Актовегин в терапии когнитивных нарушений у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (опыт клинических наблюдений)

Результаты нейропсихологического тестирования пациентов до и после терапии Актовегином

Введение

Вирус SARS-CоV-2 может быть причиной поражения центральной нервной системы и развития синдрома энцефалопатии [1–3], одним из ведущих проявлений которого считаются когнитивные нарушения. С точки зрения патогенеза неврологические нарушения при COVID-19 могут быть обусловлены «цитокиновым штормом», гипоксемией, нарушением микроциркуляции, расстройствами гомеостаза, нейротропностью и нейровирулентностью SARS-CoV-2, а также комбинированным воздействием перечисленных факторов [1, 4]. К наиболее распространенным подтипам энцефалопатии при COVID-19 относятся гипоксически-ишемический и ишемический/гипоперфузионный [1].

По данным E. Gulko и соавт., у 78 (72,8%) из 107 пациентов, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, на магнитно-резонансной томограмме головного мозга выявлялся «сосудистый» паттерн изменений без клинических проявлений инсульта [5].

Когнитивные нарушения (КН) у пациентов с COVID-19 способны не только развиваться впервые на фоне инфекции [6], но и усугубляться вследствие дыхательной недостаточности и гипоперфузионных нарушений [7]. Их выраженность различна, но вероятность развития увеличивается на фоне поражения легких [3], артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета [3, 8]. Когнитивные нарушения могут развиваться и при легком течении COVID-19 [9]. У ряда больных они носят нейродинамический характер и входят в состав «постковидного» синдрома, включая нарушения памяти и трудности с концентрацией внимания [10]. При этом спектр встречаемых расстройств когнитивных функций гетерогенен и затрагивает нарушения памяти (особенно оперативной), внимания, расстройства фонетической и семантической активности речи, регуляторных функций.

Для пациентов с COVID-19 наиболее характерен лобно-подкорковый подтип КН [6]. В качестве ведущей причины их развития рассматривается церебральная гипоперфузия [10]. Значение также имеют патогенетические механизмы, особенно активно реализующиеся в остром периоде COVID-19, такие как повреждение гематоэнцефалического барьера и нарушение микроциркуляции, общая гипоксия вследствие дыхательной недостаточности, остаточные явления которых наблюдаются и после выздоровления [11]. Определенную роль в развитии когнитивных расстройств играет эндотелиальная дисфункция, вызываемая SARS-CoV-2 [12]. Пациенты, у которых в остром периоде COVID-19 происходит цереброваскулярное событие или развиваются КН, нуждаются в динамическом наблюдении вследствие риска их развития и прогрессирования после выздоровления [12]. Нередко расстройства когнитивных функций полностью регрессируют на фоне терапии основного заболевания в остром периоде [7], но могут носить стойкий характер [12] и требовать симптоматического лечения, поскольку влияют на повседневную жизнедеятельность.

В структуру «постковидного» синдрома входит также астения, ощущение затуманенности [10]. По данным литературы, частота встречаемости астенического синдрома после перенесенной инфекции колеблется от 16,7% [9] до 52,3% [13]. Как известно, астенический синдром, для лечения которого предлагаются несколько групп нейропротекторов с разным механизмом действия, способен существенно влиять и на когнитивные функции [14].

Одним из препаратов для лечения КН является Актовегин, согласно инструкции по его применению [15]. Он характеризуется полимодальным механизмом действия (антигипоксическим, нейропротективным, ангиопротективным) [16–18], улучшает реологические свойства крови [19]. Это позволяет говорить о его потенциальной эффективности в коррекции КН вследствие перенесенной гипоксии/ишемии и сохраняющейся гипоперфузии после острого периода COVID-19. Интересной представляется оценка влияния Актовегина на астенический синдром у этой группы пациентов с учетом имеющихся научных данных о его способности уменьшать астению у больных хронической ишемией головного мозга [19].

Цель работы – проанализировать собственный опыт применения Актовегина в амбулаторных условиях в лечении когнитивных нарушений у пациентов с перенесенной новой коронавирусной инфекцией.

Материал и методы

Исследование носило ретроспективный характер. Критериями включения в исследование были:

• наличие синдрома КН, объективно подтвержденного результатами нейропсихологического обследования после COVID-19, и отсутствие в них очевидных указаний до инфекции;
• проведение пациентом полного шестинедельного курса терапии Актовегином в таблетках;
• наличие у пациента объективных данных нейропсихологического обследования после курса терапии Актовегином.

С целью оценки когнитивных расстройств пациентам с жалобами на расстройства памяти, внимания, повышенную утомляемость и сниженную работоспособность проводилось нейропсихологическое тестирование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA). В анализ включались пациенты с баллом по MoCA менее 26. Наличие и степень выраженности астении определялись по шкале астенического состояния (ШАС) (шкала Л.Д. Малковой, адаптированная Т.Г. Чертовой): 30–50 баллов – отсутствие астении; 51–75 баллов – слабая астения; 76–100 баллов – умеренная; 101–120 баллов – выраженная астения. Оценка по шкалам MoCA и ШАС проводилась дважды (до и после терапии Актовегином). Актовегин назначали по показанию «симптоматическое лечение когнитивных нарушений». Курс терапии на амбулаторном этапе после проведенного основного лечения по поводу COVID-19 состоял в назначении таблеток Актовегина 200 мг три раза в сутки внутрь в течение шести недель. Данные представлены с использованием методов описательной статистики: категориальные показатели – в виде абсолютных значений и в процентном соотношении; для описания выборок применяли медиану и квартили (Me [25-й; 75-й перцентили]). Различия количественных параметров между исследуемыми группами выявляли с помощью критерия Манна – Уитни. При проведении корреляционного анализа использовали критерий Спирмена. Уровень статистической значимости для всех тестов принимался при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В анализ были включены данные десяти пациентов (6 (60%) мужчин и 4 (40%) женщины). Медиана возраста составила 62,5 [59,5; 64,8] года. Пациенты перенесли новую коронавирусную инфекцию COVID-19 средней степени тяжести [20]. У всех больных зафиксировано как минимум одно сердечно-сосудистое заболевание. Девять (90%) из десяти больных имели в анамнезе гипертоническую болезнь, 5 (50%) – ишемическую болезнь сердца, 4 (40%) – признаки атеросклероза церебральных артерий. По степени выраженности расстройства когнитивных функций соответствовали критериям умеренных КН у всех десяти пациентов при первичном обследовании [21]. Результаты проведенного нейропсихологического тестирования по MoCA и ШАС до и после терапии Актовегином представлены в таблице.

Показатель по MoCA у пациентов до терапии Актовегином составил 24 [23; 24] балла, после терапии – 26 [25; 26] баллов. При сравнении показателей по МоСА выявлено статистически значимое увеличение балла после терапии Актовегином (критерий Манна – Уитни, p < 0,05). После лечения только у 4 (40%) из десяти больных балл был менее 26. До терапии соответствующий показатель составлял 100%.

Показатель по ШАС до терапии составил 80,5 [78; 86,5] балла, после терапии – 74,5 [74; 82,3] балла. При сравнении показателей по ШАС выявлено их статистически значимое снижение после применения Актовегина (критерий Манна – Уитни, p < 0,05). При интерпретации результатов все десять пациентов до лечения по ШАС имели астению умеренной выраженности (76–100 баллов). После терапии только у 3 (30%) пациентов сохранялась умеренная астения по ШАС. У 7 (70%) из десяти пациентов показатели по ШАС варьировались от 51 до 76 баллов, что соответствовало слабой степени астении.

При проведении анализа по Спирмену статистически значимых корреляционных связей между показателями по MoCA и ШАС как до терапии Актовегином, так и после нее не зафиксировано. Коэффициент корреляции при оценке показателей до терапии составил -0,382 (умеренная обратная связь, p > 0,05), после лечения – -0,045 (слабая обратная связь, p > 0,05).

На фоне терапии Актовегином в группе пациентов с умеренными КН после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 отмечалось как статистически значимое увеличение балла по MoCA, так и уменьшение числа пациентов с баллом по шкале MoCA менее 26 на 60%.

Способность препарата улучшать когнитивные функции хорошо известна и описана в научной литературе [16, 22]. Основные механизмы, вызывающие энцефалопатию при COVID-19, включают церебральную гипоперфузию, общую гипоксию, эндотелиальную дисфункцию [23]. Мультимодальный (ангипоксантный [24, 25], ангиопротективный [26], нейропротективный [24, 25]) механизм действия препарата Актовегин, а также его способность улучшать реологические свойства крови [19] позволяют воздействовать на большинство потенциальных звеньев патогенеза КН у пациентов с перенесенной инфекцией COVID-19, развивающихся в рамках гипоксически-ишемической или ишемической/гипоперфузионной энцефалопатии.

После терапии Актовегином выявлены статистически значимое снижение показателя по ШАС, уменьшение числа пациентов с умеренной астенией на 70% после шестинедельного курса лечения. С учетом значимости астенического синдрома в клинической картине у пациентов после COVID-19 [9, 13], а также предполагаемых гипоперфузионных механизмов в его развитии у данной категории больных [10] можно говорить о перспективах применения Актовегина в лечении «постковидного» астенического синдрома. К тому же препарат продемонстрировал эффективность в отношении астенического синдрома у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [19].

Улучшение показателей по МоСA и ШАС, с одной стороны, и отсутствие статистически значимых корреляционных связей, с другой, не позволяют сделать однозначные выводы о степени влияния собственно астении на выраженность КН у пациентов с перенесенной инфекцией COVID-19. Тем не менее данные научной литературы [14] о влиянии астении на когнитивные функции подтверждают актуальность изучения данного вопроса у названной категории пациентов, особенно если учитывать, что астенический синдром после перенесенной инфекции COVID-19 может носить длительный персистирующий характер, а его выраженность не всегда связана с тяжестью перенесенной инфекции [13].

Заключение

Результаты ретроспективного анализа данных и маленькая выборка пациентов не позволяют делать какие-либо однозначные выводы. Однако выявленная на фоне терапии Актовегином тенденция к уменьшению выраженности когнитивных нарушений по MoCA и астении по ШАС у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции, а также вероятные механизмы их развития, полимодальность действия препарата, патогенетически обусловленная возможность его применения в подобных ситуациях подтверждают актуальность дальнейшего изучения данного вопроса. Целесообразно проведение крупных многоцентровых сравнительных исследований на больших популяциях пациентов с предварительно разработанным дизайном. Перспективным представляется применение Актовегина при правильно проведенном терапевтическом курсе при астеническом синдроме, который у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19 может быть длительным [13], существенно нарушать и ограничивать жизнедеятельность.