Эндометриоз: на пути к решению проблемы. XIX Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя»

Профессор, д.м.н. Н.B. Артымук

Профессор, д.м.н. С.О. Дубровина

Эндометриоз-ассоциированное бесплодие. Вопросы и решения

По данным, которые представила д.м.н., профессор Кемеровского государственного медицинского университета Наталья Владимировна АРТЫМУК, одна из десяти женщин репродуктивного возраста страдает эндометриозом – хроническим прогрессирующим рецидивирующим заболеванием, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия. Среди основных проявлений эндометриоза дисменорея, диспареуния и хроническая тазовая боль, при этом интенсивность боли не зависит от распространенности процесса. Эндометриоз повышает риск акушерских и неонатальных осложнений (предлежания плаценты, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов) и может быть одной из причин бесплодия¹. Так, у большинства женщин, страдающих бесплодием, наблюдается эндометриоз с минимальными или незначительными изменениями.

С учетом того что между первыми симптомами заболевания и постановкой диагноза проходит в среднем 8,6 года, большое значение имеет своевременное обнаружение и терапия эндометриоза². Гинекологическое исследование не всегда информативно. Ни один биохимический маркер, в том числе CA-125, не обладает достаточной точностью для выявления эндометриоза. Высокоспецифичными методами диагностики признаны ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Рекомендовано также выполнение лапароскопии с дальнейшим гистологическим анализом. При этом положительный гистологический результат подтверждает диагноз эндометриоза, а отрицательный – не исключает его.

До настоящего времени вопросы эффективного лечения наружного генитального эндометриоза остаются спорными. Однако большинство клиницистов едины в том, что хирургическое вмешательство повышает частоту наступления беременности. При бесплодии, вызванном эндометриозом, большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной терапии. На первом этапе с помощью лапароскопии удаляются очаги эндометриоза, на втором этапе назначаются гормональные препараты, для того чтобы снизить риск развития рецидива. Однако если пациентка планирует беременность, не следует проводить лечение, подавляющее функцию яичников. В таких случаях могут применяться не все прогестагены, а только агонисты прогестероновых рецепторов – прогестерон и дидрогестерон, который в терапевтических дозах не подавляет овуляцию.

В работе G.M. Makhmudova и соавт. 300 бесплодных пациенток с эндометриозом перенесли диагностическую и оперативную лапаро­скопию, после чего их разделили на группы³. Первой группе был назначен дидрогестерон 10 мг один раз в сутки на 5–25-й день цикла в течение шести месяцев. Вторая группа послеоперационного лечения прогестагенами не получала. Частота наступления беременности при приеме дидрогестерона составила 50%, а в группе сравнения – 30%.

B. Liang и соавт. сравнивали терапевтические и побочные эффекты, а также молекулярные механизмы действия дидрогестерона и диеногеста⁴. Оценивались размер очагов, их объем, гистологические показатели, а также биохимические маркеры пролиферации и апоптоза на фоне лечения и после отмены препаратов. Оказалось, что дидрогестерон и диеногест угнетают развитие очагов эндометриоза, селективно воздействуют на пролиферацию, апоптоз, молекулярные механизмы развития эндометриоза, значительно уменьшают размер и препятствуют развитию клеток в очагах эндометриоза. Отмечено, что антипролиферативный эффект и индуцирование апоптоза при применении диеногеста менее выражены, чем при приеме дидрогестерона.

Дидрогестерон обладает дополнительными преимуществами при планировании беременности у пациенток с эндометриозом:

• обеспечивает полноценную секреторную трансформацию эндометрия в терапевтических дозах во время прегравидарной подготовки;
• снижает риск потери беременности при угрожающем и привычном выкидыше более чем в два раза по сравнению с плацебо;
• повышает средний срок гестации на момент родоразрешения в среднем до 38 недель.

В заключение профессор Н.В. Артымук подчеркнула, что хирургический и медикаментозные методы не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого из них необходимо тщательно взвешивать до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей. Это позволит достичь максимального положительного эффекта.

Гестагены в терапии эндометриоза

Как отметила д.м.н., профессор Светлана Олегов­на ДУБРОВИНА (Ростовский государственный ме­дицинский университет, Ростов-на-Дону), эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее плановой пожизненной терапии. Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных эндометриозом Европейского общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии⁵ и Российского общества акушеров-гинекологов⁶, лечение по возможности должно быть консервативным. К препаратам первой линии относятся гестагены (внутрь, внутримышечно или подкожно), нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. Если в течение шести месяцев не удается достичь положительного эффекта, следует решать вопрос о назначении второй линии терапии (агонистов гонадотропин-рилизинг гормона) или проведении оперативного вмешательства, которое эффективно облегчает боль у 80% пациенток (20% женщин к нему рефрактерны). К сожалению, частота рецидива болей высока и достигает 40%.

Европейские эксперты рекомендуют в качестве вариантов стартового лечения прием нестероидных противовоспалительных препаратов, гестагенов или комбинированных гормональных контрацептивов (КОК). Однако способность КОК купировать боль при эндометриозе имеет весьма ограниченную доказательную базу. Кроме того, есть свидетельства о потенциально неблагоприятном влиянии долгосрочного использования КОК на прогрессию эндометриоза, включая глубокую инфильтративную форму⁷. Длительный прием КОК также может приводить к истончению эндометрия и снижению его эстрогеновых рецепторов, а значит, их нужно с осторожностью назначать женщинам, планирующим беременность⁸.

В этой связи, по мнению профессора С.О. Дубровиной, преимущества в терапии эндометриоза имеют пероральные гестагены. Они обладают противовоспалительной и антиангиогенной активностью, в результате замедляется прогрессия эндометриоидных гетеротопий и снижается выраженность  боли, связанной с эндометриозом.

В России для лечения эндометриоза зарегистрированы и применяются два пероральных гестагена: дидрогестерон и диеногест. Эффекты гестагенов в основном направлены на активацию рецепторов прогестерона и подавление клеточной пролиферации. Обнаружено, что дидрогестерон в большей степени, чем диеногест, подавляет пролиферацию как в стромальных, так и эпителиальных клетках, значительно повышает апоптоз клеток в эндометриальных очагах. Установлено, что дидрогестерон при эндометриозе эффективно устраняет боль в малом тазу, диспареунию и дисменорею, не блокирует овуляцию в терапевтических дозах и может применяться во время беременности⁹. Диеногест при беременности противопоказан, кроме того, на фоне его приема отмечены такие негативные эффекты, как некоторая гипоэстрогения, в частности уменьшение минеральной плотности кости и появление акне.

Заключение

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, к препаратам первой линии гормональной терапии эндометриоза относятся гестагены – дидрогестерон и диеногест. Клинический опыт и результаты исследований свидетельствуют о том, что дидрогестерон имеет некоторые преимущества по сравнению с диеногестом в лечении эндометриоза. Дидрогестерон не проявляет эстрогенной, андрогенной, анаболической, глюкокортикоидной и термогенной активности, при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, эффективно купирует боль, характеризуется хорошим профилем безопасности и может быть назначен на шесть месяцев и более. Кроме того, терапевтический эффект дидрогестерона достигается без подавления овуляции или нарушения менструальной функции, что делает возможным зачатие при лечении бесплодия, вызванного эндометриозом, и продолжение терапии во время беременности.