Заболевания периферических отделов сетчатки у беременных

Таблица 1. Встречаемость различных патологических изменений на периферии сетчатки при беременности

Таблица 2. Локализация патологических изменений на периферии сетчатки у беременных

Таблица 3. Лазерные вмешательства, выполненные беременным при соответствующих показаниях

Таблица 4. Локализация патологических изменений при периферических дегенеративных заболеваниях сетчатки у беременных, абс. (%)

Таблица 5. Анализ встречаемости патологии при миопии разной степени у беременных, абс. (%)

Миопическая рефракция встречается у 30% женщин репродуктивного возраста, на долю мио­пии в структуре заболеваний беременных приходится 18–19% [1]. В начале прошлого века особое внимание офтальмологи уделяли беременным с миопией высокой степени, так называемой дегенеративной миопией, которая считалась основным фактором риска развития грозного офтальмологического осложнения – регматогенной отслойки сетчатки при беременности и во время родов [2]. Были определены показания со стороны органа зрения для исключения потужного периода и проведения операции кесарева сечения: отслойка сетчатки, ранее оперированная отслойка сетчатки на одном или обоих глазах, миопия высокой степени, состояние после лазерной коагуляции (ЛК) сетчатки при миопии высокой степени, «решетчатая» дистрофия, «инеевидная» дистрофия, дегенерация по типу «след улитки», ретиношизис, разрывы сетчатки, особенно с витреоретинальным компонентом [3–7].

По мере расширения возможностей визуализации и охвата обследуемых беременных стало очевидно, что предпосылкой развития отслойки сетчатки при беременности и во время родов служит не только миопия высокой степени, или «дегенеративная» миопия, но и миопия слабой степени. Формирование периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) определяется как растяжением склеральной капсулы [2], так и истончением ретинальной ткани [8], снижением уровня микроциркуляции крови в периферических отделах сетчатки, что характерно для периода беременности [9–12]. Результаты недавно проведенного исследования свидетельствуют о том, что при прогрессировании ПВХРД уменьшается объем оптической плотности макулярного пигмента и увеличивается толщина хориоидеи. Указанные параметры стабилизируются после выполнения ограничительной ЛК (ОЛК) и родов. Беременным рекомендуется трехкратное обследование при миопии на 10–14-й, 22–24-й неделях и за 6–8 недель до родов [13].

Установлено, что риск развития и прогрессирования патологических изменений на периферии сетчатки выше у повторнобеременных, что требует их свое­временного и полного обследования [14].

Выбор способа родоразрешения с учетом офтальмологических показаний не утрачивает актуальности и сегодня. Беременные все чаще обращаются за консультацией к офтальмологу.

Цель – проанализировать у беременных частоту встречаемости периферических дегенеративных изменений сетчатки, требующих применения лазерного вмешательства, их формы и локализацию.

Материал и методы

Обследованы 1026 женщин на разном сроке беременности. Средний возраст обследованных составил 29,34 ± 0,25 года. В рамках ведения беременности им была рекомендована консультация лазерного хирурга. Показания к проведению лазерного лечения определены в 183 глазах (140 (14%) женщин). Лазерное вмешательство выполнено 88 женщинам (63% от всех показаний к проведению, 9% от всей диагностики беременных).

До 12 недель беременности обследовано 12 глаз, с 13 до 30 недель – 81 глаз, с 31 недели и более – 85 глаз.

Миопия слабой степени диагностирована в 73 (40%) глазах, миопия средней степени – в 72 (39%), миопия высокой степени – в 28 (15%), эмметропия с астигматизмом – в 5 (3%), эмметропия без астигматизма – в 5 (3%) глазах.

Склеропластика в анамнезе выполнена в 10 (5,5%) глазах, ЛК – в 17 (9,3%). Кроме того, ранее проводилось рефракционное вмешательство по разным технологиям: ФемтоЛасик – 8 (4,4%) глаз, Фемто Супер Ласик – 9 (5%), ReLEX SMILE – 4 (2,2%), фоторефракционная кератэктомия – 2 (1%) глаза.

Среди сопутствующей патологии в глазах с необходимостью лазерного лечения встречались в одном случае: пигментная абиотрофия сетчатки, периферический невус хориоидеи, синдром пигментной дис­персии, вторичная макулопатия в исходе центральной серозной хориоретинопатии, состояние после барража макулы, кератоконус.

Диагностическое обследование включало визометрию, тонометрию, оптическую когерентную томографию (Cirrus HD-OCT 5000, CarlZeiss). Биометрические параметры глаза исследовались на приборе ZeissIOLMaster 700. Предусматривался осмотр лазерным хирургом.

Стандартная бесконтактная тонометрия осуществлялась на приборе Reichert 7 CR с возможностью получения роговично-компенсированного давления.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа SPSS16.0 for Windows с обработкой данных методами вариационной статистики, включавшими вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних, коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень статистической значимости составлял менее 0,05. Параметры с нормальным распределением представлены в формате М ± m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего.

Результаты и обсуждение

Периферические ретинальные патологии, выявленные в результате проведенного обследования, представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, наиболее часто при беременности наблюдались ПВХРД, периферические разрывы сетчатки и периферическая дегенерация сетчатки по типу «след улитки».

В более ранних отечественных публикациях среди распространенных периферических дистрофий сетчатки при беременности указаны инееподобная ПВХРД – 25,9% случаев, кистовидная дистрофия – 18,7%, решетчатая дистрофия – 14,9%, смешанная дистрофия – 11%, гиперпигментация – 5,8% случаев. Иные клинические формы дистрофий встречались реже. Авторы также отметили высокую распространенность разрывов сетчатки – 128 (27,3%) беременных. В большинстве своем эти разрывы имели место у лиц с миопией слабой степени и лиц с эмметропией [15].

Локализация патологических изменений представлена в табл. 2. Чаще регистрировались патологические изменения в верхнем – с 11 до 2 часов (37% случаев) и нижнем отделах периферии сетчатки. Наиболее редкой была локализация в зоне с 7 до 10 часов.

Лазерные вмешательства, проведенные пациенткам, перечислены в табл. 3. Следует обратить внимание на то, что значительная часть беременных отказалась от проведения лазерного лечения по поводу заболевания сетчатки – 73 (40%). Это свидетельствует о недостаточной информированности беременных о заболевании и его осложнениях. Как видно из табл. 3, наиболее востребованной при патологии сетчатки у беременных считается ОЛК. Наши данные согласуются с результатами, полученными ранее при обследовании беременных и женщин в родах с офтальмологической патологией. В соответствии с этими результатами, после своевременно проведенной ОЛК сетчатки возможно родоразрешение естественным путем [16–18].

Среди пациенток без лазерного вмешательства (73 глаза) проведение профилактической периферической лазерной коагуляции было рекомендовано в 10 глазах, дополнительное лазерное вмешательство – в 12 глазах. В остальных случаях (51 глаз) рассматривалось выполнение ОЛК.

Наиболее часто встречающиеся патологические изменения и анализ их локализации приведены в табл. 4. ПВХРД значительно чаще регистрировалась в нижних отделах, однако нередко наблюдалась на 11–12 часах или по всей периферии сетчатки. Разрывы, как правило, локализовались на 6 часах, реже на 12 часах. Периферическая дегенерация по типу «след улитки» в половине случаев фиксировалась в нижних отделах. На основании полученных данных можно сделать вывод, что детальному обследованию у беременных подлежит периферия сетчатки в верхних и нижних отделах, где сосредоточена основная часть патологических находок.

Нами проведен анализ встречаемости патологии при миопии разной степени у беременных (табл. 5). При оценке наиболее распространенных ретинальных патологий ПВХРД отмечалась чаще других аномалий при миопии слабой и высокой степени. В то же время при миопии средней степени преобладал периферический разрыв сетчатки. Частота встречаемости периферической дегенерации по типу «след улитки» в процентном соотношении была сопоставима во всех группах. Дегенерация по типу «решетки» в глазах с эмметропией, равно как и ретинальный пучок с тракцией, не выявлена. Только на фоне миопии высокой степени диагностирован периферический ретиношизис в двух глазах. В одном глазу с миопией слабой степени зарегистрирована гиперплазия пигментного эпителия с адгезией.

Следует обратить внимание на высокую встречаемость патологических изменений на периферии сетчатки при миопии слабой степени, а также при эмметропии. В таких ситуациях чаще имел место периферический разрыв сетчатки. Сказанное означает, что диагностический осмотр при беременности должен охватывать всех женщин с миопией. Полученные данные согласуются с результатами, ранее опубликованными отечественными авторами. Так, регматогенная отслойка сетчатки развивается не только при высокой, но и нередко при слабой и средней степени миопии. ПВХРД встречается при эмметропии – 24,4% и даже гиперметропии – 10,5% [17].

Очевидно, что обязательный осмотр офтальмологом всех беременных должен выполняться двукратно: на 10–14-й и 28–30–37–38-й неделях гестации. Необходимы максимальный медикаментозный мидриаз, осмотр экваториальных и периферических отделов сетчатки по всей окружности [19, 20].

Заключение

Показания к проведению лазерного лечения определены у 14% обследованных беременных.

По данным проведенного анализа, у большинства беременных выявлена миопия слабой – 40% и средней степени – 39%, тогда как миопия высокой степени отмечалась лишь в 15%, а эмметропия – в 6% случаев.

Наиболее часто фиксировались следующие патологии: ПВХРД – 46,5%, периферический разрыв сетчатки – 35,5%, периферическая дегенерация сетчатки по типу «след улитки» – 10,5% случаев. Остальные патологии регистрировались значительно реже. Данные патологические изменения чаще встречались в верхнем – с 11 до 2 часов и нижнем отделах периферии сетчатки – 5–6 часов, по всей периферии. Наиболее редкой локализацией была зона с 7 до 10 часов.

Тревожным оказался тот факт, что 40% беременных отказались от выполнения лазерного вмешательства, несмотря на имевшиеся показания к нему. Беременные чаще нуждались в ОЛК сетчатки – 54% случаев.

Среди наиболее распространенных периферических дегенераций ПВХРД обычно локализовалась в нижних – 30,5% и верхних отделах – 20%, по всей периферии сетчатки – 20%. Периферический разрыв сетчатки чаще наблюдался в нижних – 34% и верхних отделах – с 11 до 2 часов – 44,5%. «След улитки» часто регистрировался в нижних отделах – 47,5% или по всей сетчатке – 31,5% случаев.

При миопии слабой степени чаще других патологий встречались ПХРД – 57,5% и периферический разрыв сетчатки – 29%. При миопии средней степени выявляемость разрыва сетчатки составила 43%, ПВХРД – 40%. При миопии высокой степени ПВХРД фиксировалась в 39,5%, разрыв сетчатки – в 25% случаев. В то же время при эмметропии часто имел место периферический разрыв сетчатки. Встречаемость ретинального пучка с тракцией выше при миопии высокой степени, а доля периферической дегенерации сетчатки по типу «след улитки» одинакова при миопии разной степени.

На основании результатов исследования можно сделать вывод, что оценка состояния периферических отделов сетчатки беременных необходима при миопии разной степени. Особое внимание следует уделять нижним и верхним отделам, где сосредоточена большая часть патологических изменений. Важно также повышать осведомленность беременных о потенциальных осложнениях в случае отказа от выполнения лазерного вмешательства. 

Авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.