наличия патологического рефлюкса, к которым относятся данные эндоскопии: наличие эзофагита степени C и B по Лос-Анджелесской классификации, длинносегментарного пищевода Барретта и пептической стриктуры. К убедительным данным относятся и результаты рН-метрии или рН-импедансометрии, выявивших длительность рН в пищеводе < 4 более 6% времени обследования;
• доказательства отсутствия патологического рефлюкса – данные рН-метрии/рН-импедансометрии, свидетельствующие о рН < 4 в течение менее 4% времени обследования и наличии < 40 эпизодов рефлюкса за сутки;
• пограничные или неубедительные данные в отношении наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса – эзофагит степени А или B, пограничные данные рН-метрии/рН-импедансометрии (продолжительность периода с рН < 4 от 4 до 6% времени и/или наличие 40–60 эпизодов рефлюкса). В этом случае требуются дополнительные подтверждающие факторы, в частности данные гистологического исследования, электронной микроскопии или определение низкого импеданса слизистой оболочки, что будет доказывать наличие микроскопического эзофагита. Кроме того, необходимо выявить ассоциации рефлюкса с симптомами, а также при манометрии высокого разрешения – аномалии/нарушения гастроэзофагеального перехода, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гипомобильность пищевода [3].

Различные фенотипы ГЭРБ свидетельствуют о разных механизмах возникновения заболевания.

Введены понятия модифицирующих факторов: гиперчувствительность и гипернастороженность, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, ксеростомия, тревожность, депрессия, панические расстройства. Данные факторы способны влиять как на возникновение патологических рефлюксов, так и на субъективное восприятие клинических симптомов.

Таким образом, Лионский консенсус четко определил убедительные эндоскопические критерии ГЭРБ: эзофагит степени C или D, морфологически верифицированный пищевод Барретта, пептическая стриктура. Мониторинг импеданса и pH-метрия являются золотым стандартом выявления эпизодов рефлюкса. При мониторинге рефлюкса у пациентов, получающих ИПП, необходимо оценивать результаты pH-импедансометрии и pH-метрии. Результаты рН-импедансометрии подразделяют на нормальные и патологические, которые включают длительность периода с рН < 4 в пищеводе, число патологических рефлюксов, а также частоту ассоциации патологических рефлюксов с субъективными симптомами.

Измерение исходного импеданса слизистой оболочки пищевода служит дополнительным параметром при диагностике ГЭРБ.

Манометрия пищевода высокого разрешения рассматривается как уточняющий метод обследования, представляющий дополнительную информацию для оценки барьерной функции ЖПП, в том числе ее морфологического типа (I–III) и силы, моторной функции пищевода (интактная, неэффективная, фрагментарная или ее отсутствие), коррелирующей с выраженностью пищеводного рефлюкса.

Система Bilitec более не рассматривается как надежный диагностический инструмент при ГЭРБ.

■■■

Итак, ГЭРБ характеризуется широким спектром симптомов, вариабельным ответом на лечение, гетерогенным патогенезом и разнообразием механистических фенотипов, на которые в значительной степени влияют гиперчувствительность и гипернастороженность. Поскольку простые алгоритмы начинаются с пробной терапии ИПП, они не учитывают эти сложные фенотипы ГЭРБ. Как следствие – неоправданное использование ИПП, отсроченная и неточная постановка диагноза. Согласно Лионскому консенсусу, оптимальное обследование пациентов, не достигших ответа на ИПП и не имевших ранее результатов эндоскопического исследования или pH-метрии, которые подтверждали бы наличие ГЭРБ, является мониторинг pH или рН-импедансометрия в условиях отложенной антисекреторной терапии. Ключевой итог исследования – исключение/подтверждение ГЭРБ и внесение корректив в схему лечения в виде отказа от использования ИПП и применение нейромодуляторов и/или когнитивной поведенческой терапии. Оптимальный алгоритм обследования пациентов, не достигших адекватного ответа на терапии ГЭРБ, включает проведение эзофагогастродуоденоскопии, рН-импедансометрии на фоне терапии ИПП два раза в сутки и манометрии пищевода высокого разрешения. Данная комбинация исследований позволяет скорректировать диагноз, выделить механистические субтипы заболевания в соответствии с неадекватным клиренсом, избыточным количеством эпизодов рефлюкса и гиперчувствительностью и подобрать лечение.