Анальгетическая терапия невоспалительной формы синдрома хронической тазовой боли при патологии простаты

Введение

Боль является наиболее частым симптомом, возникающим при любом заболевании и определяемым как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [1]. Боль может быть острой и хронической. Острая боль возникает внезапно вследствие повреждения тканей или при остром повреждении нерва и длится около недели. Хроническая боль длится как минимум в течение 3 месяцев и возникает при изменениях в центральной нервной системе, в результате чего и при отсутствии острого повреждения могут появляться неприятные ощущения. Хроническая боль подавляет иные виды чувствительности, эмоции, мыслительные процессы и реакции, что приводит к снижению качества жизни пациента и нарушению его социальной адаптации. 

Боль – субъективное ощущение, следовательно, степень данного ощущения также субъективна, однако оценить ее крайне важно, для того чтобы знать исходный статус пациента, назначать адекватное лечение и проводить дальнейший мониторинг. Наиболее надежным, точным и простым методом определения степени боли является метод оценки болевого ощущения посредством количественной шкалы оценки боли – визуальной аналоговой шкалы боли, когда значению «0 баллов» соответствует отсутствие болевого ощущения, а значению «10 баллов» – крайняя степень боли. Получила распространение и числовая шкала оценки боли, представляющая собой линию длиной 10 см, где полярно указаны крайние характеристики боли (значение 1 соответствует «нет боли», 5 – «средняя боль», 10 – «тяжелейшая боль»). В практической деятельности также используется и словесная оценочная шкала, по которой выделяется четыре степени боли: отсутствие боли, легкая боль, не сильно выраженная боль, сильная боль. Существуют и более сложные инструменты оценки. Например, опросник «краткая оценка боли» содержит четыре десятибалльные количественные шкалы оценки боли, позволяющие определить степень болевого ощущения непосредственно в момент осмотра и выявить время возникновения болей. Кроме этого, в его состав включены семь шкал для оценки влияния болевого синдрома на качество жизни пациента [2]. 

Боль является ведущим симптомом урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), ассоциированного с патологией простаты, подразделяющегося на воспалительную (СХТБ IIIA) и невоспалительную (СХТБ IIIБ) формы. Формы СХТБ не имеют специфичных симптомов и различаются по наличию лейкоцитов в секрете предстательной железы. Диагноз СХТБ является симптоматическим и устанавливается при наличии болей в тазу, длящихся не менее 3 месяцев при отсутствии какой-либо патологии нижних мочевых путей. Определение тяжести заболевания, степени его прогрессирования и эффекта от проводимого лечения осуществляется путем специальных утвержденных методов оценки [3]. Необходимо также учитывать качество жизни пациента, так как при этом заболевании оно может быть таким же низким, как и при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии или болезни Крона [4]. Общепринятым инструментом, позволяющим при анализе симптомов наиболее точно определить тяжесть заболевания и степень нарушения качества жизни пациента, является опросник NIH-CPSI (индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США) [5]. Данный субъективный метод оценки, одобренный урологическим сообществом Европы, США и многих других стран, рекомендуется применять с целью оценки исходного статуса пациента и динамики развития болезни. 

Для успешного ведения пациента с болью в тазу врач должен определить этиологию боли. В то же время лечение должно быть направлено на облегчение боли, даже когда возможность устранения истинной причины боли отсутствует. В связи с тем что этиология СХТБ на настоящее время не установлена, большинство схем лечения проводится на основании ведущего симптома. Определенных успехов удалось достичь в ведении больных с воспалительной формой СХТБ. Но определенной и эффективной схемы терапии СХТБ IIIБ на современном этапе не выработано. Наиболее часто рекомендуются к применению следующие лекарственные средства. 

1. Альфа-адреноблокаторы. Их использование приводит к снижению частоты возникновения и выраженности симптомов, характерных для нарушения мочеиспускания и выраженности болевого синдрома. В 50–60% случаев удается уменьшить тяжесть и частоту появления некоторых симптомов, однако не удается снизить выраженность боли [6]. 
2. Антибактериальная терапия (фторхинолоны). Применяется достаточно часто, так как на фоне ее проведения состояние некоторых пациентов улучшается [7]. Несмотря на это, эффективность антибиотикотерапии при лечении простатического болевого синдрома не доказана, и при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 недель следует прибегать к иным методам лечения [8]. 
3. Анальгетики. Некоторые пациенты отмечают улучшение самочувствия при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, однако пока нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность [9]. Относительно новым направлением является применение селективных блокаторов в терапии СХТБ фермента циклооксигеназы 2 типа. Наряду с применением НПВС некоторыми авторами обсуждалась возможность применения опиоидных анальгетиков в ведении резистентной формы СХТБ. Однако риск развития привыкания и гиперальгезии при применении этих препаратов сдерживает их широкое использование [10]. 
4. Миорелаксанты. Эффективны лишь при доказанной миопатии диафрагмы таза или спастичности сфинктера мочеиспускательного канала [11]. Недавно  проведенное клиническое исследование продемонстрировало эффективность сочетанной терапии СХТБ миорелаксантом, нестероидным анальгетиком и альфа-адреноблокатором. Однако исключение из лечения нестероидного анальгетика привело к снижению положительного эффекта [12]. 
5. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Установлено, что финастерид способен улучшать состояние пациентов, облегчать боль и выраженность симптомов нарушения мочеиспускания [13]. Тем не менее при проведении шестимесячного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования эффективность применения финастерида не была доказана [14]. 
6. Крестцовая нейромодуляция как метод лечения синдрома тазовой боли является довольно эффективным методом у пациентов с рефрактерным СХТБ [15, 16]. Однако сообщения единичны и противоречивы. 
7. Фитотерапия. Данные об эффективности этого метода лечения противоречивы. С одной стороны, отмечен выраженный позитивный клинический эффект экстракта пыльцы растений [17], с другой стороны, лишь незначительное – на 36% – улучшение состояния пациентов в сравнении с плацебо [18]. 
8. Поддерживающая терапия. Мониторирование состояния больного и проведение лечебной физкультуры с целью снижения тонуса мышц, акупунктура, мануальная терапия, хиропрактика или медитация способствуют некоторому улучшению состояния пациентов [19]. Доказана определенная эффективность и электромагнитной терапии [20]. Тем не менее методы не получили широкого применения.
    
9. Хирургические методы лечения (трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря, радикальная трансуретральная резекция простаты, радикальная простатэктомия). Показания к проведению хирургических методов лечения очень ограничены и специфичны, поэтому данные виды терапии выполняются крайне редко [21]. Таким образом, используемые на сегодня средства ведения пациентов с СХТБ IIIБ с целью коррекции болевого синдрома обладают различным уровнем эффективности при неодинаковых финансовых затратах. Наиболее изученными в отношении «эффективность – безопасность» и часто применяемыми являются лекарственные средства группы НПВС. Однако в последнее время в терапии боли различной локализации получили распространение препараты с центральным механизмом действия, не являющиеся опиоидными анальгетиками. 

Нами проведено сравнительное рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности и безопасности применения анальгетических препаратов различного механизма действия в терапии СХТБ IIIБ. В исследование включены 38 пациентов (от 23 до 43 лет, средний возраст 35,5 лет) с установленным стандартными методами оценки диагнозом СХТБ IIIБ. Длительность болезни – от 5 до 14 лет. Ведущим симптомом у всех участников являлась боль. Пациенты были рандомизированы на две группы. Группа 1 (n = 14) получала флупиртин, неопиоидный анальгетик центрального действия, не вызывающий зависимости и привыкания, в дозе 100 мг 4 раза в сутки. Пациенты группы 2 (n = 14) принимали целекоксиб, нестероидное противовоспалительное средство и селективный ингибитор ЦОГ-2, в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Всем была назначена средняя терапевтическая доза препаратов. Антиангинальные эффекты оценивали на 1, 4 и 12-й неделях терапии посредством опросника NIH-CPSI. Детализацию симптомов проводили по трем доменам опросника NIH-CPSI: индексу боли, мочевым симптомам и оценке качества жизни. Полученные результаты сравнивали с группой 3 (n = 10), принимавшей плацебо. 

В ходе проведенного исследования нами получены следующие данные. 

• I. Домен «боль» (от 0 до 21 баллов). Интенсивность боли к концу первой недели достоверно снизилась с 7,29 ± 0,91 баллов до 4,93 ± 0,92 баллов в группе 1, с 7,21 ± 0,89 баллов до 5,21 ± 0,89 баллов во группе 2 и с 7,10 ± 0,74 баллов до 5,30 ± 0,67 баллов в группе 3. После 4 недель терапии в группах 1 и 2 индекс боли достоверно снизился еще на 1,00 и 1,07 баллов соответственно, но повысился на 0,9 баллов в группе 3. После курса терапии (12-я неделя) индекс боли достоверно снизился и составил 3,14 ± 0,66 баллов в группе 1 и 3,36 ± 0,74 баллов в группе 2, в то время как в группе 3 индекс боли повысился до 6,50 ± 0,85 баллов (достоверности эти данные не имели). Таким образом, снижение интенсивности боли в группах 1, 2 и 3 к концу лечения составило 56,9%, 53,4% и 8,5% соответственно (табл. 1). 

• II. Домен «мочевые симптомы» (от 0 до 10 баллов). К 1-й неделе наблюдения в группах 1, 2 и 3 тяжесть мочевых симптомов уменьшилась на 6,9%, 6,8% и 5,0% соответственно. К 4-й неделе снижение достигло 15,7% и 15,5% в группах 1 и 2. В группе 3, наоборот, тяжесть мочевых симптомов повысилась на 2,5% в сравнении c исходными данными. К 12-й неделе счет мочевых симптомов в группах в сравнении с данными 4-й недели повысился на 6,1%, 6,0% и 2,4% соответственно. В целом на фоне лечения тяжесть мочевых симптомов в группах 1 и 2 снизилась на 10,6% и 10,4% соответственно. В это же время в группе 3 произошло усиление симптоматики на 5% от исходного уровня. Достоверности при внутригрупповом и межгрупповом анализе эти данные не имели (табл. 2). 

• III. Домен «качество жизни» (от 0 до 12 баллов). Качество жизни пациентов достоверно улучшилось на фоне приема обоих препаратов в сравнении с плацебо. Достоверно более выраженное удовлетворение от лечения достигнуто пациентами группы 1 в сравнении с группами 2 и 3: 52,1% против 41,6% и 3,8% соответственно (табл. 3). 

За время исследования серьезных нежелательных явлений у пациентов отмечено не было. Таким образом, применение флупиртина и целекоксиба уже к концу 1-й недели дает достоверный положительный антиангинальный эффект в сравнении с плацебо. Действие препаратов усиливается к 12-й неделе терапии. Достоверно лучшая антиангинальная эффективность показана для флупиртина. Позитивный ответ на прием плацебо в 1-ю неделю терапии объясняется возможной психогенной реакцией пациентов, что косвенно подтверждается возвратом симптоматики при дальнейшем наблюдении. Достоверного влияния исследуемых препаратов на симптомы нижних мочевых путей в исследуемых группах нами не получено. Во всех случаях наблюдения прием флупиртина и целекоксиба был безопасен. 

Целекоксиб – нестероидное противовоспалительное средство, которое селективно ингибирует циклооксигеназу 2 типа, тем самым блокируя образование провоспалительных простагландинов. Однако целекоксиб не влияет на продукцию простагландинов, регулирующих почечный кровоток и целостность слизистой оболочки ЖКТ. Препарат широко применяется в клинической практике благодаря выраженным анальгетическим свойствам [22]. Тем не менее, несмотря на клиническую эффективность, даже кратковременный прием препарата может приводить к развитию побочных реакций со стороны желудочнокишечного тракта, представляющих серьезную угрозу для здоровья пациентов [23]. 

Флупиртин представляет собой анальгетик центрального действия из группы селективных активаторов нейрональных калиевых каналов, препарат не относится к опиоидам, не вызывает зависимости и привыкания, обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств. Как экспериментальные, так и клинические исследования показали, что флупиртин наряду с антиангинальной активностью обладает способностью снимать болезненный мышечный спазм и имеет нейропротективное действие [24]. Полученные нами данные о большей клинической эффективности флупиртина в сравнении с целекоксибом при СХТБ IIIБ могут быть объяснены множественными фармакологическими эффектами препарата. При схожем профиле безопасности исследуемых препаратов это может обусловливать преимущества применения флупиртина.