Первая линия терапии воспалительной формы синдрома хронической тазовой боли
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Введение
В соответствии с классификацией 1995 г. Национального института здравоохранения (NIH) США III категория простатита обозначается как хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ) и подразделяется на подкатегории: IIIA (воспалительная форма) и IIIБ (невоспалительная форма). Несмотря на множественные попытки охарактеризовать СХТБ и выработать диагностический и лечебный алгоритм, это состояние остается трудным, нерешенным вопросом как для урологов, так и для самих больных. Основная проблема заключается в трудности выявления причин имеющихся симптомов и, соответственно, их лечения [1]. В настоящее время еще не сформирован единый подход к лечению СХТБ IIIА [2, 3]. Однако Европейская ассоциация урологов рекомендует в качестве первой линии терапии антибиотики и альфа-адреноблокаторы, что требует дальнейшего изучения и анализа [4–6].
Материалы и методы
С целью оценки эффективности первой линии терапии СХТБ IIIА было проведено исследование, в котором приняли участие 111 больных с воспалительной формой СХТБ (возраст от 18 до 60 лет). До лечения проводили стандартные методики исследования: общеклинические (изучение анамнеза, объективное обследование, определение индекса симптомов хронического простатита (NIH-CPSI), суммарная оценка заболеваний простаты в баллах (СPSI), оценка международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), пальцевое ректальное исследование); стандартные лабораторные методики исследования (обычная лабораторная диагностика, проба Мирса – Стеми, уретральное обследование, спермограмма); стандартные визуальные и инструментальные методики исследования (абдоминальный/тазовый ультразвук, трансректальный ультразвук, трансректальное цветное дуплексное картирование простаты). Кроме того, нами использованы биохимические методы диагностики: исследовали показатели калликреин-кининовой системы, нитроксидергического обмена, активности ферментной антиоксидантной защиты в крови, секрете простаты и эякуляте.
Контрольную группу составили 36 здоровых добровольцев. Все пациенты с СХТБ IIIA в качестве первой линии терапии получали один из препаратов группы фторхинолонов (офлоксацин 300 мг 2 раза в день) и альфа-адреноблокатор (доксазозин 4 мг на ночь) в течение одного месяца. Контрольные исследования были проведены сразу же после окончания лечения. В настоящей работе для обработки данных нами использованы статистические методы: получение средних значений и среднеквадратичных ошибок. Достоверность различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента или критерия достоверности разности для параметрических показателей, а также непараметрические критерии статистики (критерий хи-квадрат) для сравнения малых выборок. При обработке данных использовали персональный компьютер IBM PC/XT. Программы реализованы с помощью Microsoft Office Ехсel, а также пакета прикладных статистических программ Statistica.
Оценку эффективности терапии проводили по следующим показателям: динамика показателей шкалы NIH-CPSI, рекомендованной и наиболее часто применяемой для стандартизированной оценки симптомов у больных СХТБ IIIA: общий балл симптоматики, значения боли, дизурии и показателя качества жизни по баллу QoL; динамика по шкале IPSS. Для оценки нарушений эректильной функции использовали опросник МИЭФ. Оценивали изменения показателей микроскопического исследования секрета простаты; изменения значения общего простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови и максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии. Для контроля эффективности терапии также у всех пациентов обеих групп исследовалась спермограмма до и сразу после лечения, которую анализировали по следующим показателям: концентрация сперматозоидов, их подвижность и содержание патологических форм. Дополнительным критерием оценки эффективности являлись показатели артериального кровотока простаты при трансректальном цветном дуплексном картировании простаты.
Кроме общепринятых методов диагностики оценивали характер изменений биохимических маркеров СХТБ IIIА: альфа-1-протеиназного ингибитора (ПИ), NO крови; калликреина, альфа-2-макроглобулина (МГ), альфа-1-ПИ, NO, супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы в секрете простаты; альфа-1- ПИ, NO, СОД, каталазы в эякуляте. Для характеристики эффективности лечения использовали 4 условные градации, предложенные О.Б. Лораном [7], каждая из которых имеет четкие критерии. Результат оценивали следующим образом: «отличный» – исчезновение симптомов заболевания, нормализация данных объективных, лабораторных и медико-технических исследований; «хороший» – выраженная регрессия симптоматики, значительная положительная динамика данных объективных, лабораторных и медико-технических исследований; «удовлетворительный» – некоторая регрессия симптоматики, умеренная положительная динамика данных объективных, лабораторных и медико-технических исследований; самостоятельной градацией считали отсутствие эффекта. Три первые градации мы объединили в одну – группа пациентов с положительным эффектом – и последнюю – в группу с отрицательным эффектом. Комплексное обследование пациентов проводили до начала лечения и сразу после его завершения.
Результаты и обсуждение
По данным шкалы NIH-CPSI мы наблюдали уменьшение общего показателя симптомов на 27,23% (р > 0,05). Болевой синдром также уменьшился на 58,58% (р < 0,01). Показатель дизурии снизился на 44,18% (р > 0,05). Индекс качества жизни (QoL) уменьшился после лечения на 29,50% (р > 0,05). Индекс СНМП по шкале IPSS уменьшился до 4,49 балла (-17,46%) (р > 0,05), что касается показателя QoL, то он также снизился с 2,28 до 1,98 (-13,16%) (р > 0,05). В результате лечения у пациентов с СХТБ IIIA наблюдали незначительную положительную динамику, касающуюся эректильной функции, индекс симптомов по шкале МИЭФ увеличился с 19,60 до 20,75 баллов (+5,87%) (р > 0,05). Количество лейкоцитов в секрете простаты уменьшилось с 45,27 ± 6,31 до 17,00 ± 4,23 (-62,45%) (р < 0,01). Лейкоциты нормализовались у 83,0%, сохранялись выше нормы у 16,9% пациентов. В результате проведенного лечения у больных уровень общего ПСА снизился с 2,73 до 2,21 нг/мл (-19,05%) (р > 0,05). Показатель Qmax вырос с 18,76 ± 3,95 до 21,34 ± 5,11 (+13,75%) (р > 0,05). При анализе спермограмм выявили увеличение концентрации сперматозоидов с 84,82 ± 13,92 до 92,33 ± 9,05 млн/мл, или на 8,85% (р > 0,05); содержания активно-поступательных сперматозоидов – с 21,63 ± 9,20 до 27,47 ± 4,51 (+26,00%) (р > 0,05); содержания подвижных на месте сперматозоидов – с 25,22 ± 1,54 до 31,43 ± 2,66 (+24,62%) (р < 0,05); содержание неподвижных сперматозоидов снизилось с 54,67 ± 6,22 до 42,14 ± 4,71 (-22,92%) (р > 0,05); содержание дегенеративных форм сперматозоидов уменьшилось с 35,84 ± 6,22 до 20,38 ± 3,57 (-43,14%) (р < 0,05). Анализ полученных данных в результате трансректального цветного дуплексного картирования простаты показал отсутствие улучшения артериального кровотока после рекомендуемого лечения. Имела место тенденция к улучшению скоростных показателей гемодинамики, но все они были статистически недостоверны (р > 0,05).
После проведения стандартного лечения при СХТБ IIIА группа больных с положительным клиническим эффектом составила 63 (56,4%), с отрицательным эффектом – 48 (43,6%) пациентов. После лечения у больных с СХТБ IIIA активность К, альфа-2-МГ и содержание ПК в крови достоверно не изменились (р > 0,05), при этом общая аргинин-эстеразная активность (ОАЭА) увеличилась на 18,68% (р < 0,05), а активность альфа-1-ПИ снизилась на 30,4% (р < 0,01), достигнув контрольных величин. Содержание NO уменьшилось на 30,8% (p < 0,001), достигнув контрольных величин. Рекомендуемая терапия при СХТБ IIIA не повлияла на активность калликреина и содержание его профермента прекалликреина в секрете простаты. Об интенсивности воспалительного процесса в простате свидетельствовало также и сохранение высокой активности альфа-1-ПИ – белка острой фазы воспаления. Положительное влияние стандартной терапии СХТБ IIIA проявилось в нормализации ОАЭА и активности альфа-2-МГ. Содержание NO, продуцируемой макрофагальной NO-синтазой в секрете простаты, в результате лечения не изменилось и достоверно не отличалось от показателя до лечения (р < 0,01). Также рекомендуемая терапия привела к нормализации активности альфа-2-МГ и альфа-1-ПИ в спермоплазме. Однако на фоне нормализации ингибиторного звена калликреин-кининовой системы отмечалось увеличение на 110,76% (р < 0,01) активности калликреина и снижение прекалликреина на 29,88% (р < 0,01) по сравнению с соответствующими показателями до начала лечения. Обращало на себя внимание сохранение высокой ОАЭА и продукции NO макрофагальной NO-синтазой в спермоплазме.
Как показали результаты исследования, до лечения активность СОД в сыворотке крови была снижена на 15,6% (р < 0,05), а в секрете простаты и эякуляте увеличена на 42,1% (р < 0,01) и 38,1% (р < 0,01) соответственно. Активность каталазы в крови, секрете простаты и эякуляте больных с СХТБ IIIA была выше контроля на 24,5% (р < 0,05), 31,6% (р < 0,05) и 28,8% (р < 0,05) соответственно. После проведенного курса рекомендуемой терапии уровень активности СОД в крови снизился до величины, практически не отличающейся от контрольной (р > 0,05), в секрете простаты уменьшился на 23,04 (р > 0,05) по сравнению с величиной до лечения и отличался от контроля на 9,35% (р > 0,05). В спермоплазме уровень активности СОД оставался повышенным (50,09 ± 4,25) на 30,58% (р < 0,05). Показатели активности каталазы во всех исследуемых биологических жидкостях снизились до величин, достоверно не отличающихся от контрольных (р > 0,05). Соотношение СОД и каталазы у больных СХТБ IIIA улучшилось только в крови (калликреин = 0,85). Учитывая полученные результаты при лечении больных с СХТБ IIIA с использованием рекомендуемой терапии, мы предлагаем следующий алгоритм лечения данной патологии (рис. 1).
Выводы
Терапия СХТБ ІІІА, рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов как терапия первой линии, эффективна только у 56,4% пациентов. При этом положительный клинический эффект первой линии терапии не сопровождается нормализацией показателей калликреин-кининовой системы, нитроксидергического обмена и антиоксидантной защиты секрета простаты, эякулята и крови.