Дифференцированные таргет-ориентированные подходы к проведению интерфероно- и иммунотерапии в рамках интеграционной программы реабилитации иммунной системы при рекуррентных респираторных и герпесвирусных инфекциях у детей

Рис. 1. Алгоритм комплексной клинико-анамнестической и лабораторной диагностики дефектного функционирования иммунной системы у детей от одного года до восьми лет

Таблица 1. Пролонгированная интерферонотерапия для иммунокомпрометированных детей раннего возраста с вирусно-вирусной коинфекцией

Рис. 2. Клиническая эффективность интеграционных программ реабилитации иммунной системы иммунокомпрометированных детей раннего возраста

Рис. 3. Изменение системы ИФН у иммунокомпрометированных детей в возрасте от одного года до восьми лет на фоне интеграционных программ реабилитации иммунной системы

Таблица 2. Программа комбинированной иммунотерапии иммунокомпрометированных девочек трех-четырех лет с РРИ и рецидивирующим ХНВВ

Таблица 3. Программы интерфероно- и иммунотерапии для иммунокомпрометированных детей пяти – восьми лет с вирусно-вирусной коинфекцией

Рис. 4. Клиническая эффективность интеграционных программ реабилитации иммунной системы иммунокомпрометированных детей пяти – восьми лет

Таблица 4. Комбинированная интерфероно- и иммунотерапия для иммунокомпрометированных детей пяти – восьми лет с вирусно-бактериальной коинфекцией

Рис. 5. Стратегия дифференцированного позитивного таргет-ориентированного подхода к интерфероно- и иммунотерапии при ВИД, ассоциированном с рекуррентными респираторными и герпесвирусными инфекциями, у детей от одного года до восьми лет

Введение

Лечение детей с рекуррентными респираторными инфекциями (РРИ), несмотря на предпринимаемые усилия медицинского сообщества, направленные на оздоровление данной когорты, представляет сложную задачу, поскольку природа возникновения часто повторяющихся острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) мультифакторная и предполагает комплексный подход к диагностике и терапии.

Высокая восприимчивость детей к возбудителям острых респираторных инфекций (ОРИ), нестойкий постинфекционный иммунитет после перенесенного заболевания приводят к тому, что удельный вес ОРИ среди инфекционных заболеваний остается значительным – до 65–90%. Пик заболеваемости ОРВИ приходится на детей раннего и дошкольного возраста, что связывают с относительной незрелостью иммунной системы (ИС) в этом возрасте, формированием лимфоэпителиального глоточного кольца, играющего одну из основных защитных ролей на пути проникновения вирусов и бактерий в дыхательные пути [1, 2]. Кроме того, дети раннего возраста подвержены тяжелому течению респираторных инфекций с высоким риском бактериальных осложнений различной локализации, в том числе развития тяжелых и скоротечных гнойно-бактериальных осложнений [2–6]. При этом 50–60% регистрируемых ОРВИ приходится на детей с РРИ, 20% из которых переносят ОРВИ практически ежемесячно [2, 6–8]. Частота встречаемости РРИ в детской популяции достигает 65–75% [9]. У 40% детей с РРИ к семи-восьми годам формируется хроническая патология, причем риск хронизации процесса прямо пропорционален увеличению кратности эпизодов ОРВИ в течение года [3, 10].

Для детей с РРИ принят нозологический принцип диагностики с верификацией ведущей патологии (хронические заболевания ЛОР-органов, хроническая соматическая патология, аллергические заболевания, врожденные аномалии развития, вторичный иммунодефицит и др.). В практической деятельности эта задача может быть трудновыполнима, так как у одного ребенка с РРИ может иметь место сочетание нескольких хронических заболеваний или синдромов. В таких случаях не представляется возможным четко определить, какая из нозологических форм превалирует, даже при увеличении частоты обострений одного из хронических заболеваний. В то же время выявленные коморбидные заболевания и состояния могут быть индикаторами вторичного иммунодефицита (ВИД) у ребенка, что требует соответствующего подхода при выборе терапевтической тактики [11–13].

К современным тенденциям в определении значимости разных возбудителей в возникновении ОРВИ следует отнести то, что в этиологии ОРВИ нередко имеет место вирусная коинфекция – сочетание одного – трех вирусных агентов и более [14, 15]. В возникновении респираторных инфекций возросла значимость и вирусно-бактериальной коинфекции. Показано, что у детей с РРИ в дополнение к частым ОРВИ наблюдается персистенция бактериальной флоры, которая может активироваться на фоне задержки развития ИС и частых ОРВИ [2, 14, 16].

Заметный рост респираторных инфекций, обусловленных условно-патогенной флорой, в том числе резистентной к антибактериальной терапии, особенно у детей с РРИ, объясняется увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов в связи с длительным воздействием негативных экзогенных и эндогенных факторов [11, 17, 18].

При развитии у детей вирусно-бактериальной коинфекции нижних дыхательных путей вирусный компонент обычно предшествует бактериальному, что приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры или оппортунистических инфекций, в частности герпесвирусных инфекций (ГВИ) [19–21]. Бактериальная инфекция, обычно развивающаяся на фоне литического повреждения слизистых оболочек дыхательных путей, срыва иммунных механизмов вследствие вирусной атаки, за счет выделения экзо- и эндотоксинов бактериями, усиливает иммунную дисфункцию. Так, у 51,7% детей с РРИ регистрируются вирусно-бактериальные ассоциации, у 56% – ГВИ в различных сочетаниях [8, 20, 22]. Помимо данной клинической ситуации отмечаются случаи развития вирусных заболеваний на фоне первичных бактериальных заболеваний респираторного тракта [23].

В многочисленных исследованиях показано, что персистенция вирусов герпеса в организме ребенка способствует развитию как клинических проявлений ОРВИ, так и частых ОРВИ с бактериальными осложнениями. При хронической ГВИ изменения иммунологических показателей зависят от выраженности клинических проявлений, частоты рецидивов, присоединения поражений слизистых оболочек. В связи с этим рекомендуется обследование детей с РРИ на ГВИ, что позволяет оптимизировать диагностический подход и проводить адекватную этиопатогенетическую и иммуномодулирующую терапию [2, 8, 17, 24, 25].

По мнению ряда авторов, при РРИ наряду с инфицированием новыми микроорганизмами происходит активация латентной, персистирующей инфекции вирусного и бактериального генеза, что утяжеляет течение заболеваний, способствует хронизации процесса, усугубляет возникшие нарушения иммунной системы [11, 24, 26]. Считается, что как ограниченное, так и неограниченное присутствие сапрофитной, условно-патогенной и даже патогенной микрофлоры в организме ребенка, у которого отсутствуют клинические проявления инфекционного респираторного заболевания, не вызывает никакого иммунного ответа. Однако постоянная персистенция вирусов и бактерий, особенно с высокой степенью активности, требует формирования так называемой иммунологической толерантности, которая практически всегда реализуется в качестве иммунокомпрометирующего фактора. Данный процесс приводит не только к иммунологическому дисбалансу, но и к снижению местного и системного иммунного ответа с развитием ВИД. Таким образом, постоянная персистенция вирусных и бактериальных ассоциаций с высокой степенью активности может быть одним из пусковых механизмов развития как инфекционного заболевания, так и ВИД [8, 10–12, 20, 27].

В связи с изложенным сохраняет актуальность поиск новых решений в диагностике и лечении детей с РРИ и ГВИ, направленных на достижение более стойких клинических эффектов, предотвращение развития или уменьшение тяжести течения хронической соматической патологии.

Цель исследования

Цель исследования – разработать и оценить клинико-иммунологический эффект интеграционных программ реабилитации иммунной системы детей с вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с рекуррентными респираторными и герпесвирусными инфекциями.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 247 детей с РРИ и ГВИ. Наблюдение проводилось на базе консультативно-диагностического отделения ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» (г. Краснодар) и консультативно-диагностического отделения клиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар).

В группы исследования вошли:

• 60 детей (24 девочки, 36 мальчиков) в возрасте одного года – четырех лет с вирусно-вирусными коинфекциями с повторными ОРВИ, хронической латентной и/или персистирующей/активной ГВИ, ассоциированной с вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ1/2), вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ6);
• 52 девочки в возрасте трех-четырех лет с повторными вирусно-бактериальными респираторными инфекциями, рецидивирующим хроническим неспецифическим вульвовагинитом (ХНВВ);
• 28 детей (13 девочек, 15 мальчиков) в возрасте пяти – восьми лет с вирусно-вирусной коинфекцией: с повторными ОРВИ, хронической моно-ГВИ (ВПГ1/2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6) (группа 1);
• 52 ребенка (28 девочек, 24 мальчика) в возрасте пяти – восьми лет с вирусно-вирусной коинфекцией: с повторными ОРВИ и хронической микст-ГВИ в различных сочетаниях (ВПГ1/2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6) (группа 2);
• 55 детей (22 девочки, 33 мальчика) в возрасте пяти – восьми лет с вирусно-бактериальной коинфекцией: с вирусно-бактериальными респираторными инфекциями, хроническими латентными и/или персистирующими/активными ГВИ (ВПГ1/2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6) и частыми обострениями хронических заболеваний ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит).

Группы сравнения составили 60 условно здоровых детей I и II групп здоровья соответствующего пола, из них 20 детей в возрасте от одного года до четырех лет, 20 детей в возрасте трех-четырех лет, 20 детей в возрасте от пяти до восьми лет.

Состояние ИС оценивалось по содержанию Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD3⁺CD19^-, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺), значениям иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD3⁺CD4⁺/CD3⁺CD8⁺), уровню В-лимфоцитов (CD3^-CD19⁺) и естественных киллерных клеток (ЕКК) (СD3^-CD16⁺CD56⁺). Указанные показатели определяли методом проточной цитометрии с помощью проточного цитофлуориметра FC500 (Beckman Coulter, США) с соответствующими моноклональными антителами Beckman Coulter International S.A. (Франция). Исследовали также уровень сывороточных иммуноглобулинов (Ig), в частности IgA, IgM и IgG, интерферонов (ИФН), в частности ИФН-α и ИФН-γ. Тестирование фагоцитарной и микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) осуществлялось с определением количества активно фагоцитирующих Staphylococcus aureus НГ (%ФАН), захвата бактерий (фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ)), переваривающей активности (процента переваривания (%П) и индекса переваривания (ИП)). NADPH-оксидазную активность НГ определяли по результатам NBT-теста спонтанного (сп.) и стимулированного (ст.) St. aureus. При этом учитывался процент формазан-позитивных клеток (%ФПК), средний цитохимический индекс (СЦИ). По соотношению %ФПКст./%ФПКсп. рассчитывался коэффициент мобилизации (КМ).

Исследование иммунологических параметров проводилось до лечения вне острых проявлений ОРВИ и ГВИ, обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, а также после проведения курсового лечения с включением разработанных интеграционных программ реабилитации иммунной системы (ИПРИС). Клинические признаки оценивались до и после проведения ИПРИС.

В разработанных ИПРИС использовались следующие препараты:

• рекомбинантный ИФН-α2b (рИФН-α2b) в сочетании с антиоксидантами – Виферон;
• глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП) – Ликопид;
• инозин-пранобекс – Изопринозин;
• топические бактериальные лизаты для интраназального применения – ИРС 19.

Статистическую обработку полученных лабораторных и клинических данных проводили с помощью программ Microsoft Excel 2016 и StatPlus 2016 с применением непараметрических тестов Уилкоксона и Манна – Уитни. Результаты представляли в виде медианы (Me), а также нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Некоторые клинические параметры анализировали с использованием методов параметрической статистики (критерий Стьюдента), с расчетом средних арифметических величин (М), ошибок средних арифметических величин (m), среднеквадратичных отклонений (δ) и представляли в виде М ± m. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Зачастую важным клиническим нюансом при возникающих РРИ у детей является мультиморбидность, которая утяжеляет клиническую картину заболеваний и создает дополнительные трудности врачам и пациентам, что диктует необходимость расширения диагностических подходов для выявления ведущей патологии, в частности ВИД, ассоциированного с РРИ и ГВИ. Нами создан алгоритм комплексной клинико-анамнестической и лабораторной диагностики дефектного функционирования ИС детей от года до восьми лет (рис. 1).

Диагностика

На этапе I для выявления в когорте с РРИ детей с ВИД используются клинические критерии иммунокомпрометированности:

• частота повторных ОРВИ превышает допустимый возрастной уровень и колеблется от 10 до 24 раз и более в год;
• длительность ОРВИ превышает семь дней и варьируется от восьми до 14 дней и более;
• ОРИ вирусной этиологии провоцируют обострение хронических очагов бактериальной инфекции: хронического тонзиллита, хронического риносинусита, хронического фаринготрахеита, хронического аденоидита, хронического отита и т.д.;
• ОРИ вирусной этиологии могут осложняться острыми бронхитами и пневмониями бактериальной этиологии;
• ассоциированность с хронической латентной или персистирующей/активной ГВИ;
• резистентность частых повторных ОРВИ к проводимой традиционной терапии.

На этапе II проводится лабораторная диагностика с уточнением этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний и лабораторного иммунофенотипа ВИД, ассоциированного с РРИ и ГВИ.

По результатам проведенных исследований, у детей раннего возраста (один – четыре года) с вирусно-вирусной коинфекцией имели место критериальные клинические признаки иммунокомпрометированности: частота возвратных ОРВИ различной этиологии – 15,00 (12,25; 16,00) раза в год, продолжительность ОРВИ от семи до десяти дней – 7,5 (7,0; 8,0) дня, ассоциация с хронической латентной/персистирующей ГВИ (ВПГ1/2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6), резистентность к традиционной терапии, короткий период клинического благополучия – 8,50 (8,17; 8,88) месяца в год. Особенности функционирования ИС заключались в преобладании дисфункций НГ и дефектности системы ИФН (дефицит ИФН-α).

У девочек трех-четырех лет с рецидивирующими вирусно-бактериальными респираторными инфекциями и ХНВВ обнаружены следующие критериальные клинические признаки ВИД: высокая частота возвратных ОРВИ – 15,0 (12,5; 16,5) раза в год, частые обострения ХНВВ (более трех раз в год) – 6,0 (5,5; 7,0) раза в год, резистентность к традиционной терапии возвратных ОРВИ, ХНВВ или кратковременный позитивный эффект на фоне традиционного лечения. Высокая частота рецидивирующих ОРВИ, протекающих с бактериальной суперинфекцией, и обострений ХНВВ, значительная продолжительность которых привела к сокращению длительности клинически благополучного периода до 4,17 (3,53; 4,90) месяца в год. Установлены иммунопатогенетические особенности: дефицит цитотоксических Т-лимфоцитов, ЕКК, сывороточных ИФН-α, IgA, IgM, IgG, нарушение эффекторных функций НГ.

Дети в возрасте от пяти до восьми лет с вирусно-вирусной коинфекцией были распределены следующим образом: группа 1 (ОРВИ/моно-ГВИ) – повторные ОРВИ и хроническая моно-ГВИ (ВПГ1/2, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ6) с активной инфекцией в 60,7% случаев, группа 2 (ОРВИ/микст-ГВИ) – повторные ОРВИ и хроническая микст-ГВИ в различных сочетаниях (ВПГ1/2, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ6) с активной формой инфекции в 75% случаев. Клинические признаки иммунокомпрометированности: частота ОРВИ в группе 1 составила 16,00 (12,00; 17,25) раза в год, в группе 2 – 21,00 (15,25; 22,75) раза в год, длительность ОРВИ от семи до десяти дней в группе 1 – 9,0 (8,0; 10,0) дня, в группе 2 – 7,5 (7,0; 8,0) дня, длительность клинического благополучия в группе 1 – 6,93 (6,80; 8,05) месяца в год, в группе 2 – 7,63 (6,83; 8,17) месяца в год. При этом отмечалась большая частота встречаемости микст-ГВИ, нежели моно-ГВИ, и значительная репликативная активность герпесвирусов (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ6). Изменения в ИС связаны с нарушением клеточных механизмов врожденного и адаптивного иммунитета, неадекватностью гуморального иммунитета (ГИ) (IgA, IgM, IgG) и превалирующими дефектами в системе НГ (нарушение фагоцитарной и микробицидной активности) (96%) и системе ИФН (дефицит ИФН-α или дефицит ИФН-α и ИФН-γ) (100%).

У иммунокомпрометированных детей в возрасте от пяти до восьми лет с вирусно-вирусно-бактериальной коинфекцией частота возвратных ОРВИ составила 19,0 (15,5; 24,0) раза в год, длительность ОРВИ от восьми до 15 дней и более – 10,0 (9,0; 12,0) дня, осложняющихся вторичной бактериальной инфекцией респираторного тракта и ЛОР-органов. У всех детей выявлены хронические латентные и/или персистирующие/активные ГВИ (ВПГ1/2, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ6) с репликацией герпесвирусов. Частота обострений хронической патологии ЛОР-органов (хронического тонзиллита, хронического фарингита, хронического аденоидита) составила 4,0 (3,0; 4,0) раза в год. Длительность клинического благополучия – 5,43 (4,97; 6,71) месяца в год. Иммунопатогенетические особенности: напряженность цитотоксических эффекторных механизмов (Т-киллеров, ЕКК), нарушение механизмов антибактериального иммунитета – дефекты фагоцитарной и микробицидной функций НГ и неадекватность ответа ГИ (отсутствие повышения уровня IgA, IgG), нарушение противовирусного иммунитета – системы ИФН (дефицит сывороточных ИФН-α и ИФН-γ).

Терапия и динамика показателей на ее фоне

Проведенными ранее исследованиями обоснована необходимость разработки комплексного подхода к реабилитации ИС иммунокомпрометированных детей с РРИ и ГВИ с использованием дифференцированной таргет-ориентированной иммуномодулирующей терапии, направленной на коррекцию наиболее поврежденных систем врожденного иммунитета (систем НГ и ИФН) и учитывающей этиологическую составляющую инфекционных проявлений ВИД.

Основу лечебного комплекса для иммунокомпрометированных детей с РРИ и ГВИ составляет созданная в 1992 г. И.В. Нестеровой программа реабилитации, которая в настоящем исследовании модифицирована. В частности, в качестве иммунокорригирующей терапии использовалась локальная и системная интерферонотерапия или комбинированная интерфероно- и иммунотерапия.

Интеграционная программа реабилитации иммунной системы (ИПРИС) иммунокомпрометированных детей с рекуррентными респираторными и герпесвирусными инфекциями включает следующие лечебные мероприятия:

• диета, сбалансированная по белкам, жирам, углеводам, витаминам и микроэлементам;
• режим ограничения антигенной нагрузки:
• ограничение контактов с вирусными и бактериальными антигенами (вывод из макроколлектива – детского сада, школы, одновременная санация микроокружения – семьи);
• отмена вакцинации на время проведения реабилитации;
• режим аллергенного щажения (ограничение поступления пищевых антигенов с гипераллергенными продуктами – гипоаллергенная диета, проведение энтеросорбции и терапии ферментами поджелудочной железы);
• санация хронических очагов инфекции;
• базисная терапия сопутствующего заболевания (патологии желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожи и других органов и систем);
• восстановление микробиоценоза слизистых оболочек респираторного тракта, пищеварительной системы и урогенитального тракта с использованием эубиотиков;
• терапия мембраностабилизаторами (эссенциальные фосфолипиды);
• антиоксидантная терапия (витамины А, Е, С) и витаминотерапия;
• иммунокорригирующая терапия – таргет-ориентированная локальная и системная интерферонотерапия или комбинированная интерфероно- и иммунотерапия.

Интеграционная программа реабилитации иммунной системы (ИПРИС) иммунокомпрометированных детей раннего возраста (один – четыре года) с вирусно-вирусной коинфекцией с учетом выявленных дефектов функционирования ИС, особенно систем НГ и ИФН, включала пролонгированную непрерывную локальную и пролонгированную прерывистую системную терапию рИФН-α2b в комплексе с антиоксидантами (табл. 1).

Проведение ИПРИС способствовало снижению частоты РРИ в 3,8 раза (p < 0,05), уменьшению их продолжительности в 1,3 раза (p < 0,05), более легкому течению, уменьшению активности ГВИ (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ6), достижению стойкого протективного эффекта – увеличению клинически благополучного периода в 1,3 раза (p < 0,05) (рис. 2А).

Наряду с этим отмечались позитивные иммунологические эффекты. Выявлено восстановление адекватного реагирования механизмов врожденного и адаптивного иммунитета – Т-киллеров, ЕКК, IgA – на фоне снижения частоты ОРВИ, активности ГВИ. Благодаря увеличению уровня ИФН-α нормализовалась работа системы ИФН (рис. 3А).

Произошло восстановление дефектного функционирования системы НГ как при наличии депрессии поглотительной активности и истощении резервных возможностей NADPH-оксидазной активности НГ, так и при количественном дефиците НГ, в том числе активно фагоцитирующих, и неадекватной спонтанной продукции NADPH-оксидаз в ответ на вирусно-вирусную коинфекцию.

Разработанная тактика пролонгированной непрерывной локальной и прерывистой системной интерферонотерапии значительно оптимизировала лечение иммунокомпрометированных детей раннего возраста с вирусно-вирусными коинфекциями и позволила добиться высокой клинико-иммунологической эффективности.

Принимая во внимание наличие у иммунокомпрометированных девочек трех-четырех лет с вирусно-бактериальными респираторными инфекциями и ХНВВ высокой частоты ОРВИ преимущественно осложненного течения с присоединением бактериальной инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов, высокой частоты обострений ХНВВ, резистентности к традиционным методам лечения, дефектов функционирования ИС и нарушений интерферонового статуса (дефицит цитотоксических Т-лимфоцитов, ЕКК, сывороточных ИФН-α, IgA, IgM, IgG и дефекты фагоцитарной активности НГ), разработана ИПРИС с включением комбинированной иммунотерапии продолжительностью 2,5 месяца с использованием локальной и системной терапии рИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами и ГМДП (табл. 2).

Проведенная ИПРИС с включением комбинированной интерфероно- и иммунотерапии иммунокомпрометированным девочкам с РРИ вирусно-бактериальной этиологии и рецидивирующим ХНВВ продемонстрировала позитивную клинико-иммунологическую эффективность (см. рис. 2Б).

В катамнезе один год показано, что в три раза уменьшилась частота ОРВИ и в два раза – их длительность, что сократило потребность в антибактериальной терапии вследствие уменьшения частоты осложненного течения ОРВИ с присоединением бактериальной инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов. Частота обострений ХНВВ уменьшилась в три раза, длительность обострений – в два раза. Более редкие обострения ХНВВ характеризовались менее выраженными клиническими проявлениями. Клинически благополучный период увеличился с четырех до 11 месяцев в год, то есть в 2,6 раза, при возвратных ОРВИ – с шести до 11 месяцев в год, а между обострениями ХНВВ – с девяти до 11,5 месяца в год (см. рис. 2Б).

Позитивная клиническая динамика имела место на фоне реставрации цитотоксических эффекторных механизмов (CD3⁺CD8⁺-лимфоцитов, ЕКК), уровней сывороточных IgA, IgM и IgG. Отмечалось улучшение со стороны системы ИФН – нивелирование дефицита ИФН-α при сохраняющемся повышении уровня ИФН-γ (p < 0,05) (см. рис. 3Б). С учетом регуляторной роли ИФН-γ его более высокие уровни необходимы для поляризации иммунного ответа в сторону клеточного иммунитета с целью закрепления позитивных эффектов со стороны противовирусного иммунитета и снижения атопических реакций, о чем свидетельствовало уменьшение содержания IgE у 36% девочек. Восстановилась фагоцитарная функция НГ: нормализовались количество активно фагоцитирующих НГ, процессы поглощения и резервные возможности к мобилизации NADPH-оксидазной активности на фоне улучшения функционирования микробицидной системы НГ.

Таким образом, получены позитивные клинико-иммунологический и протективный эффекты. Однако сохраняется напряженность микробицидных систем НГ, по-видимому в связи с продолжающейся антигенной нагрузкой, что требует дальнейшего продолжения иммунотерапии, направленной на более полноценную коррекцию дисфункции НГ и других нарушений ИС.

Разработанная ИПРИС детей пяти – восьми лет с вирусно-вирусной коинфекцией, имеющих клинические маркеры иммунокомпрометированности и различные повреждения ИС, в первую очередь дефицит ИФН и дефектное функционирование системы НГ, включала использование у детей с повторными ОРВИ, моно-ГВИ пролонгированной локальной и системной моноинтерферонотерапии рИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами, а у детей с повторными ОРВИ, микст-ГВИ – комбинированной иммунотерапии: пролонгированной локальной и системной терапии рИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами и ГМДП. Для элиминации герпесвирусов использовали противовирусную терапию – инозин пранобекс (табл. 3).

Тактика дифференцированного подхода к назначению интерфероно- и иммунотерапии иммунокомпрометированным детям с вирусно-вирусной коинфекцией (РРИ и хронической моно-ГВИ или РРИ и микст-ГВИ) показала высокую клиническую эффективность: сокращение частоты рекуррентных ОРВИ в четыре раза в группе 1 и в семь раз в группе 2, их длительности на два-три дня и увеличение длительности периода клинического благополучия в 1,6 раза в группе 1 и в 1,5 раза в группе 2 (рис. 4А и Б).

Установлено уменьшение герпесвирусной нагрузки (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6) в виде снижения репликативной активности герпесвирусов, причем более значимое в группе 1 детей с моно-ГВИ и более низкой репликативной активностью герпесвирусов до лечения. Наиболее эффективным было лечение хронической ЦМВ-инфекции, в то время как клиренс ВЭБ и ВГЧ6 происходил менее эффективно. После лечения в группе 2 (рекуррентные ОРВИ и микст-ГВИ) произошло значимое сокращение количества детей с обострением орофациальной формы ВПГ1/2-инфекции и частоты ее рецидивов.

Позитивные клинические эффекты сопровождались реставрацией или тенденцией к восстановлению нарушенных параметров ИС. В группе 1 у детей с РРИ и моно-ГВИ, получавших локальную и системную интерферонотерапию и инозин пранобекс, фагоцитарная активность НГ имела тенденцию к восстановлению за счет прироста %ФАН (p > 0,05). Однако другие исследуемые параметры оставались ниже значений группы сравнения (р < 0,05), в том числе ФЧ (р < 0,05), ФИ (р < 0,05), ИП (р < 0,05). Резервная NADPH-оксидазная активность повысилась в два раза по КМ (р < 0,05).

В группе 2 у детей с РРИ и микст-ГВИ, получавших локальную и системную интерферонотерапию, ГМДП и инозин пранобекс, восстановились количество активно фагоцитирующих НГ (%ФАН, р > 0,05), поглотительная функция НГ (ФЧ (р > 0,05) и ФИ (р > 0,05)), улучшилась интенсивность и завершенность фагоцитарного акта (ИП (p < 0,05)) на фоне активации резервной NADPH-оксидазной активности (КМ (р > 0,05)).

В системе ИФН: в группе 1 у детей с РРИ и моно-ГВИ уровень ИФН-α увеличился в 3,4 раза, уровень ИФН-γ – в 2,3 раза (р_1–2 < 0,05), превысив показатели у условно здоровых детей по ИФН-α в 1,8 раза, а по ИФН-γ в 2,3 раза (р_1–2 < 0,05); в группе 2 у детей с РРИ и микст-ГВИ уровень ИФН-α восстановился (р > 0,05), а уровень ИФН-γ продемонстрировал положительную динамику, увеличившись в два раза (р < 0,05) (см. рис. 3В).

Эффекты ИПРИС при вирусно-вирусных коинфекциях у иммунокомпрометированных детей на Т-клеточный и гуморальный иммунитет, ЕКК носят модулирующий характер. Отсутствие полного восстановления количества Т-лимфоцитов (группа 1), ЕКК (группа 2) связано с уменьшенной, но еще сохраняющейся после проведения ИПРИС репликативной активностью герпесвирусов, особенно в группе 2 у детей, имеющих микст-ГВИ с высокой вирусной нагрузкой. Показатели ГИ (IgA, IgM и IgG) у детей группы 1 адекватно реагировали на снижение вирусной нагрузки, оставаясь в пределах показателей условно здоровых детей, а у детей группы 2 нормализовались ранее повышенные уровни IgA, IgM.

Интерферонотерапия способствовала существенному увеличению содержания сывороточных ИФН-α и ИФН-γ у детей с рекуррентными ОРВИ и моно-ГВИ, что необходимо для элиминации респираторных вирусов или прекращения репликации герпесвирусов и расценивается как позитивный признак активации продукции ИФН. У детей группы 2 с рекуррентными ОРВИ и микст-ГВИ с высокой репликативной активностью герпесвирусов и глубокими дефектами в системе ИФН на фоне терапии отмечалось восстановление в большей степени уровня ИФН-α с параллельным снижением вирусной нагрузки, что способствовало сокращению частоты повторных ОРВИ и активности герпесвирусов. Включение в ИПРИС ГМДП для коррекции дефектного функционирования НГ у иммунокомпрометированных детей с рекуррентными ОРВИ и микст-ГВИ имеет значительные преимущества в реставрации дисфункций НГ.

На основе выявленных нарушений функционирования иммунной и интерфероновой систем у иммунокомпрометированных детей пяти – восьми лет с вирусно-бактериальной коинфекцией разработана ИПРИС с включением комбинированной интерфероно- и иммуномодулирующей терапии, учитывающей дифференцированные подходы к реабилитации иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ и направленной на наиболее поврежденные механизмы антибактериального и противовирусного иммунитета – системы НГ и ИФН, а также ГИ.

Комбинированная интерфероно- и иммунотерапия включала базисную системную и локальную терапию рИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами. Для элиминации герпесвирусов применялся инозин пранобекс. В целях коррекции антибактериального иммунитета использовали топические бактериальные лизаты для интраназального применения. Общий курс лечения составил 2,5 месяца (табл. 4).

В рамках программного лечения в 32,7% случаев регистрировались единичные эпизоды ОРВИ, в 7,3% случаев течение ОРВИ осложнялось присоединением вторичной бактериальной инфекции. У 7,3% детей обострились хронические заболевания ЛОР-органов. Через год наблюдения произошло значительное сокращение частоты ОРВИ – в 4,8 раза (р < 0,05). Длительность периода острых клинических проявлений уменьшилась в 1,4 раза (р < 0,05). Осложненное течение ОРВИ в виде присоединения острой и/или обострения хронической бактериальной инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов через 2,5 месяца лечения зарегистрировано лишь у 15% детей, через год – у 60% детей, тогда как до лечения у 100% детей ОРВИ протекали с бактериальными осложнениями (см. рис. 4В).

Кроме того, через 2,5 месяца лечения значимо сократилось выделение бактериальной микрофлоры в посевах из рото- и носоглотки – у 36,4 против 100% до лечения. Частота назначения курсов антибактериальной терапии уменьшилась в 12 раз – с 8,30 ± 0,83 до 0,68 ± 0,13 в год (p < 0,05). У 16,4% больных с рецидивирующим течением ВПГ1/2-инфекции значительно уменьшилась частота обострений ГВИ. У 9,1% детей случаи обострения ВПГ1/2-инфекции на более поздних сроках наблюдения (через восемь – десять месяцев) были единичными. Уменьшилось количество детей с репликацией герпесвирусов (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ6) – с 65,5% до лечения до 36,4% после лечения. При этом отмечен более выраженный клиренс ЦМВ, ВЭБ. Менее эффективно элиминировался ВГЧ6. Продолжительность клинически благополучного периода возросла в два раза – с 5,43 (4,97; 6,71) до 11,23 (11,00; 11,53) месяца в год (р < 0,05) (см. рис. 4В).

Одновременно в клеточном иммунитете произошло снижение напряженности цитотоксических механизмов – нормализация количества цитотоксических Т-лимфоцитов и ЕКК, что сопровождалось снижением вирусной нагрузки. Нормализация ГИ, особенно уровня сывороточного IgM, прежде всего свидетельствует о восстановлении одного из механизмов антибактериального иммунитета.

На фоне проводимой комбинированной интерфероно- и иммунотерапии восстановились относительное количество НГ (p < 0,05) и активно «работающих» НГ (%ФАН (p < 0,05)), поглотительные функции НГ (ФИ (p < 0,05)) при улучшении переваривающей способности НГ (%П, ИП).

У детей с вирусно-бактериальной коинфекцией при снижении дозы рИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами отмечалось восстановление уровней ИФН-α и ИФН-γ (р_1–2 > 0,05) на фоне снижения частоты ОРВИ, репликации герпесвирусов (см. рис. 3Г).

Несмотря на позитивные клинико-иммунологические эффекты, мы не получили полного восстановления системы НГ и системы ИФН у детей с вирусно-вирусно-бактериальными коинфекциями и хроническим течением с частыми обострениями бактериального процесса в ЛОР-органах. В то же время при проведении исследований при вирусно-вирусных инфекциях у детей (повторные ОРВИ и ГВИ) и применении аналогичных подходов к интерфероно- и иммунотерапии было показано более значимое восстановление функционирования НГ и системы ИФН на фоне сокращения частоты и длительности ОРВИ. Вероятно, именно наличие хронической патологии ЛОР-органов, обусловливающей чрезмерную и длительную бактериальную нагрузку у детей с повторными ОРВИ на фоне высокой репликативной активности герпесвирусов, не позволяет полностью реставрировать дефектное функционирование НГ и системы ИФН в рамках проводимого лечения.

Полученные данные обосновывают необходимость проведения для этой группы иммунокомпрометированных детей повторных курсов интерфероно- и/или иммунотерапии с использованием иммунотропных препаратов, направленных на коррекцию дефектного функционирования НГ и ИФН.

Резюмируя вышеизложенное, нами предложена стратегия дифференцированного таргет-ориентированного подхода к проведению интерфероно- и иммунотерапии и разработано пять ИПРИС для детей от одного года до восьми лет с ВИД, ассоциированным с РРИ и ГВИ, учитывающих клинические и лабораторные иммунофенотипы ВИД и способствующих восстановлению адекватного функционирования ИС, достижению позитивных клинических эффектов (рис. 5).

При использовании в ИПРИС пролонгированной интерферонотерапии и/или иммунотерапии побочных эффектов, в том числе характерных для парентеральных интерферонов, не зарегистрировано ни во время проведения лечения, ни через год наблюдения в катамнезе.

Заключение

Важной составляющей для выявления иммунокомпрометированности у детей с РРИ и ГВИ, определения вариативных нарушений механизмов противоинфекционной защиты в иммунопатогенезе различных по этиологии (вирусной, бактериальной и коинфекции) инфекционно-воспалительных заболеваний и выбора иммунотерапевтических подходов является создание алгоритма комплексной клинико-анамнестической и лабораторной диагностики дефектного функционирования ИС (см. рис. 1).

ИПРИС для детей с ВИД, ассоциированным с РРИ и ГВИ, включающие иммунопатогенетически обоснованную дифференцированную позитивную таргет-ориентированную интерфероно- и иммунотерапию, продемонстрировали высокую клиническую эффективность в виде значимого (в три – семь раз) сокращения частоты ОРВИ, их длительности, снижения в два – четыре раза частоты обострений хронических заболеваний респираторного тракта, ЛОР-органов, генитального тракта, герпесвирусной нагрузки и способствовали формированию стойкого протективного эффекта, что произошло на фоне нормализации функционирования ИС, эффекторной функции НГ, а также на фоне восстановления системы ИФН.

Разработанные для иммунокомпрометированных детей с РРИ и ГВИ разного возраста ИПРИС с включением дифференцированной позитивной таргет-ориентированной интерфероно- и иммунотерапии, учитывающей клинические и лабораторные иммунофенотипы ВИД, эффективны и безопасны, что позволяет рекомендовать их к использованию в практическом здравоохранении с целью оптимизации лечения детей с данной патологией (см. рис. 5).