Ученые пришли к неоднозначным результатам об эффективности антикоагулянтной терапии для пациентов с COVID-19

Канадские ученые выяснили, что гепарин в лечебных дозах может улучшить исходы у пациентов, госпитализированных с COVID-19 умеренной степени тяжести. Результаты исследования были опубликованы в The New England Journal of Medicine. Однако другая научная работа, выводы которой появились также недавно, показала, что такое же лечение не дает преимуществ для тяжелобольных пациентов.

«У пациентов, госпитализированных с COVID-19, часто наблюдаются макро- и микрососудистые тромбозы, которые ассоциируются с плохим клиническим исходом», — заявил Юэн К. Голигер, доцент межведомственного отделения медицины критических состояний в Университете Торонто. «Учитывая антитромботические, противовоспалительные и, возможно, противовирусные свойства гепаринов, была выдвинута гипотеза, что антикоагуляция гепарином, вводимым в дозах, превышающих обычные, используемые для венозной тромбопрофилактики, может улучшить исходы».

Специалисты из Канады проанализировали результаты трех исследований, в которых приняли участие 2219 пациентов, госпитализированных из-за коронавирусной инфекции умеренной степени тяжести, которая определялась как отсутствие органной поддержки в условиях реанимации. Пациенты были стратифицированы в зависимости от исходного уровня D-димера. Показатели классифицировались как высокие (в 2 раза выше верхней границы нормального значения), низкие (в 2 раза ниже верхней границы нормального значения) или неизвестные.

Отмечается, что больные не допускались к участию в исследовании, если прошло 72 часа после госпитализации или после подтверждения наличия коронавируса. Пациенты также исключались из анализа, если прошло 14 дней после госпитализации или их выписка из больницы ожидалась в течение ближайших 72 часов. Кроме того, ученые не включали в исследование тех, у кого были клинические показания к терапевтической антикоагуляции и получению двойной антитромбоцитарной терапии, а также имели высокий риск кровотечения или аллергию на гепарин, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

Пациентов разделили на две группы — тем, кому давали гепарин в профилактической дозировке и больных, кому назначили лечебную дозу препарата. Терапевтическая доза гепарина рассчитывалась в соответствии с местными протоколами лечения острой венозной тромбоэмболии на срок до 14 дней или до выздоровления — выписки из больницы или прекращения использования дополнительного кислорода в течение не менее 24 часов.

Выяснилось, что у пациентов с умеренной степенью тяжести COVID-19 применение гепарина в лечебных дозах было связано с лучшей выживаемость и приводило к более легкому течению инфекции. Вероятность преимущества гепарина в терапевтической дозе над более низкой дозой гепарина составила 92,9% для пациентов с низким уровнем D-димера и 97,3% для пациентов с высоким или неизвестным уровнем D-димера.

По данным исследователей, крупное кровотечение произошло у 1,9% пациентов, получавших лечебную дозу гепарина, и у 0,9% пациентов, кому назначили профилактическую дозу препарата.

«Исходя из этих данных, на каждую тысячу госпитализированных пациентов с умеренным течением заболевания, стратегия антикоагуляции в лечебных дозах по сравнению с обычной тромбопрофилактикой, предположительно, приведет к дополнительному выживанию 40 человек до выписки из больницы без органной поддержки с учетом семи крупных кровотечений», — отмечают Голигер и его коллеги.

В другом исследовании приняли участие 1098 госпитализированных пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, которое привело к необходимости респираторной или сердечно-сосудистой поддержки в отделении интенсивной терапии. Эти пациенты также были рандомизированы на лечение гепарином в лечебной дозе (n = 534) и стандартную тромбопрофилактику.

Среди тяжелобольных пациентов доля тех, кто дожил до выписки, была одинаковой в двух когортах: 62,7% в группе лечебной дозы гепарина и 64,5% в группе обычной тромбопрофилактики. Крупное кровотечение произошло у 3,8% пациентов, получавших гепарин в лечебной дозе, и у 2,3% больных на профилакической дозе препарата. Вероятность того, что гепарин в более высокой дозировке уступал обычной тромбопрофилактике, по мнению исследователей, составляла 95%. Более того, вероятность того, что лечение гепарином в лечебной дозе снижало шансы на выживание до выписки, составляла 89%.

«Влияние антикоагуляции на клинические исходы у пациентов с COVID-19 может зависеть от времени начала терапии по отношению к течению заболевания и варьируется в зависимости от тяжести заболевания и степени коагуляции», — заявили Голигер. «Несмотря на активацию коагуляции во многих системах органов у пациентов с тяжелой формой COVID-19, возможно, начало антикоагулянтной терапии после развития тяжелой формы инфекции может уже не помочь в борьбе с последствиями болезни».

В своей статье Хьюго тен Кейт, доктор медицины из Экспертного центра тромбоза и отделения внутренней медицины Медицинского центра Маастрихтского университета в Нидерландах, пояснил противоречивые результаты, полученные при сравнении некритических и тяжелобольных пациентов с коронавирусной инфекцией. «Как мы можем примирить эти различные результаты в разных популяциях? Например, у пациентов в критическом состоянии тромботические и воспалительные повреждения слишком запущены, чтобы на них могли повлиять более высокие дозы гепарина». Тен Кейт также предположил, что на неоднозначность результатов могло повлиять место проживания пациентов — в одном исследовании участники были из Великобритании, а в другом преимущественно из США и Бразилии.

По мнению другого эксперта, директора NHLBI Гэри Х. Гиббонса, результаты исследований подчеркивают важность стратификации пациентов с разной степенью тяжести инфекции. «То, что, может, способно помочь одной подгруппе больных, может оказаться бесполезным или даже вредным для другой», — подчеркнул он.

фото: freepik.com