Эффективность секукинумаба при лечении пациентов с тяжелым псориазом

Рис. 1. Пациент В. с вульгарным псориазом до лечения (PASI 37) (А) и через три месяца (PASI 1) (Б)

Рис. 2. Пациентка Б. с вульгарным псориазом и псориатической ониходистрофией до лечения (PASI 29) (А) и через три месяца (PASI 0) (Б)

Рис. 3. Пациентка Б. с вульгарным псориазом и псориатической ониходистрофией до лечения (NAPSI 44) (А) и через пять месяцев (NAPSI 4) (Б)

Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от показателей PASI на 12-й и 20-й неделях, %

Введение

Псориаз является хроническим рецидивирующим тяжелым иммунозависимым генетически детерминированным дерматозом мультифакториальной природы, поражающим от 2 до 4% популяции в зависимости от климатического пояса [1].

Тяжелый рефрактерный псориаз оказывает выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов и представляет собой трудно решаемую терапевтическую задачу как с клинической, так и с научной точки зрения [2].

Кроме того, псориаз относится к системным заболеваниям с широким спектром сопутствующих и коморбидных состояний, что обусловливает необходимость разработки и внедрения новых методов лечения, воздействующих на общие патогенетические звенья, а также обладающих высокой эффективностью и безопасностью [3].

Основной целью терапии псориаза является подавление пролиферативной активности кератиноцитов, нормализация их дифференцировки, снижение иммунного воспаления в дерме и устранение дисбаланса цитокинов [4]. Необходимо отметить, что появление биологических препаратов произвело революцию в лечении псориаза [5]. Несмотря на то что биологические препараты дорого стоят и имеют ряд побочных эффектов, особенно неселективные [6], благодаря внедрению генно-инженерных биологических препаратов достижение индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index – PASI) 90 и 100 стало золотым стандартом оценки конечной точки эффективности терапии [7].

Секукинумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к иммуноглобулину G1κ. Данный препарат обладает ингибирующим воздействием на интерлейкин 17А (ИЛ-17А) [8]. Он селективно связывает ИЛ-17A, уменьшая при этом его синтез, а также степень взаимодействия с одноименными рецепторами ИЛ-17 [9].

На сегодняшний день проведено более 100 клинических исследований секукинумаба. Более 300 000 пациентов с разными клиническими формами псориаза получали такую терапию. В указанных исследованиях изучались не только эффективность и безопасность секукинумаба, но и его влияние на качество жизни пациентов [10]. Наиболее крупными из них считаются FIXTURE (n = 1306), SCUPLTURE (n = 965), ERASURE (n = 738), CLEAR (n = 669), TRANSFIGURE (n = 198), SCALP (n = 102), FEATURE (n = 177), JUNCTURE (n = 182), GESTURE (n = 205), CLARITY (n = 1102) [11–15]. Во всех этих исследованиях отмечена высокая скорость ответа на проводимую терапию, что является большим преимуществом данного препарата [16].

Оценку влияния секукинумаба на качество жизни пациентов, включенных в исследования ERASURE и FIXTURE (n = 1470), провели B. Strober и соавт. Для этого ученые использовали дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index – DLQI). Применение секукинумаба в дозах 300 и 150 мг ассоциировалось с более быстрым и выраженным достижением DLQI 0/1 по сравнению с использованием этанерцепта. Так, уже на 24-й неделе наблюдения в разных группах терапии показатели данного индекса составили 81,4, 70,8 и 54,9% соответственно, на 52-й неделе – 90,2 и 81,1 против 83,3% соответственно (p < 0,01) [17].

Все вышесказанное стало основанием для проведения исследования эффективности и переносимости секукинумаба у больных псориазом тяжелой степени в реальной клинической практике.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. Под наблюдением находилось 20 пациентов с диагнозом «вульгарный псориаз»: девять мужчин и 11 женщин. Возраст больных – от 30 до 69 лет (37,3 ± 3,1 года).

У всех пациентов диагностирована стационарная стадия, у четырех (20%) – псориатическая эритродермия, у шести (30%) – поражение ногтевых пластин.

Критерием включения в исследование стало длительное тяжелое рефрактерное течение псориаза со слабым ответом на стандартные методы лечения: фототерапию, базисные препараты, апремиласт и др. Пациентов с сопутствующим псориатическим артритом в исследование не включали.

Непосредственно перед лечением проведены рентгенография органов грудной клетки, диаскин-тест и консультация фтизиатра для исключения абсолютного противопоказания – туберкулеза, рутинные лабораторные исследования и клинический осмотр смежных специалистов с последующей оценкой состояния внутренних органов. Сопутствующие заболевания выявлены у 16 больных. Так, артериальная гипертензия зафиксирована в 25,0 ± 2,2% случаев, глаукома – в 6,75 ± 3,40%, тонзиллит – в 6,75 ± 3,40%, бронхолитиаз – в 6,75 ± 3,40%, холецистит – в 6,75 ± 3,40%, хронический гастрит – в 43,75 ± 1,40%, ишемическая болезнь сердца – в 12,5 ± 2,9%, хроническая обструктивная болезнь легких – в 6,75 ± 3,40% случаев.

Лечение псориаза проводилось секукинумабом в дозе 300 мг. Препарат вводили подкожно на нулевой, первой, второй и третьей неделях с последующей поддерживающей дозой 300 мг один раз в месяц, начиная с четвертой недели. Курс составил 12 недель.

Степень тяжести псориаза оценивалась с помощью PASI, данный индекс является основным инструментом для определения тяжести патологии. Эффективность проводимого лечения определяли следующим образом: клиническая ремиссия – снижение PASI на 90% и более, значительное улучшение – снижение PASI на 75–90%, улучшение – снижение PASI на 50–75%, без эффекта – снижение PASI менее 50%, ухудшение – отрицательная динамика/дальнейшее прогрессирование процесса. Терапия считается эффективной, если значение PASI уменьшилось на 75%, соответственно PASI 90 и выше коррелирует с улучшением качества жизни и является оптимальной терапевтической целью и терапевтическим ответом на лечение [5]. Для оценки негативного влияния заболевания на разные аспекты жизни использовали DLQI. Данный индекс актуален в качестве дополнительного критерия при определении тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии [6]. Состояние ногтевых пластин устанавливали с помощью индекса степени поражения ногтевых пластин при псориазе (Nail Psoriasis Severity Index – NAPSI). При NAPSI до 20 фиксировали легкую степень процесса, от 20 до 40 – среднюю, более 40 – тяжелую.

У всех пациентов была проведена динамическая оценка PASI и DLQI – до лечения и через 12 недель, а также NAPSI – до терапии и через 20 недель. Контроль лабораторных показателей проводился один раз в 14 дней, затем один раз в месяц.

Результаты

До начала лечения средний показатель PASI составил 33,65 ± 7,30, что соответствовало тяжелой степени псориаза.

В результате проведенного лечения отмечалась выраженная редукция значений оцениваемых индексов – PASI, NAPSI, DLQI.

У всех пациентов через месяц после пяти подкожных инъекций секукинумаба в дозе 300 мг – практически полный регресс высыпаний, отсутствие новых элементов и зуда, на местах предыдущих высыпаний поствоспалительная гиперпигментация.

После трехмесячного курса (семь инъекций секукинумаба) сохранялась стойкая ремиссия: чистые кожные покровы, без высыпаний и шелушения, гиперпигментация полностью разрешилась, зуд отсутствовал. В клинических и биохимических анализах крови значимых отклонений не обнаружено.

На фоне лечения статистически значимо улучшились значения дерматологических индексов (рис. 1–3).

На 12-й неделе лечения PASI 75 достигли 30% пациентов, PASI 90 – 40%, PASI 100 – 30% больных. На 20-й неделе ответ по PASI 90 зафиксирован в 70% случаев, по PASI 100 – в 30% (рис. 4).

К 12-й неделе отмечалось уменьшение среднего значения РASI – с 33,65 ± 7,30 до 3,10 ± 0,90 (p < 0,01), что соответствовало клинической ремиссии.

При оценке эффективности терапии выявлено достоверное снижение NAPSI на 20-й неделе – с 17,05 ± 1,40 до 4,60 ± 1,20 (p < 0,05) (см. рис. 3).

Побочных эффектов в ходе лечения не обнаружено, переносимость терапии была удовлетворительной.

Контроль лабораторных показателей крови и мочи в процессе лечения не выявил никаких отклонений.

Известно, что псориаз крайне негативно влияет на психологическое и эмоциональное состояние пациентов. До лечения DLQI составлял 24,6 ± 3,7 балла, что отражало сильное негативное влияние псориаза на качество жизни больных. Через три месяца терапии данный показатель достиг 3,3 ± 1,5 балла.

Учитывая эффективность лечения и улучшение показателей DLQI наряду с высоким уровнем безопасности, можно сделать вывод о значительном улучшении качества жизни пациентов.

Обсуждение

Лечение тяжелого рефрактерного псориаза представляет большие трудности. Появление генно-инженерных биологических препаратов открыло новую эру в терапии многих заболеваний кожи, в первую очередь псориаза.

Наше наблюдение показало, что ингибитор ИЛ-17А секукинумаб обладает высокой эффективностью и безопасностью. Полученные данные коррелируют с результатами исследований, а также данными метаанализов, подтверждающих потенциал блокады ИЛ-17 как нового терапевтического подхода к лечению тяжелых рефрактерных форм псориаза [8, 10–15].

Кроме того, необходимо отметить наступление довольно быстрого ответа на терапию. Уже к концу первого месяца после пяти инъекций секукинумаба наблюдалось очищение кожных покровов и купирование зуда.

Серьезной проблемой при псориазе является лечение ногтевых пластин. Поражение ногтей существенно влияет на качество жизни пациентов, прежде всего из-за отрицательного восприятия окружающими. Нередко затрудняется работа с мелкими предметами, изменяется тактильная чувствительность, болезненность. Используемая схема лечения секукинумабом привела к статистически значимому улучшению используемых дерматологических индексов, в том числе NAPSI.

Заключение

В ходе наблюдения нами было установлено, что лечение больных вульгарным псориазом тяжелой степени с использованием секукинумаба в дозе 300 мг (подкожно по установленной схеме) позволяет достичь высокой эффективности при хорошей переносимости, в том числе в тех случаях, когда ранее проведенное лечение не обеспечило стойкого удовлетворительного результата.