Дифференциальная диагностика хронической абдоминальной боли у детей и подростков

Таблица 1. Основные жалобы больных в зависимости от клинического варианта функциональной диспепсии

Таблица 2. Сопутствующие синдромы при первичной дисменорее

Введение

Хроническая абдоминальная боль является достаточно неспецифическим симптомом в практике любого клинициста. Затруднения вызывает интерпретация данной жалобы у врачей-педиатров, что объясняется некорректным описанием боли самим пациентом или его родителями/законными представителями, а также особенностями организма ребенка – незавершенным становлением гуморальной регуляции и иннервации внутренних органов (например, детям до 5–7 лет свойственна «ложная» локализация боли в околопупочной области) [1, 2]. Однако длительная боль в животе может существенно снижать качество жизни пациента и его семьи и быть клиническим проявлением органической или функциональной патологии (в том числе на фоне психоэмоционального напряжения). Сказанное подтверждает важность дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся данным симптомом, при оказании медицинской помощи [3].

Согласно Римским критериям функциональной дис­пепсии IV пересмотра, хронической считается периодическая или постоянная боль в животе длительностью от двух месяцев и более. В единичных случаях в литературе встречается диагноз рецидивирующей боли в животе (recurrent abdominal pain), для которой характерны:

• достоверное наличие эпизодов боли свыше трех месяцев;
• более трех эпизодов абдоминальной боли в анамнезе заболевания;
• умеренное или значительное ограничение физической активности и трудовой деятельности из-за болевого синдрома;
• неустановленная причина заболевания.

Однако считается, что перечисленные критерии составляют симптомокомплекс ряда заболеваний функциональной или органической этиологии, по­этому нецелесообразно использовать термин «рецидивирующая боль в животе» в качестве основного диагноза.

Для определения наиболее подходящей диагностической тактики и назначения эффективного лечения необходимо соблюдать последовательность в проведении первичного осмотра больного:

• в процессе сбора жалоб и анамнеза заболевания важно уточнять характер, локализацию, интенсивность, частоту и условия возникновения боли (например, при погрешности в диете), наличие/отсутствие иррадиации;
• при сборе анамнеза жизни необходимо обращать внимание на режим и характеристики питания, сопутствующую патологию и семейный анамнез (в частности, онкологические, гастроэнтерологические, гинекологические, аутоиммунные, психоневрологические заболевания);
• всем пациентам, предъявляющим жалобы на абдоминальную боль, проводится поверхностная ориентировочная пальпация живота с обследованием всех его областей:
• больной лежит на спине с согнутыми в коленных суставах ногами (для расслабления мышц брюшного пресса);
• пальпацию начинают с противоположной от боли стороны тела для исключения преждевременного напряжения мышц и получения достоверных данных физикального осмотра;
• если больной затрудняется установить локализацию боли или болевой абдоминальный синдром «размыт», пальпацию стандартно начинают с левой подвздошной области;
• поверхностная ориентировочная пальпация позволяет врачу определить локализацию болезненных зон, резистентность брюшной стенки, наличие или отсутствие пальпируемых образований в области живота (например, грыжевые выпячивания или новообразования брюшной полости).

Алгоритм действий на этапе осмотра и лабораторно-инструментального обследования зависит от состояния системы органов, в функционировании которой предположительно произошло нарушение. Однако первоначально рекомендуется исключать патологические состояния, ведущим симптомом которых является боль в животе. Рассмотрим особенности хронического болевого абдоминального синдрома у детей при ряде состояний, которые важно учитывать при диагностическом поиске.

Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия (ФД) – симптомокомплекс, включающий в себя боль, дискомфорт или чувство переполнения в области эпигастрия, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивания и другие симптомы диспепсии длительностью не менее трех месяцев за последние полгода при достоверном отсутствии органической патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Римские критерии – III) [4]. Данный диагноз правомерно устанавливать детям старше четырех лет. В более младшем возрасте корректная формулировка жалоб невозможна.

Оценить подлинную распространенность ФД сложно, поскольку не все пациенты с такими неспецифическими симптомами считают необходимым обратиться к врачу. Тем не менее в детском возрасте функциональный характер патологии (90–95%) значительно превалирует над органическим (5–10%), что обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей.

Жалобы, данные анамнеза и объективного осмот­ра зависят от клинического варианта заболевания (табл. 1).

Из-за отсутствия патогномоничных симптомов заболевания врачу важно собрать анамнез заболевания и жизни. Манифестация функциональных нарушений в работе ЖКТ нередко сопряжена с предшествующим сильным психоэмоциональным стрессом, дезорганизующим нормальное функцио­нирование пищеварительной системы. В качестве стрессового фактора может рассматриваться изменение привычного образа жизни и распорядка дня, например начало обучения в школе у детей раннего школьного возраста [5]. Кроме того, триггером может служить перенесенная ранее пищевая токсикоинфекция (в данном случае диспепсия предположительно вызвана дисфункцией NO-зависимых нейронов и замедлением эвакуации содержимого желудка). Следует обращать внимание и на семейный анамнез больного. Установлено, что у родителей детей с расстройствами функций ЖКТ функциональные заболевания ЖКТ наблюдаются достоверно чаще, чем у родителей детей без таких нарушений. При этом в значительной части случаев отмечается совпадение вариантов функциональных расстройств у детей и родителей [6].

Таким образом, при абдоминальной боли на фоне функциональной диспепсии имеют место неспецифические жалобы пациента в отношении органов ЖКТ, других органов и систем, непостоянные, меняющиеся характеристики боли. Симптомы заболевания не прогрессируют. В анамнезе жизни – наличие конкретного фактора, с которым больной связывает наступление заболевания (в частности, завышенные требования родителей, ссоры в семье, перенесенный острый гастроэнтерит), отягощенный семейный анамнез по функциональным заболеваниям пищеварительной системы [7].

Клиническая картина разных вариантов ФД может напоминать течение заболеваний органов ЖКТ органической этиологии, например язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому ФД рассматривается в качестве диагноза исключения, установить который можно только после проведения полноценного комплекса диагностических мероприятий.

При подозрении на функциональную природу заболевания необходимо сформировать наиболее полноценный и обоснованный диагностический план. В перечень обследования больного следует включить стандартные методы диагностики (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмму, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, определение Helicobacter pylori) и при необходимости дополнить их данными рентгенологического исследования органов брюшной полости, суточной pH-метрии пищевода и желудка, антродуоденальной манометрией и др. [8].

Согласно Римским критериям – III, установление диагноза функциональной диспепсии возможно при наличии характерной абдоминальной боли и отсутствии органических поражений ЖКТ. Однако стоит помнить, что функциональная патология может протекать и на фоне сопутствующих заболеваний ЖКТ органической этиологии (например, сочетание ФД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Не случайно в Римских критериях – IV предусмотрено, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД [9]. В подобной ситуации необходимо ориентироваться на клиническую картину боли и данные анамнеза, а также учитывать эффективность антисекреторной терапии в отношении предъявляемых жалоб.

Следовательно, для установления диагноза ФД крайне важен комплексный подход к оценке характеристики симптомов, их длительности и динамики, анамнестических сведений, данных объективного осмотра и диагностических методов.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство ЖКТ, проявляющееся хронической абдоминальной болью и изменением характера дефекации по типу диареи или запоров. Данное состояние все чаще встречается в педиатрической практике, особенно среди подростков, что обусловлено повышенными нагрузками в учебных учреждениях, недостаточной продолжительностью и качеством сна, нерегулярным питанием и т.д. [10, 11].

Основные патогенетические аспекты заболевания:

• повышение чувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению, приводящее к нарушению висцеральной чувствительности по типу абдоминальной гипералгезии;
• нарушение двигательной функции кишечника – гипермоторная дискинезия, скорее всего обусловленная нейроиммунным постинфекционным повреждением и изменением характера микрофлоры кишечника.

Таким образом, пациенты с СРК более чувствительны к нормальному или слегка увеличенному объему кишечного газа, что клинически проявляется абдоминальной болью [12].

Пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, усиливающуюся перед дефекацией и уменьшающуюся или исчезающую после нее [13]. Абдоминальная боль при СРК может быть вариабельна по интенсивности, длительности и характеристике. Тем не менее обычно боль наблюдается в утреннее время. Сами пациенты могут отмечать уменьшение симптомов после приема спазмолитических препаратов. Подростки женского пола фиксируют усиление боли в дни менструации, что связано с неспецифической реакцией организма на избыточную продукцию простагландинов. Манифестация боли в животе совпадает по хронологии с появлением изменений характера стула по типу запоров или диареи. Больные могут жаловаться на нерегулярный стул, императивные позывы к дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника. Между тем примеси крови или гноя в кале, как при органических поражениях толстой кишки, отсутствуют. Не исключено наличие примеси слизи.

При подробном сборе анамнеза нередко подтверждается связь с предшествующим заболеванием ЖКТ инфекционной природы. Особая форма СРК – пост­инфекционная манифестирует через 6–12 месяцев после болезни. Факторами риска постинфекционного СРК считаются женский пол, повышенный уровень тревоги, невротические реакции и прием антибиотиков при острой кишечной инфекции [14]. Как и при ФД, в семье пациента с СРК прослеживаются нарушения пищеварения в силу различных этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных.

При физикальном осмотре отмечается умеренная или выраженная болезненность при поверхностной ориентировочной пальпации живота, которая может быть разлитой или локализованной (преимущественно в подвздошных областях). Дифференцировать данное состояние с синдромом острого живота обычно не приходится, так как боль чаще имеет тупой приступообразный характер. Помимо этого наблюдаются вздутие живота и урчание при глубокой скользящей пальпации отделов кишечника. Симптом флуктуации отрицательный, пальпируемые образования в отсутствие сопутствующей патологии не обнаруживаются.

Как и при ФД, при СРК первоначальной задачей врача является исключение более грозных в плане прогноза органических заболеваний ЖКТ. Рекомендуются проведение общего анализа крови с лейкоцитарной формулой и определение скорости оседания эритроцитов для подтверждения отсутствия воспалительной реакции и анемического синдрома. Для оценки функциональной состоятельности органов и систем выполняют общий анализ мочи, биохимический анализ крови. При наличии жалоб на изменение характера и/или частоты стула всем пациентам проводятся копрограмма и анализ кала на скрытую кровь. При наличии жалоб на выраженный метеоризм целесообразно проведение водородного дыхательного теста с лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста. С целью дифференциальной диагностики с целиакией, подозрение на которую может быть при диарейном или смешанном варианте СРК, выполняется анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе.

Диагностические методы визуализации не являются первостепенными в диагностике СРК, но при подозрении на поражение ЖКТ органической этиологии, по данным указанных исследований, проводят УЗИ органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию [15].

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея – комплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, клинически проявляющихся болезненными ощущениями во время менструации [16]. В настоящее время ведущей патогенетической теорией признана простагландиновая: патологическое накопление в эндометрии продуктов деградации арахидоновой кислоты стимулирует сокращение миометрия, вызывая его гипоксию и ишемию, что в свою очередь усиливает афферентацию импульсов к центрам ноцицепции [17].

С дисменореей связана проблема не только медицинского, но и социально-экономического характера, ведь в зависимости от степени выраженности болевого синдрома лица женского пола временно утрачивают трудоспособность [18].

Согласно данным отечественных авторов, дисменорея занимает первое место среди причин пропуска девочками занятий в школе. При предъявлении девочками младшего школьного, подросткового или юношеского возраста жалоб на боль в животе врач любой специальности должен уточнить, связано ли возникновение данного симптома с менструацией. Боль при первичной дисменорее часто носит схваткообразный, ноющий характер, локализуется в области проекции матки и придатков (надлобковая, подвздошные, реже околопупочная области) с возможной иррадиацией в промежность, прямую кишку или поясничную область. Дисменорея чаще проявляется через один-два года после менархе, предшествует (за один-два дня) или сопровождает менструацию в первые дни цикла и в большинстве случаев успешно купируется нестероидными противовос­палительными препаратами [19, 20].

Помимо абдоминальных и/или тазовых болей встречаются сопутствующие синдромы, также связанные с менструацией (табл. 2) [21, 22]. При недостаточном сборе анамнеза врач может начать поиск патологии других органов и систем, что увеличит время постановки корректного диагноза и отсрочит назначение адекватного лечения. При физикальном осмотре вне менструации особенности не выявляются из-за отсутствия причины боли и клинической симптоматики.

Между дисменореей и менструацией существует тесная связь. Поэтому для постановки диагноза дисменореи нередко достаточно жалоб пациенток и данных анамнеза. Но для исключения органической патологии врач обязан назначить пациенткам ряд диагностических мероприятий. При наличии жалоб на менструальную боль рекомендован осмотр детским гинекологом для установления типа дисменореи. Подходы к лечению первичной и вторичной дисменореи и ведению больных разные. В рамках консультации специалиста нередко проводится УЗИ органов малого таза, однако для дифференциальной диагностики патологии ЖКТ и гепатобилиарной системы также рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости. При необходимости назначаются исследование уровня половых гормонов и обследование у смежных специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог).

Опухолевидные образования яичников

Киста яичника – опухолевидное доброкачественное тонкостенное образование в женской гонаде, заполненное жидкостью. Точный показатель распространенности кисты яичников у детей не установлен, так как в половине случаев у девочек отсутствуют клинические симптомы, которые могли бы послужить причиной визита к врачу [23]. Тем не менее образования в яичниках могут встречаться у больных всех возрастных групп независимо от наличия менструаций.

Опухолевидные образования яичника отличаются от опухолей отсутствием пролиферативной активности клеток и риска малигнизации. По данным УЗИ органов малого таза, на доброкачественность указывают (классификация International Ovarian Tumor Analysis Group):

• однокамерное образование;
• внутриполостные пристеночные образования диа­метром менее 7 мм;
• акустическая тень;
• гладкостенное многокамерное образование диаметром менее 100 мм;
• отсутствие избыточного кровотока [24].

В педиатрической практике встречаются фолликулярные кисты, способные к самостоятельному регрессу. Реже имеют место параовариальные кисты и кисты желтого тела.

Как уже отмечалось, киста яичников может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при плановом УЗИ органов малого таза [25]. Манифестная форма ассоциируется с жалобами пациентки на постоянную тянущую, чаще одностороннюю боль в гипогастрии умеренной интенсивности, не связанную с менструальным циклом. Если размер кисты превышает размер яичника, родители девочки могут заметить увеличение живота в объеме. Сам ребенок может жаловаться на болезненность при актах мочеиспускания и дефекации вследствие сдавления близлежащих органов в малом тазу. 20% пациенток в пубертатном периоде отмечают нерегулярность менструального цикла, но это в большей степени характерно для гормонально-активных образований яичника.

При сборе семейного анамнеза целесообразно выяснять наличие гинекологической патологии у родственниц и случаев рака эндометрия, рака молочной железы или колоректального рака [26, 27].

Стандартный гинекологический осмотр предусматривает двуручное или ректальное исследование, при проведении которого врач получает информацию о расположении, величине, консистенции, по­движности и характере поверхности образования. Данный метод исследования может быть физически и психологически болезненным для ребенка, по­этому в современной практике все чаще прибегают к использованию неинвазивной инструментальной диагностики кисты яичника.

Основным методом визуализации органов малого таза является неинвазивное и безопасное УЗИ. Необходимо установить объемные размеры образования для динамического наблюдения, оценить кровоток, количество камер, наличие внутриполостных образований, перегородок или взвесей. Если визуализация затруднена или киста большого размера, целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза для уточнения локализации и 3D-реконструкции образования [28, 29].

Киста яичника не требует лабораторного подтверж­дения, за исключением ситуаций, когда ультразвуковая картина не позволяет исключить злокачественный процесс [30]. Уровень половых гормонов в большинстве случаев остается в пределах возрастной нормы, в связи с чем не доказана необходимость рутинного назначения этого лабораторного исследования.

Заключение

Под маской хронической абдоминальной боли у детей могут скрываться функциональные состояния и органическая патология различных органов и систем. Подробное описание жалоб, данные анамнеза заболевания и жизни имеют первостепенное значение при выборе методов исследования и подтверждении диагноза. В зависимости от особенностей и характеристик боли в животе врач может оптимизировать диагностические мероприятия для постановки адекватного диагноза в минимально короткий срок и начать надлежащее лечение.