Инновационные подходы к проведению комплексной иммунодиагностики и дифференцированной иммуномодулирующей терапии дефектов функционирования нейтрофильных гранулоцитов при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей

Таблица 1. Дифференцированная моно- и комбинированная иммуномодулирующая терапия у иммунокомпрометированных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями различной степени тяжести

Изменение соотношения субпопуляций НГ CD64-CD16+CD32+CD11b+ и CD64+CD16+CD32+CD11b+ у пациентов с острым перитонитом и острым гематогенным остеомиелитом различной степени тяжести до и после комплексного послеоперационного лечения

Таблица 2. Концентрация нейтрофил-ассоциированных цитокинов при остром перитоните и остром гематогенном остеомиелите до и после лечения, пг/мл (Me (Q1; Q3))

Введение

Одной из проблем российского здравоохранения стала увеличившаяся в период пандемии COVID-19 и сохраняющаяся в настоящее время высокая частота встречаемости нетипично протекающих гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), в том числе тяжелых, трудно поддающихся традиционному лечению, часто не отвечающих на моно- или комбинированную антибактериальную терапию, что связано с различными нарушениями противобактериальной иммунной защиты, в первую очередь с дефектами функционирования первой линии антибактериальной защиты – нейтрофильными гранулоцитами (НГ) [1–3]. В связи с этим необходимым условием улучшения качества оказания медицинской помощи таким пациентам является разработка новых способов лечения нетипично и тяжело протекающих ГВЗ, в том числе гнойно-септических, включающих помимо традиционных методов лечения новые методы таргетной иммуномодулирующей и заместительной иммунотерапии с целью восстановления нормального функционирования НГ и формирования их адекватного иммунного ответа на гнойную бактериальную инфекцию. Для достижения этих целей требуется создание нового высокотехнологичного подхода к комплексной диагностике нарушений эффекторных функций НГ, а также новых методов таргетной иммуномодулирующей и заместительной иммунотерапий, влияние которых должно быть дифференцированным и таргетно направленным на выявленные дефекты эффекторных функций НГ.

По частоте встречаемости ГВЗ занимают одно из лидирующих мест среди болезней детей, что во многом обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями детского организма, его сниженными сопротивляемостью к бактериальным инфекциям и компенсаторными возможностями.

Несмотря на расширение спектра используемых антибактериальных препаратов и улучшение стратегий лечебно-профилактических мероприятий, распространенность ГВЗ практически не снижается [4, 5].

Особой проблемой в детской популяции является рост заболеваемости острым перитонитом (ОП) и случаев развития связанных с ним осложнений. Согласно данным литературы, смертность при разлитых ОП составляет от 30 до 50%, а при полиорганной недостаточности и сепсисе – 96–100% [6, 7]. Не менее важной проблемой считается и острый гематогенный остеомиелит (ОГО), частота встречаемости которого достигает 15,4 случая на 100 тыс. населения, его осложнений – от 8,6 до 12,0% [1].

Принимая во внимание, что в иммунопатогенезе как ОП, так и ОГО лежат дисфункции НГ, представляется необходимой разработка инновационных дифференцированных подходов к иммуномодулирующей терапии, нацеленной на восстановление адекватного ответа НГ, что будет способствовать оптимизации лечения, профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде у детей с ОП и ОГО.

Полноценность функционирования НГ зависит от экспрессии рецепторов CD16 (FcγRIII), CD32 (FcγRII), CD11b (Mac-1/CR3A) и CD64 (FcγRI), активирующих клетку и запускающих основные эффекторные функции НГ: фагоцитарную, микробицидную, формирование NETs, образование активных форм кислорода [8, 9]. Нарушение работы мембранного рецепторного комплекса НГ сопровождается дефектами сигналов с мембранных функционально значимых рецепторов и неэффективной бактерицидной активностью клетки [10, 11]. НГ обладают пластичностью и способны быстро изменять свой рецепторный репертуар под воздействием цитокинового окружения, бактериальных стимулов c формированием субпопуляций с различным фенотипом. При этом они сами способны синтезировать цитокины, привлекая в очаг воспаления новые НГ, – нейтрофил-ассоциированные цитокины, среди которых наибольший интерес представляют интерлейкины (IL) 6, 8 и 18, а также фактор некроза опухоли α (TNF-α) [12].

Препаратами выбора для проведения иммунотерапии при тяжелых ГВЗ являются внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), обогащенные антителами классов М и G, обладающие различными иммуномодулирующими эффектами: нейтрализацией и элиминацией микробных патогенов и бактериальных токсинов, активацией системы комплемента, усилением опсонизации и эффективности фагоцитоза НГ. Кроме того, ВВИГ обладают противовоспалительным эффектом за счет модуляции реакции воспаления, ингибирования провоспалительных цитокинов и стимуляции выработки их антагонистов [13, 14]. Получены также данные о положительных клинико-иммунологических эффектах применения фармпрепарата Имунофан, действующей субстанцией которого является гексапептид (фГП) – аргинил-α-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, представляющий собой синтетический аналог естественного гормона тимуса – тимопоэтина, при различных ГВЗ [15]. Препарат Имунофан оказывает иммунорегуляторное воздействие, связываясь с различными рецепторами на клетках иммунной системы и осуществляя запуск различных программ их функционирования, а также детоксикационные и гепатопротективные эффекты, обеспечивает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений [16, 17]. Данный препарат разрешен к применению у детей с двух лет в составе комплексной терапии острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, что и послужило основанием для его использования в данном исследовании как в виде монотерапии, так и в комбинации с ВВИГ.

Цель исследования

Целью настоящего исследования стала разработка методов комплексной иммунодиагностики и дифференцированной иммуномодулирующей терапии дефектов функционирования нейтрофильных гранулоцитов при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей.

Материал и методы

Под нашим наблюдением были 48 детей в возрасте от пяти до 15 лет с различными ГВЗ, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края. Детей разделили на группы исследования (ГИ) в зависимости от основного диагноза, тяжести течения заболевания, клинико-лабораторных данных и методов иммуномодулирующей терапии.

Группа исследования 1 (ГИ1) – 20 иммунокомпрометированных детей (12 мальчиков и восемь девочек) в возрасте 5–12 лет с диагнозом «местный неотграниченный острый перитонит» в первые сутки госпитализации (ГИ1 до лечения), в последующем получавшие в составе комплексного лечения в послеоперационном периоде моноиммуномодулирующую терапию фГП (ГИ1 после лечения).

Группа исследования 2 (ГИ2) – восемь иммунокомпрометированных детей (пять мальчиков и три девочки) в возрасте 5–12 лет с разлитым ОП в первые сутки госпитализации (ГИ2 до лечения), в последующем применявшие в составе комплексного лечения в послеоперационном периоде моноиммуномодулирующую терапию фГП (ГИ2 после лечения).

Группа исследования 3 (ГИ3) – 12 иммунокомпрометированных детей (11 мальчиков и одна девочка) в возрасте от восьми до 15 лет с ОГО в первые сутки госпитализации (ГИ3 до лечения), в последующем получавшие в составе комплексного лечения в послеоперационном периоде моноиммуномодулирующую терапию фГП (ГИ3 после лечения).

Группа исследования 4 (ГИ4) – восемь иммунокомпрометированных детей (шесть мальчиков и две девочки) в возрасте от восьми до 15 лет с септикопиемической формой ОГО в первые сутки госпитализации (ГИ4 до лечения), в дальнейшем использовавшие в составе комплексного лечения в послеоперационном периоде комбинированную иммуномодулирующую терапию ВВИГ и фГП (ГИ4 после лечения).

Была также сформирована группа сравнения (ГС) – 20 условно здоровых детей в возрасте от пяти до 15 лет, соответствующего пола.

Оценка клинико-иммунологического статуса во всех группах исследования проводилась при поступлении в стационар до оперативного вмешательства и до проведения иммунотерапии, а также через сутки после окончания курса иммунотерапии перед выпиской из стационара. Выполнялся следующий диагностический комплекс: общеклинические методы исследования, определение маркеров воспаления (С-реактивный белок (СРБ), провоспалительные цитокины), исследование иммунного статуса, бактерио­логические посевы отделяемого из очагов гнойной инфекции.

Комплексное тестирование системы НГ включало оценку содержания субпопуляций CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ и CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ на проточном цитометре Сytomics FC 500 (Веckman Coulter, США), а также секретирующей и регулирующей функций НГ по детекции цитокинового профиля (сывороточным уровням IL-6, TNF-α, IL-8 и IL-18) методом иммуноферментного анализа (тест-системы ООО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Лечение детей с ГВЗ включало хирургическое пособие, традиционную консервативную и иммуномодулирующую терапии (табл. 1). Нами использован дифференцированный подход к назначению иммуномодулирующей терапии, учитывающий как клинические критерии тяжести ГВЗ, так и нарушения функционирования иммунной системы, в том числе НГ. Пациенты в ГИ1, ГИ2 и ГИ3 получали иммуномодулирующую терапию фГП с разным режимом дозирования и курсовой дозой. Больным в ГИ4 проводилась комбинированная иммунотерапия. В ГИ4 в качестве стартовой терапии применяли ВВИГ, в последующем парентерально вводился фГП (см. табл. 1). Иммуномодулирующая терапия органично была включена в комплексное послеоперационное лечение, включавшее консервативную традиционную антибактериальную, противогрибковую, дезинтоксикационную и антикоагулянтную терапии, а также симптоматическую терапию.

Проведенное исследование соответствовало стандартам Хельсинкской декларации и было одобрено независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2016 и StatPlus 2010. Использовали методы непараметрической статистики: U-критерий Манна – Уитни и критерий Вилкоксона. Результаты представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q1; Q3). Различия определяли как статистически значимые при p < 0,05.

Результаты

При поступлении в стационар через 3,0 (2,0; 5,0) дня от начала заболевания у детей в ГИ1 и ГИ2 превалировал абдоминальный болевой синдром различной интенсивности, отмечались температурная реакция и симптомы интоксикации (тошнота, рвота, не приносящая облегчения, бледность и мраморность кожных покровов, головная боль и головокружение), болезненное мочеиспускание. Данный симптомокомплекс был более выражен у пациентов с разлитым ОП (ГИ2). В ряде случаев он сопровождался неврологическими нарушениями (спутанность сознания), гемодинамическими и электролитными нарушениями. Это позволяет считать течение заболевания более тяжелым. Уровень СРБ варьировался от 72,0 (46,3; 91,2) мг/л в ГИ1 до 120,0 (72,1; 167,4) мг/л в ГИ2. До госпитализации пациенты получали только симптоматическую терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитические препараты, энтеросорбенты), антибактериальная терапия не проводилась.

При поступлении в стационар через 4,0 (2,5; 6,5) дня от начала заболевания у пациентов в ГИ3 фиксировали клинические признаки ОГО: острое начало после короткого продромального периода – от нескольких часов до одного-двух дней, гипертермия до 39,7–40,0 °С, нарастающий интоксикационный синдром, боль распирающего характера в пораженной конечности, максимально выраженная над очагом воспаления, выраженная болевая контрактура и вынужденное положение конечности. Лабораторно отмечался высокий уровень СРБ – 60,0 (13,0; 158,0) мг/л. Гнойно-воспалительный процесс локализовался в плечевых, локтевых и бедренных костях. До госпитализации только один пациент с ОГО принимал антибактериальный препарат – антибиотик из группы синтетических пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором β-лактамаз.

У пациентов ГИ4 клинические проявления ОГО были более тяжелыми. Через 9,0 (7,0; 14,0) дня от начала заболевания наблюдались гипертермия 38,0–38,5 °С, более выраженный интоксикационный сидром и нарушение кровообращения, проявляющееся снижением артериального давления, мраморностью кожных покровов и акроцианозом, а также респираторными нарушениями в виде нарастающей дыхательной недостаточности, сопровождающейся одышкой инспираторного характера. Септикопиемическая форма ОГО была отмечена при следующих локализациях остеомиелитического процесса: бедренная кость, кости таза или комбинированное поражение костей таза и бедра. Уровень СРБ был резко повышен – 174,0 (114,0; 207,0) мг/л. До госпитализации пять детей в ГИ4 принимали антибактериальные препараты – антибиотик из группы синтетических пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором β-лактамаз или цефалоспорин третьего поколения с ингибитором β-лактамаз.

Ввиду не всегда своевременного обращения пациентов, отсроченной постановки диагноза, недооценки тяжести состояния, неправильной маршрутизации на догоспитальном этапе время поступления пациентов в стационар после дебюта ОГО варьировалось от двух до 16 суток, что ухудшало как местную картину (ГИ3 и ГИ4), так и общее состояние вплоть до прогрессирования неврологической симптоматики, гемодинамических нарушений и дыхательной недостаточности (ГИ4).

В периферической крови условно здоровых детей определялись две функционально значимые субпопуляции НГ – CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ и CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ – 98,0 (96,9; 98,7) и 1,3 (0,4; 1,6)% соответственно.

Течение ГВЗ у иммунокомпрометированных пациентов может различаться клиническими проявлениями, что во многом зависит от наличия дисфункций НГ.

В основе нарушения функциональной активности НГ лежит изменение содержания функционально значимых субпопуляций. Так, в ГИ1 с местным неотграниченным ОП относительно условно здоровых детей выявлено значительное повышение субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ – более чем в 19 раз (p < 0,05) за счет снижения в 1,3 раза субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ (р < 0,05) (рисунок).

При анализе субпопуляционного состава НГ в ГИ2 также установлено перераспределение изучаемых субпопуляций: снижение в 3,3 раза субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ (р < 0,05) относительно ГС и в 2,5 раза относительно ГИ1. Отмечалось повышение в 46 раз субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ – с 1,3 (0,4; 1,6)% в ГС до 60,7 (40,3; 80,6)% в ГИ2, что было в 2,4 раза больше, чем в ГИ1. Данное увеличение показателя свидетельствовало о снижении способности НГ реализовывать эффекторные функции, быстро элиминировать бактериальный антиген и ограничивать воспалительную реакцию на местном уровне, что сопоставимо с тяжестью разлитого ОП (см. рисунок).

Обнаружены также общие для детей с ОГО дисфункции НГ. Так, в ГИ3 выявлено снижение основной субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ до 83,5 (73,1; 88,3) против 98,0 (96,9; 98,7)% в ГС (р < 0,05). Кроме того, показано увеличение в 7,4 раза субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ – до 9,6 (6,7; 20,0) против 1,3 (0,4; 1,6)% в ГС (p < 0,05) (см. рисунок).

У детей ГИ4 отмечались еще более глубокие нарушения функционирования НГ. Так, в данной группе установлено снижение до 51,7 (32,8; 79,5)% содержания субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ, что в 1,9 раза меньше, чем в ГС, и в 1,6 раза меньше, чем в ГИ3 (р_{1, 2} < 0,05), на фоне значительного увеличения субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ – до 46,8 (21,1; 63,1)%, что в 36 раз выше значений в ГС (p < 0,05) и в 4,9 раза выше значений в ГИ3 (см. рисунок).

При этом во всех группах исследования отмечалось нарушение эффекторных функций НГ [18, 19].

Изменение субпопуляционного состава НГ происходило на фоне повышения уровня провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, IL-8, IL-18 и TNF-α.

Цитокиновый профиль в ГИ1 характеризовался увеличением содержания системных провоспалительных цитокинов. Так, в данной группе выявлено повышение уровня IL-6 в 14 раз – 91,1 (62,9; 96,1) против 6,4 (6,2; 6,7) пг/мл в ГС (р < 0,05), уровня TNF-α в 1,6 раза – 7,5 (6,6; 12,1) против 4,8 (2,2; 5,9) пг/мл в ГС (р < 0,05). В ГИ1 также отмечалось возрастание в 1,6 раза концентрации нейтрофил-ассоциированного цитокина IL-8 – до 8,9 (7,3; 11,7) против 5,6 (3,6; 6,8) пг/мл в ГС (р < 0,05), в 2,3 раза концентрации IL-18 – до 733,0 (576,9; 956,6) против 319,8 (64,8; 339,8) пг/мл в ГС (р < 0,05) (табл. 2).

В сыворотке периферической крови детей ГИ2 определено увеличение уровня IL-6 – 134,1 (110,8; 208,1) пг/мл, что в 20 раз больше по сравнению с таковым в ГС и в 1,5 раза по сравнению с ГИ1 (р_{1, 2} < 0,05), уровня TNF-α – 20,2 (17,1; 31,4) пг/мл, что в 4,2 раза выше, чем в ГС, и в 2,7 раза, чем в ГИ1 (р_{1, 2} < 0,05). Уровень IL-8 – 13,4 (12,4; 17,0) пг/мл оказался увеличенным в 2,4 раза по сравнению с ГС и в 1,5 раза по сравнению с ГИ1 (р_{1, 2} < 0,05), при этом уровень IL-18 – 367,5 (349,0; 381,9) пг/мл статистически значимо не повысился относительно ГС (р > 0,05) и был в два раза ниже уровня IL-18 в ГИ1 (р < 0,05) (см. табл. 2).

Исследование сыворотки крови у детей ГИ3 выявило статистически значимое повышение уровня исследуемых нейтрофил-ассоциированных цитокинов IL-6, TNF-α, IL-8, IL-18.

Так, в ГИ3 уровень IL-8 был выше в пять раз, уровень TNF-α – в 2,2 раза, уровень IL-18 – в два раза относительно показателей ГС (p_1–3 < 0,05). Наиболее высокие значения по сравнению с ГС были установлены для IL-6, концентрация которого повысилась в десять раз и составила 64,9 (44,6; 105,0) против 6,4 (6,2; 6,7) пг/мл (p < 0,05) (см. табл. 2).

В ГИ4 уровень IL-8 не отличался от такового в ГС (p > 0,05) и был в 6,4 раза ниже, чем в ГИ3 (p < 0,05). При этом уровень IL-6 был в 30 раз выше, чем в ГС (p < 0,05), и в три раза выше, чем в ГИ3 (p < 0,05). Обнаружено также повышение содержания TNF-α в 3,8 раза по сравнению с ГС (p < 0,05) и в 1,8 раза по сравнению с ГИ3 (p > 0,05). Уровень IL-18 оказался в 2,7 раза выше показателя в ГС – 859,7 (788,9; 1059,0) против 319,8 (64,8; 339,8) пг/мл (p < 0,05) и в 1,2 раза выше показателя в ГИ3 – 672,5 (451,7; 740,0) пг/мл (p < 0,05) (см. табл. 2).

Разные по степени выраженности комбинированные дефекты функционирования НГ на фоне дисбаланса провоспалительных и нейтрофил-ассоциированных цитокинов у детей в исследуемых группах послужили основанием для разработки дифференцированных программ моно- и комбинированной иммуномодулирующей терапии (см. табл. 1). Использование иммуномодулирующей терапии в комплексе с традиционным послеоперационным лечением сопровождалось положительной клинической динамикой и восстановлением иммунологических показателей, характеризующих функцию НГ.

При оценке эффективности программ комплексного послеоперационного лечения с включением иммуномодулирующей терапии с использованием фГП у детей ГИ1 на фоне комплексной послеоперационной терапии были выявлены следующие клинические эффекты. В 100% случаев через 2,0 (1,0; 2,5) дня от начала использования иммуномодулирующей терапии отмечены нормализация температурной реакции с одновременным купированием интоксикационного синдрома, а также отсутствие ранних послеоперационных осложнений в виде нагноения швов.

У детей в ГИ2 на фоне комплексного послеоперационного лечения с включением иммуномодулирующей терапии наблюдались подъем температуры тела до субфебрильной с литическим снижением в течение 4,0 (3,0; 4,5) дня, купирование интоксикационного синдрома (бледность кожных покровов, тошнота, слабость, головокружение) в более ранние сроки. В два раза сократилось количество койко-дней, проведенных в отделении реанимации. Дренажи в брюшной полости были установлены на меньший период – 3,0 (2,0; 3,0) дня, с последующим их удалением, что существенно снижало риск вторичного инфицирования брюшной полости. Необходимо отметить, что в ГИ2 отсутствовали нарушения нормальной моторики желудочно-кишечного тракта.

Включение программ моно- и комбинированной иммуномодулирующей терапии в комплексное послеоперационное лечение детей с ОГО местноочаговой и септикопиемической форм способствовало восстановлению иммунологических показателей и улучшению клинического течения патологии. Так, в ГИ3 на фоне курса комплексной терапии с включением иммуномодулирующей терапии фГП нормализация температурной реакции наблюдалась на четвертые – восьмые сутки, в ГИ4, получавшей в составе комплексной послеоперационной терапии комбинированную терапию с использованием ВВИГ и фГП, на 5–28-е сутки.

Местный гнойно-воспалительный процесс (отек, гиперемия, отделяемое из послеоперационной раны) в ГИ3 купировался через 6–13 дней, в ГИ 4 – через 24–28 дней. Восстановление функции пораженной конечности в ГИ3 наблюдалось на 8–14-е сутки, в ГИ4 – на 26–40-е сутки. В зависимости от сроков поступления в стационар, степени тяжести заболевания, локализации основного процесса пациенты ГИ3 находились на стационарном лечении от 11 до 20 суток, пациенты ГИ4 – от 26 до 41 суток, что связано с купированием септических проявлений заболевания, а именно: регрессом дыхательной недостаточности, гемодинамических нарушений и неврологической симптоматики. В ГИ3 отсутствовали ранние послеоперационные осложнения. В ГИ4 у двух пациентов наблюдались параоссальные флегмоны. В обеих группах детей с ОГО летальность составила 0%.

В ГИ1 у детей с местным неотграниченным и разлитым ОП, получавших комплексное послеоперационное лечение с включением иммуномодулирующей терапии, отмечалась компенсация иммунологических нарушений, уровень субпопуляции СD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ достиг значений у условно здоровых детей – 93,7 (92,3; 95,1)% (p < 0,05). В 18 раз относительно показателей до лечения снизился уровень субпопуляции СD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ (p < 0,05) (см. рисунок).

В ГИ2 у детей с разлитым ОП с глубокими дефектами системы НГ после курса комплексной послеоперационной терапии с включением фГП также наблюдалось восстановление субпопуляции СD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ до значений у условно здоровых детей (p > 0,05) за счет снижения в 82 раза субпопуляции СD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ относительно ГС (p < 0,05) (см. рисунок).

В ГИ3 увеличилось содержание основной субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ и снизилось содержание субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ до показателей ГС (p_{1, 2} < 0,05) (см. рисунок).

В ГИ4 после комплексной терапии с включением ВВИГ и фГП выявлено восстановление количественного баланса субпопуляций, отвечающих за эффекторные функции НГ, до показателей ГС (см. рисунок). Так, отмечено повышение в 1,9 раза основной субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ – до 97,6 (96,1; 98,5) против 51,7 (32,8; 72,5)% до лечения (р < 0,05) за счет снижения субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ до 1,7 (1,4; 3,3) против 46,8 (21,1; 63,1)% до лечения (р < 0,05) (см. рисунок).

Восстановление рецепторных функций НГ способствовало усилению фагоцитарной и микробицидной функций [18, 19].

Уровни провоспалительных цитокинов в периферической крови у детей ГИ1 снизились по сравнению со значениями до лечения. Так, уровень IL-6 сократился в 22,8 раза (р < 0,05), уровень TNF-α – в 13,3 раза (р > 0,05) (см. табл. 2). По окончании лечения с включением фГП в ГИ1 наблюдалось снижение значений и нейтрофил-ассоциированных цитокинов до показателей у условно здоровых детей. Так, содержание IL-8 уменьшилось в 1,3 раза – с 8,9 (7,3; 11,7) пг/мл до лечения до 6,9 (1,9; 6,9) пг/мл после лечения (р < 0,05), а содержание IL-18 – в два раза – с 733,0 (576,89; 956,6) пг/мл до лечения до 345,4 (304,0; 442,5) пг/мл после лечения (р < 0,05) (см. табл. 2).

В ГИ2 на фоне иммуномодулирующей терапии фГП наблюдалось купирование воспалительного процесса, о чем свидетельствовало снижение уровня IL-6 в 44 раза (р < 0,05), уровня IL-8 в 1,7 раза (р < 0,05), до показателей ГС, и на столько же уровня TNF-α (р < 0,05). При этом уровень IL-18 практически не изменился и находился в пределах значений у условно здоровых детей (р > 0,05).

В ГИ3 после лечения также зафиксировано снижение уровней IL-6, IL-8, IL-18 до показателей ГС (р_1–3 < 0,05).

В ГИ4 после лечения только содержание IL-18 уменьшилось до значений ГС (р > 0,05). Уровень IL-6 не достиг значений ГС (р < 0,05).

В обеих группах детей с ОГО уровень TNF-α после лечения оставался повышенным относительно показателей ГС (р_{1, 2} > 0,05). У детей с более тяжелыми проявлениями ОГО (ГИ4 до лечения) уровень IL-8 не увеличился и после лечения не изменился относительно показателей до лечения и ГС (р > 0,05).

Необходимо отметить, что при среднетяжелой и тяжелой формах ОГО после иммуномодулирующей терапии наблюдались те же тенденции в отношении изменения содержания цитокинов, что и при различных формах ОП. При проведении комплексного послеоперационного лечения изменился цитокиновый фон, что дополнительно свидетельствовало об эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии наряду с улучшением эффекторных функций НГ, ассоциированных с восстановлением соотношения изучаемых субпопуляций [18, 19].

Обсуждение результатов

Мировой опыт по изучению НГ в норме и патологии демонстрирует необходимость оценки реорганизации иммунофенотипа субпопуляций НГ и ассоциированных с этим функциональных характеристик, установления взаимосвязи данных изменений под влиянием цитокинов, что важно для понимания механизмов формирования адекватного ответа со стороны НГ на инфекционный процесс, диагностики дисфункций НГ, а также для создания новых стратегий таргетного воздействия на измененный функциональный потенциал НГ с целью его восстановления [12, 20–22]. В тренде этих современных реалий применяемый нами комплексный подход к диагностике функционирования НГ позволил дополнить имеющиеся сведения о наличии иммунной недостаточности, ставшей причиной возникновения и прогрессирования ГВЗ, данными о дефектах рецепторной функции, проявляющихся снижением субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ и повышением субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ, дисбалансе нейтрофил-ассоциированных цитокинов. Показано, что детекция поверхностных мембранных рецепторов НГ позволяет информативно и в короткие сроки оценивать эффекторные функции НГ, выявлять их моно- или комбинированные дефекты функционирования, а также прогнозировать тяжесть течения и исход ГВЗ.

Выявленные нарушения с учетом тяжести гнойно-воспалительного процесса при ОП и ОГО позволили разработать инновационные дифференцированные подходы к иммуномодулирующей терапии. Отмечены положительные клинико-иммунологические эффекты моноиммуномодулирующей терапии фГП при ОП разной степени тяжести и ОГО местноочаговой формы (см. табл. 1), а также комбинированной иммуномодулирующей терапии с использованием ВВИГ и фГП при ОГО септикопиемической формы, что привело к более быстрому разрешению гнойно-воспалительного процесса, сокращению сроков госпитализации, оптимизации антибактериальной терапии, предупреждению развития осложнений. Достигнутые клинические эффекты сопровождались восстановлением соотношения субпопуляций НГ, их эффекторных функций и баланса сывороточных нейтрофил-ассоциированных цитокинов.

Заключение

В настоящем исследовании нами разработан новый комплексный подход к иммунодиагностике вариативных дисфункций НГ у детей при различных ГВЗ разной степени тяжести. Выявлены различные варианты дефектов НГ при различных ГВЗ. Общей тенденцией являются снижение субпопуляции CD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ и повышение субпопуляции CD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ. Степень выраженности этих нарушений, а также дисбаланс нейтрофил-ассоциированных цитокинов IL-6, TNF-α, IL-8 и IL-8 усиливались в зависимости от вида и степени тяжести ГВЗ. Дифференцированная иммуномодулирующая терапия также проводилась с учетом выявленных вариантов дисфункций НГ, вида ГВЗ и степени тяжести ОП и ОГО. В результате ее применения отмечалось восстановление субпопуляции СD64^-CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ с параллельным снижением субпопуляции СD64⁺CD16⁺CD32⁺CD11b⁺ НГ, связанное с восстановлением баланса нейтрофил-ассоциированных цитокинов. На этом фоне наблюдались более быстрое разрешение гнойно-воспалительного процесса, сокращение сроков госпитализации, оптимизация антибактериальной терапии, предупреждение развития осложнений.

Инновационный подход к комплексной диагностике дисфункций НГ продемонстрировал вариативные особенности нарушений функционирования НГ в зависимости от вида и степени тяжести ГВЗ, что позволило оптимизировать лечебные технологии и разработать дифференцированные подходы к иммуномодулирующей терапии. Основой предложенной дифференцированной тактики моно- или комбинированной иммуномодулирующей терапии стало патогенетически обоснованное использование иммунотропных препаратов в комплексном этиопатогенетическом лечении ГВЗ различной степени тяжести, что способствовало достижению положительных клинико-иммунологических эффектов. Оптимизация диагностических и лечебных технологий способствовала модификации течения ГВЗ разной степени тяжести и профилактике возникновения осложнений на фоне восстановления адекватной работы НГ – первой линии защиты антибактериального иммунитета. 

Финансирование
Исследование выполнено в рамках гранта Приоритет 2030-КубГМУ № 1240022900096-3.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.