Возможность применения крема дозированного Ацилакт Дуо при бактериальном вагинозе

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациенток (n = 50)

Таблица 2. Дизайн исследования

Таблица 3. Эффективность лечения бактериального вагиноза в обеих группах

Таблица 4. Значение рН влагалища

Рис. 1. Динамика изменений рН влагалища на фоне терапии (p < 0,005)

Рис. 2. Динамика изменения микрофлоры влагалища на фоне терапии (определение нормоценоза) (p < 0,005)

Введение

Термин «микробиом» впервые был предложен в 2001 г. для обозначения коллективного сообщества микроорганизмов. Микробиом представляет собой сообщество бактерий, находящихся как внутри, так и снаружи макроорганизма [1]. Вагинальная микробиота является частью общего микробиома и имеет особое значение для женщин любой возрастной группы, поскольку влияет на вагинальное здоровье. Ее изменения могут обусловливать и поддерживать серьезную патологию урогенитального тракта, развитие восходящей инфекции, диспареунию, сексуальное здоровье и общее качество жизни. По мере развития молекулярных методов понимание разнообразия и сложности этого сообщества бактерий существенно расширилось. Доказано, что среда, обогащенная видами Lactobacillus, ассоциируется с вагинальным здоровьем [2–4]. Несмотря на то что другие анаэробные и аэробные бактерии также колонизируют влагалище, у большинства женщин доминируют именно виды Lactobacillus (группа молочнокислых бактерий, ранее их называли палочками Дедерлейна – в честь немецкого гинеколога A. Doderlein, 1860–1941). Lactobacillus spp., продуцирующие перекись водорода и молочную кислоту, характеризуются противомикробными свойствами. Лактобактерии (лактобациллы) относятся к превалирующему типу нормальной микрофлоры вульвы и влагалища (10⁶–10⁹ КОЕ/мл отделяемого). L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. cellobiosum – основные виды представленных во влагалище лактобацилл [5, 6]. Главные функции лактобактерий во влагалище – поддерживать кислую среду и подавлять рост условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериальный вагиноз (БВ) – клиническое состояние, не относящееся к воспалительным заболеваниям влагалища и инфекциям, передаваемым половым путем, при котором нормальная влагалищная микрофлора, состоящая преимущественно из лактобацилл, замещается другими микроорганизмами, главным образом анаэробами. Причины подобного экологического изменения микрофлоры влагалища полностью не изучены. Предполагается, что имеют значение гигиена половых органов, состояние местного и общего иммунитета, эндокринные изменения, генетические факторы, а также частое использование антибиотиков [7–9].

Вследствие уменьшения количества лактобацилл влагалище колонизируется различными анаэробными и микроаэрофильными патогенами с развитием дисбиоза или БВ, вагинитов и рецидивирующих мочевых инфекций. Это ассоциируется с негативными акушерскими осложнениями в репродуктивном периоде и урогенитальной патологией у женщин в пери- и постменопаузе.

Нарушение микроэкологии влагалища при БВ характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, и увеличением количества Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [10–13].

К основным клиническим проявлениям БВ относятся гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета, с неприятным запахом. Длительность существования таких  симптомов может исчисляться годами [14–17].

Этиотропное лечение основано на применении препаратов различных групп, активных в отношении основных возбудителей [17, 18]. Доказано, что лечение инфекционных заболеваний с использованием только антибактериальных препаратов не обеспечивает полного успеха. Современная концепция терапевтического подхода заключается не только в устранении факторов, провоцирующих воспаление, но и в коррекции иммунных нарушений, что позволяет сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность осложнений [19].

Задача состоит в том, чтобы повысить эффективность этиотропной терапии и одномоментно добиться снижения побочных эффектов, появляющихся в ходе ее применения, то есть устранить или нейтрализовать факторы, провоцирующие обострение вирусных заболеваний, улучшить трофику и регенерацию кожи и слизистых оболочек, повысить мукозальный иммунитет. Большинство женщин с БВ имеют очень слабую иммунную ответную реакцию без выраженных признаков воспаления. В развитии БВ немаловажную, а может, и главную роль играет состояние врожденного иммунитета, влияющее на качественный и количественный состав микробиоты различных локализаций. Генетические вариации факторов врожденного иммунитета способны влиять на то, как женщина реагирует на изменения состава микробиоты влагалища, регулируя течение процесса и клинический исход.

Вместе с тем все перечисленные методы лечения ассоциируются с рецидивами, возникающими в разные сроки после лечения. Причина, видимо, в том, что подавляется рост не только условно-патогенных микроорганизмов, но и лактофлоры, а условий для ее восстановления недостаточно. Дополнительное назначение препаратов, содержащих Lactobacillus spp., – перспективное направление лечения вагинального дисбиоза, которое исследовалось на протяжении многих лет. Cредства, содержащие Lactobacillus spp., могут восстанавливать вагинальный гомеостаз за счет ряда механизмов, таких как улучшение барьерной функции эпителия, колонизация комменсалами, блокировка адгезии патогенных бактерий, снижение уровня рН, повышение продуцирования и секреции противомикробных пептидов, улучшение локального иммунитета и здоровья влагалища [20].

Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, затормозить рост микроорганизмов, не свойственных данному вагинальному микроценозу. В этой связи в комплекс лечения БВ необходимо включать препараты, содержащие лактобациллы или создающие условия для восстановления лактофлоры в течение не менее десяти дней после основного курса лечения. Специфическое действие таких препаратов направлено на восстановление нормального титра лактобацилл в вагинальном биотопе и предотвращение рецидивов данного заболевания [7, 21].

В последние годы на фармацевтическом рынке по­явился крем дозированный Ацилакт Дуо в виде свечей для введения в преддверие влагалища. Ацидофильные бактерии, входящие в состав Ацилакт Дуо, обладают антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, включая Staphylococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., нормализуют пищеварительную деятельность, улучшают обменные процессы, способствуют восстановлению естественного иммунитета, метаболизируют гликоген вагинального эпителия до молочной кислоты, которая поддерживает рН влагалища на уровне 3,8–4,2. Молочная кислота в высокой концентрации создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности кислоточувствительных патогенных и условно-патогенных бактерий.

Суперлимфлайф, который также входит в состав Ацилакта Дуо, способствует восстановлению местного иммунитета слизистой оболочки, снижению развития воспалительных реакций, заживлению раневых дефектов. Защитным фактором при этом выступают цитокины – важный компонент врожденного иммунитета женщины, определяющего качественный и количественный состав микробиоты различных локализаций. В данном аспекте использование комбинированного средства Ацилакт Дуо (лактобактерии + иммуномодулятор) представляется вполне обоснованным.

Цель исследования – оценить эффективность различных методов комбинированного двухэтапного лечения БВ у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования – оценить эффективность и безопасность крема дозированного Ацилакт Дуо в свечах на втором этапе лечения БВ.

Материал и методы

Исследование проводилось в поликлиническом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

В исследование были включены 50 пациенток в возрасте 18–45 лет (средний возраст – 29,6 ± 4,5 года) с БВ, подтвержденным клинически и результатами лабораторного обследования.

Критерии включения в исследование:

• возраст 18–45 лет;
• наличие БВ;
• подписание информированного согласия.

Критерии исключения:

• положительный ВИЧ-статус;
• вирусные гепатиты В и С; 
• злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе;
• нарушение углеводного обмена, сахарный диабет;
• вульвовагинальный кандидоз (противопоказание согласно аннотации Ацилакт Дуо);
• прием антибиотиков, химиотерапия;
• любые отклонения от референсных значений в клиническом и биохимическом анализах крови перед включением в исследование;
• другие клинически значимые острые и хронические заболевания.

Методом случайной выборки пациентки были рандомизированы на две равные группы. Первую составили 25 пациенток, получавших на первом этапе Клиндамицин 2%-ный крем в течение семи дней по одной дозе вагинально на ночь. На втором этапе терапии в данной группе использовали ацидофильные бактерии + витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо) по одной свече один раз в день на ночь интравагинально в течение десяти дней.

Во вторую группу вошли 25 пациенток, получавших на первом этапе Клиндацимин крем в течение семи суток по одной дозе вагинально на ночь. На втором этапе терапии в данной группе назначали препарат, содержащий лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini не менее 1×10⁸ КОЕ по одной капсуле во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Общая характеристика обследованных пациенток представлена в табл. 1.

Для оценки эффективности терапии всем участницам выполнены измерение рН влагалищного содержимого, мазок на флору, тест real-time ПЦР (ПЦР в режиме реального времени Фемофлор-16) сразу после терапии и через 21 день с момента окончания лечения. Длительность безрецидивного периода в обеих группах оценивали спустя 21 день по завершении лечения.

Дизайн исследования представлен в табл. 2.

Эффективность терапии оценивали по следующим критериям:

• отсутствие жалоб на зуд во влагалище и обильные пенистые или желтоватые выделения с неприятным запахом;
• отсутствие объективных клинических признаков – обильных пенистых выделений;
• лабораторные показатели при микроскопическом исследовании – отсутствие ключевых клеток;
• Фемофлор-16 – отсутствие Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., M. hominis и др.

Результаты

Эффективность терапии БВ по нивелированию симптоматики составила 92% (n = 46). Длительность ремиссии в группе пациенток, получавших адъювантную терапию кремом дозированным Ацилакт Дуо, достигла 24,1 ± 2,1 дня (n = 24), в группе сравнения – 19,9 ± 2,3 дня (n = 22) (p < 0,5). Эффективность лечения БВ в группах показана в табл. 3.

У всех женщин определяли рН влагалища до и после терапии. Среднее значение рН влагалища у женщин первой и второй групп до начала терапии составило 5,5 ± 0,4, после терапии в первой группе – 4,541 ± 0,143, во второй – 4,976 ± 0,241 (табл. 4). Динамика изменений рН влагалища на фоне терапии представлена на рис. 1.

До и после терапии оценивали микробиоценоз влагалища пациенток методом ПЦР. При этом анализировали достижение пациентками нормоценоза влагалища на фоне терапии. У пациенток обеих групп до лечения выявлен дисбиоз влагалища различной выраженности (нормоценоз не обнаружен). После терапии на визите 2 (через 21 день) нормоценоз влагалища отмечался у 88% пациенток (22/25) первой группы и 72% (18/25) – второй, на визите 3 (через 45 дней) – у 84% (21/25) и 64% (16/25) пациенток соответственно (рис. 2).

Сравнительный анализ показал достоверные различия между первой и второй группами (p < 0,005). В отличие от пациенток второй группы у пациенток первой группы нормоценоз влагалища выявлялся чаще на визитах 2 и 3, что указывает на более высокую эффективность комплексного средства, содержащего ацидофильные бактерии + витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо).

Безопасность терапии оценивали у всех участниц исследования (n = 50). Отрицательной динамики не зафиксировано. Отмечались хорошая переносимость и высокая приверженность терапии. У одной (4%) женщины второй группы зарегистрировано нежелательное явление в виде аллергической реакции (отек слизистой влагалища), в связи с чем терапию отменили до окончания исследования.

Обсуждение

В научной литературе рядом авторов описано применение крема дозированного Ацилакт Дуо в клинической практике. А.Т. Уруймагова и соавт. проводили исследование с участием 116 женщин в возрасте 18–49 лет с рецидивирующим БВ. У всех пациенток отмечались обострения БВ (четыре эпизода и более) в течение последнего года. В первой группе проводилась одноэтапная терапия (метронидазол 500 мг и миконазола нитрат 100 мг – одна свеча два раза в день в течение семи дней), во второй группе – одноэтапная терапия + добавление на втором этапе Ацилакта Дуо интравагинально один раз в сутки в течение десяти дней. Двухэтапная терапия с применением Ацилакта Дуо способствовала нормализации микробиоты у 90% пациенток. Количество женщин с повышенным уровнем pH > 4,5 было достоверно ниже в группе Ацилакта Дуо (р < 0,05). Двухэтапная терапия с Ацилактом Дуо обеспечила более устойчивое восстановление нормальных показателей лактофлоры, снижение частоты рецидивов за счет выработки определенных цитокинов (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа) и последующей нормализации местного иммунного ответа. В группе двухэтапной терапии с Ацилактом Дуо наблюдалась тенденция к снижению уровня экспрессии провоспалительных маркеров и повышению противовоспалительных маркеров (р < 0,05). Таким образом, двухэтапная терапия с использованием Ацилакта Дуо ассоциируется со стойким уменьшением количества жалоб, в то время как спустя три месяца после одно­этапной терапии большинство жалоб возвращается [23].

Ю.Э. Доброхотова и соавт. также оценивали снижение частоты рецидивов БВ на фоне двухэтапного комплексного лечения. Пациентки с БВ были разделены на три группы. Возраст пациенток первой группы составил 30,7 ± 4,4 года, второй – 29,7 ± 4,3, третьей – 27,1 ± 2,4 года. 30 пациенток первой группы получали метронидазол вагинально по 500 мг два раза в сутки семь дней. 30 пациенткам второй группы на втором этапе проводилась терапия препаратом, содержащим L. casei rhamnosus Doderleini (вагинально по одной капсуле 14 дней). 29 пациенткам третьей группы на втором этапе назначали Ацилакт Дуо (вагинально по одной свече десять дней).

Анализ качественного и количественного состава влагалищной микробиоты через месяц после лечения показал сохранение в первой группе самых низких уровней лактофлоры, самых высоких титров и разнообразия микрофлоры. Наибольший уровень лактобактерий отмечался у пациенток третьей группы. Через три месяца после окончания терапии уровень бактериального обсеменения сохранялся в пределах 5 lg у пациенток второй и третьей групп, а в первой группе он превышал 10⁶ ГЕ/мл. У пациенток третьей группы количество лактобактерий превышало аналогичные показатели в первой и второй группах. Спустя шесть месяцев по завершении терапии абсолютный нормоценоз влагалища зафиксирован у 56,7% пациенток первой группы, 80% пациенток второй и 82,7% пациенток третьей группы [24].

Результаты нашего исследования согласуются с полученными ранее данными о нормализации микроценоза, увеличении количества лактобактерий и закислении pH, что способствует удлинению периода ремиссии.

Выводы

Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта, включая бактериальный вагиноз, в том числе при бессимптомном течении, представляют серьезную проблему для женщин репродуктивного периода. Одной из причин рецидивирующего течения воспалительных заболеваний урогенитального тракта наряду с качественными и количественными особенностями микробиоты являются свойства локального и/или системного иммунитета.

Таким образом, ацидофильные бактерии + витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс Суперлимфлайф (Ацилакт Дуо) быстро восстанавливает оптимальную кислотность влагалища (показатель pH) и способствует росту численности полезных лактобактерий (молочнокислых бактерий), что создает оптимальную и естественную микрофлору, препятствующую появлению дисбиоза у пациенток репродуктивного возраста.