Коморбидность критически больных COVID-19 пациентов как прогностический фактор течения и исходов ковидной инфекции

Течение COVID-19 характеризуется высокой гетерогенностью - от полного отсутствия симптоматики до тяжелого жизнеугрожающего заболевания, требующего госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ). В связи с этим с начала пандемии были предприняты большие усилия в определении ключевых прогностических маркеров тяжелого течения COVID-19 и «портрета пациента» с тяжелым течением COVID-19. Для реализации этих целей в ранних исследованиях определяли прогностическое значение возраста, пола и хронических заболеваний - ожирения, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), онкологических заболеваний, хронической болезни почек (ХБП) и иммуносупрессивного статуса.

Группа испанских ученых на большой когорте критически больных Covid-19 выделила 3 фенотипа заболевания на основании анализа коморбидности. Первому фенотипу, названному низкоморбидным (НМ), соответствовали пациенты преимущественно молодого возраста с низким коморбидным статусом и ожирением в качестве наиболее частой сопутствующей патологии. Ко второму варианту – высокоморбидному (ВМ) фенотипу - были отнесены больных высокого коморбидного статуса, включающего АГ, СД, ожирение и другие обменные нарушения. Третий вариант – высокоморбидный почечный фенотип - наблюдали у больных c хронической болезнью почек (ХБП) в анамнезе, очень высокой коморбидной нагрузкой (медиана коморбидности достигала 5) и худшим профилем оксигенации.

Ученые проанализировали влияние исходной коморбидности на прогноз и ответ на лечение, а также отдаленные последствия инфекции. ВМП фенотип отличался наихудшим прогнозом. Госпитальная смертность больных с ВМ и ВМП фенотипами была выше, чем больных с НМ фенотипом. Анализ отдельных сопутствующих заболеваний выявил ХБП в качестве ключевой детерминанты тяжелого течения COVID-19. У больных с ХБП, независимо от тяжести других сопутствующих заболеваний, регистрировали наихудшие внутрибольничные исходы (инфекционные осложнения, ИМ и ИБС, смерть от всех причин). Даже при НМ фенотипе наличие ХБП приводило к значительному повышению смертности. Худший прогноз COVID-19 при ХБП можно объяснить негативным влиянием почечной недостаточности на иммунный ответ, дисфункцией кишечного барьера, нарушениями кислотно-щелочного баланса, выраженным системным воспалением

У больных с НМ фенотипом риск смерти повышали СД и злокачественные новообразования. В популяции с ВМ фенотипом у больных с превалированием метаболических нарушений прогноз был лучше, чем у больных с легочной патологией или с высокой коморбидной нагрузкой, включающей АГ. Результаты ранее проведенных исследований также подтверждали предрасположенность больных ХОБЛ к тяжелому течению COVID-19, что можно объяснить высокой экспрессией рецепторов ACE-2 в эпителии бронхов у этих больных, особенно у курильщиков.

Отчетливых различий в тяжести дыхательной недостаточности при поступлении в отделение интенсивной терапии по PaO₂ /FIO₂ и степени воспаления по С-реактивному белку у больных с разными фенотипами не выявлено. Тогда как маркеры активации свертывания крови, такие, как D-димер, у больных с ВМ и ВМП фенотипами были выше, чем у больных с НМ фенотипом. Высокий уровень D-димера знаменует высокую степень микротромбоза, который коррелирует с высоким риском госпитальной смерти.

Как и ожидалось, у больных с ВМ и ВМП фенотипами инфекционные и тромботические осложнения, большие сердечно-сосудистые события на фоне ИБС, ИМ и атеросклероза наблюдали чаще вследствие вызванным вирусом усугубления нарушений коагуляции и повреждения эндотелия. У больных с НМ фенотипом чаще регистрировали легочную эмболию и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что исследователи объяснили отсутствием у этой категории больных других конкурирующих рисков, например, больших сердечно-сосудистых событий. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание, по мнению ученых, развивается на фоне вирусного сепсиса и не связано с коморбидностью.

Кортикостероиды, особенно дексаметазон, снижали смертность, причем наиболее выраженно у больных с ВМ и ВМП фенотипами.

Результаты обследования через 3 месяца после выписки демонстрировали нарушения функции легких у многих больных всех фенотипов, однако у больных с ВМП фенотипом существенные нарушения выявляли не только через 3 месяца, но и при повторном обследовании чрез 6 месяцев. Частота инфекционных осложнений, экстренных обращений за медицинской помощью и повторных госпитализаций, была самой высокой у больных с ВМП фенотипом в сравнении с больными с НМ и ВМ фенотипами.

Таким образом, неоднородность коморбидности у больных COVID-19 определяет различные клинические фенотипы, которые отличаются по прогнозу, ответу на лечение и отдаленным исходам. Результаты данного исследования подтвердили важность анализа коморбидности и особенно ХБП у больных COVID-19. Понимание разных вариантов течения COVID-19 в зависимости от особенностей сопутствующей патологии может помочь клиницистам наиболее рационально осуществлять фенотип-ориентированный подход к терапии COVID-19.

По материалам статьи, опубликованной в открытом доступе на платформе The Lancet Regional Health –Europe 2022.