Длительность безрецидивного периода после применения препарата Ацилакт Дуо в качестве второй линии терапии при бактериальном вагинозе

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациенток (n = 50)

Таблица 2. Дизайн исследования

Таблица 3. Эффективность лечения

Таблица 4. Значение рН влагалища

Рис. 1. Динамика изменений рН влагалища на фоне терапии

Рис. 2. Динамика изменения микрофлоры влагалища на фоне терапии (определение нормоценоза)

Введение

Микробиом представляет собой разнообразие бактерий как внутри, так и снаружи нашего организма [1]. Микробиота влагалища является частью общего микробиома и важна для женщин всех возрастов, поскольку влияет на состояние влагалища. Изменения урогенитальной микробиоты повышают риск серьезной урогенитальной патологии, восходящих инфекций, сексуальных расстройств, негативно отражаются на сексуальном здоровье и общем качестве жизни. Доказано, что среда, богатая видами Lactobacillus, ассоциируется со здоровым состоянием влагалища [2–4]. Несмотря на то что во влагалище обитают и другие анаэробные и аэробные бактерии, у большинства женщин преобладают именно Lactobacillus. Лактобациллы вырабатывают перекись водорода и молочную кислоту, обладающие антибактериальными свойствами.

Лактобациллы считаются преобладающим видом нормальной микрофлоры вульвы и влагалища (10⁶–10⁹ КОЕ/мл секрета). Основными видами лактобацилл, встречающимися во влагалище, являются L. acidophilus, L. casei, L. fermentum и L. cellobiosum [5, 6]. Основная функция лактобацилл во влагалище – обеспечение кислой среды и предотвращение роста условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериальный вагиноз (БВ) – клиническое состояние, не связанное с воспалительными заболеваниями влагалища или инфекциями, передаваемыми половым путем. При БВ нормальная микробиота влагалища, состоящая в основном из молочнокислых бактерий, замещается другими микроорганизмами, особенно анаэробами. Причины такого изменения микробиоты влагалища до конца не известны, но считается, что важную роль играют гигиена половых органов, местный и системный иммунный статус, эндокринные изменения, генетические факторы и частое применение антибиотиков [7–9].

Из-за снижения содержания лактобацилл влагалище колонизируется различными анаэробными и аэробными патогенами, что приводит к развитию БВ и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Как следствие – развитие неблагоприятных акушерских осложнений в репродуктивном периоде и урогенитальной патологии в пре- и постменопаузе.

Нарушение микробиоты влагалища при БВ включают отсутствие лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, наличие Gardnerella vaginitis, грамотрицательных анаэробов (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, U. urealyticum) [10–13].

К основному клиническому признаку БВ относится наличие пенистых, белых или серых однородных выделений из влагалища с неприятным запахом. Такой симптом может сохраняться в течение многих лет [14–17].

Этиотропная терапия базируется на использовании препаратов различных групп, активных в отношении основных возбудителей [17, 18]. Попытки решить проблему лечения БВ только антимикробными препаратами оказались не совсем удачными.

Современная концепция лечения заключается в сокращении продолжительности проявления основных симптомов заболевания и снижении вероятности развития осложнений не только за счет устранения факторов, вызывающих воспаление, но и за счет улучшения иммунных механизмов [19]. Речь идет о максимальном устранении или нейтрализации факторов, вызывающих обострение вирусных заболеваний, улучшении пищевого статуса, регенерации кожи и слизистых оболочек, укреплении иммунитета. В то же время даже при адекватной терапии не исключена вероятность рецидивов в разные сроки после лечения. Это может быть связано с подавлением роста лактобактерий, а также условно-патогенных микроорганизмов и недостаточными условиями для их восстановления. Перспективным направлением в лечении БВ считается использование дополнительных составов лактобактериосодержащих препаратов. Дополнительные составы лактобактериосодержащих препаратов изучаются на протяжении многих лет. Лактобактериосодержащие препараты могут восстанавливать гомеостаз влагалища за счет ряда механизмов, включая улучшение барьерной функции эпителия, образование колоний комменсальных бактерий, предотвращение прикрепления патогенных бактерий, снижение рН, увеличение выработки и секреции антимикробных пептидов, повышение местного иммунитета и улучшение состояния влагалища [20].

Цель лечения БВ – восстановление нормальной микрофлоры влагалища и подавление роста микроорганизмов, не свойственных данному микробиозу влагалища. В связи с этим лечение БВ предполагает применение лактобактериосодержащих средств или средств, создающих условия для восстановления флоры, в течение не менее десяти дней после основного курса лечения. Специфическое действие этих средств заключается в восстановлении нормального уровня лактобактерий во влагалищном отделяемом и предотвращении рецидивов заболевания [7, 21].

В последние годы на фармацевтическом рынке появился крем дозированный Ацилакт Дуо в форме суппозиториев для интравагинального введения. Ацидофильные бактерии, входящие в состав Ацилакт Дуо, оказывают антагонистическое действие на широкий спектр патогенных и условно-патогенных бактерий, таких как Staphylococcus spp., Escherichia coli и Proteus spp., улучшают обменные процессы и способствуют восстановлению врожденного иммунитета. Ацилакт Дуо метаболизирует гликоген в эпителии влагалища в молочную кислоту и поддерживает pH влагалища в пределах 3,8–4,3. Высокая концентрация молочной кислоты создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности кислоточувствительных патогенных и условно-патогенных бактерий.

Суперлимфлайф, также входящий в состав Ацилакт Дуо, способствует восстановлению местного иммунитета слизистых оболочек, заживлению раневых дефектов, снижает выраженность воспалительных реакций.

Цель исследования – оценить эффективность различных методов двухэтапной комбинированной терапии бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста, а также длительность ремиссии.

Материал и методы

В исследовании, проведенном в поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ, участвовали 50 пациенток в возрасте 18–45 лет (средний возраст – 29,6 ± 4,5 года) с БВ. Общая характеристика пациенток представлена в табл. 1. Первую группу составили 25 пациенток, получавших на первом этапе крем клиндамицин 2% вагинально один раз в сутки в течение семи дней. Второй этап лечения предусматривал использование крема дозированного, содержащего ацидофильные бактерии + витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо), интравагинально один раз в день на ночь в течение десяти дней.

Во вторую группу вошли 25 пациенток, получавших на первом этапе крем клиндамимин интравагинально один раз на ночь в течение семи дней. На втором этапе лечения использовали препарат, содержащий лиофилизированную культуру L. casei rhamnosus Doderleini численностью не менее 1 × 10⁸ КОЕ, интравагинально один раз на ночь в течение 14 дней. Третий этап для обеих групп – контроль рецидива через три месяца после окончания второго этапа терапии. Дизайн исследования представлен в табл. 2.

Критерии включения в исследование:

• возраст 18–45 лет;
• бактериальный вагиноз;
• подписанное информированное согласие.

Критерии исключения:

• положительный ВИЧ-статус;
• вирусные гепатиты В и С;
• злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе;
• нарушения углеводного обмена;
• любые отклонения от референсных значений, установленные в клиническом и биохимическом анализах крови перед включением в исследование;
• любые другие клинически значимые острые и хронические заболевания.

Для оценки эффективности терапии у всех участниц исследования измеряли рН влагалищного содержимого, выполняли мазок на флору, ПЦР в режиме реального времени (Фемофлор-16) сразу после терапии, через 21 день и затем через три месяца после окончания лечения. Длительность безрецидивного периода в обеих группах оценивали через 21 и 90 дней после окончания терапии.

Критерии эффективности терапии:

• отсутствие жалоб на зуд во влагалище и обильные пенистые или желтоватые выделения с неприятным запахом;
• отсутствие объективных клинических признаков – обильных пенистых выделений;
• лабораторные показатели при микроскопическом исследовании – отсутствие ключевых клеток;
• Фемофлор-16 – отсутствие G. vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., M. hominis, Candida spp. и др.

Результаты

В результате исследования эффективность терапии БВ достигла 92% (n = 46). Длительность ремиссии в группе адъювантной терапии препаратом Ацилакт Дуо составила 88 ± 3,1 дня (n = 24), в группе сравнения – 82 ± 2,3 дня (n = 22); p < 0,5 (табл. 3).

У всех женщин определяли рН влагалища до и после терапии. У всех пациенток среднее значение рН влагалища до начала терапии составило 5,5 ± 0,4. После терапии в первой группе среднее значение рН соответствовало 4,541 ± 0,143, во второй группе – 4,976 ± 0,241 (табл. 4, рис. 1).

В данном исследовании до и после терапии оценивали микробиоценоз влагалища методом ПЦР. При этом анализировали достижение пациентками нормоценоза влагалища на фоне терапии. У пациенток обеих групп до лечения был выявлен дисбиоз влагалища различной степени выраженности (нормоценоз не обнаружен). После терапии на визите 2 (через 21 день) нормоценоз влагалища отмечался у 22 (88%) пациенток первой группы и 18 (72%) пациенток второй группы. На визите 3 (через 45 дней от начала терапии) нормоценоз имел место у женщин 21 (84%) пациентки первой группы и 16 (64%) пациенток второй группы.

На визите 4 (через три месяца) рецидив зафиксирован у 1 (4%) пациентки первой группы и 3 (12%) пациенток второй группы (рис. 2).

Сравнительный анализ показал достоверную разницу между первой и второй группой (p < 0,005). В первой группе в отличие от второй нормальный микробиоценоз влагалища выявлялся чаще на втором, третьем и четвертом осмотре, что доказывает наибольшую эффективность комплекса ацидофильных бактерий + витаминно-минерального белково-пептидного комплекса Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо). Однако у двух пациентов обеих групп при включении в исследование была выявлена Candida spp., причем качественная реакция с Candida spp. имела место в 9 (18%) случаях при повторном обследовании на визите 2 (5/50 (10%) в первой группе, 4/50 (8%) – во второй), а Candida spp. была выявлена у 17 (34%) пациенток на визите 3 (10 (20%) в первой группе, 7 (14%) – во второй).

Безопасность оценивали у всех 50 участниц исследования. Нежелательной динамики не зарегистрировано. Лечение переносилось хорошо, комплаентность была высокой. У 1 (2%) пациентки второй группы возникло побочное явление в виде аллергической реакции (отек слизистой оболочки влагалища), лечение было прекращено до конца исследования.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие Candida spp. во влагалищном секрете до начала лечения является негативным фактором для исхода лечения. В комбинированную терапию необходимо включать противогрибковые препараты. Достоверные данные о влиянии лечения по элиминации Candida spp. на продолжительность безрецидивного периода отсутствуют.

В нашем исследовании при динамическом изучении вагинального секрета всех выявленных групп микробиоты только наличие Candida spp. достоверно ассоциировалось с сокращением безрецидивной продолжительности БВ.

В исследовании В.Н. Прилепской и соавт. [22] показано, что двухэтапная терапия с включением крема дозированного Ацилакт Дуо повышает эффективность антибактериальной терапии при сочетанном применении за счет нормализации местного иммунного ответа, выработки определенных цитокинов (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа), способствует более устойчивому восстановлению нормального соотношения представителей микробиоты влагалища, снижению частоты рецидивирования процесса. При сбалансированной работе факторов врожденного иммунитета происходит активация адаптивного иммунитета, в результате чего достигается нормоценоз [22].

В нашем исследовании подтверждено, что применение крема дозированного – ацидофильные бактерии + витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо) вагинально один раз в день на ночь в течение десяти дней в дополнение к этиотропной терапии ассоциировалось с большей продолжительностью безрецидивного интервала (три месяца) при БВ. Добавление Ацилакт Дуо к комбинированному лечению улучшает исход БВ.

Препараты, содержащие лиофилизированные культуры молочнокислой бактерии L. casei rhamnosus Doderleini, также эффективны в комбинированном лечении БВ. Тем не менее подход к лечению этого заболевания должен быть индивидуальным. Десятидневный курс Ацилакта Дуо на 40% короче 14-дневного курса препаратов, содержащих лиофилизированные культуры молочнокислой бактерии L. casei rhamnosus Doderleini, что повышает приверженность пациенток лечению.

Выводы

Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, а также БВ представляют серьезную проблему для женщин репродуктивного возраста, в том числе с бессимптомным течением. Воспалительные заболевания мочеполовой системы связаны, в частности, с качественными и количественными характеристиками микрофлоры, а также особенностями местного и системного иммунитета.

Ацидофильные бактерии + витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо) быстро и эффективно восстанавливают оптимальную кислотность (рН) во влагалище и способствуют росту полезных молочнокислых бактерий.