К вопросу оценки истинной распространенности и последствий для здоровья так называемого неосложненного храпа

Распространенность храпа среди взрослого населения, по результатам разных популяционных исследований, достигает 14–84% [1]. Традиционно считается, что большая часть храпящих не страдает синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), поэтому такой храп не опасен для здоровья и является лишь раздражающим фактором и фактором социальной дезадаптации. Однако, согласно современным представлениям, у большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания во сне вне зависимости от степени тяжести СОАС, и такой храп может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора. Рассмотрим аргументы в пользу данной точки зрения.

Определение и виды храпа

Храп – звуковое явление, возникающее в результате вибрации мягкотканных структур глотки. В процессе храпа также нарушается ламинарность (равномерность) воздушного потока, что обусловливает его связь с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

В зависимости от частоты процесса выделяют эпизодический (интермиттирующий) и постоянный (по разным определениям – либо ежедневно, либо не менее трех раз в неделю) храп. Первый может возникать практически у всех людей и быть следствием употребления алкоголя, простудных заболеваний, депривации сна и других провоцирующих факторов. Храп, не сопровождающийся СОАС, получил название изолированного (простого, первичного), в русскоязычной литературе также употребляется термин «неосложненный храп». В Международной классификации нарушений сна третьего пересмотра изолированный храп отнесен к подразделу «Изолированные симптомы и варианты нормы» раздела «Нарушения дыхания во сне» [2].

В статье рассмотрены вопросы, связанные преимущественно с постоянным храпом. Постоянный храп в сочетании с индексом апноэ – гипопноэ (ИАГ) или дыхательными событиями по результатам полисомнографии или домашнего тестирования апноэ во сне ≤ 5 эпизодов в час служит основанием для постановки диагноза СОАС.

Методы оценки

Основным способом установления частоты, постоянства и интенсивности храпа остаются опросники. Сами опрашиваемые обычно не могут сказать, храпят они или нет [3, 4]. Определяющим становится наличие свидетелей сна пациента, а также чувствительность и качество их сна. Результаты опроса нередко отличаются от результатов полисомнографии, однако в этом случае целесообразно учитывать вариабельность храпа [5].

Для длительной оценки храпа все чаще стали применяться смартфоны и созданные для них приложения [6].

При проведении полисомнографии в качестве датчиков храпа допустимо использовать акустические сенсоры (микрофоны), пьезоэлектрические сенсоры и носовые канюли (преобразователи давления дыхательного потока) [7]. Пьезоэлектрические сенсоры и носовые канюли обладают меньшей чувствительностью и фиксируют колебания, не превышающие 100 Гц, уступая по всем параметрам акустическим сенсорам [8]. Результаты последних в большей степени зависят от расположения и расстояния до источника звука – храпящего. Все это усложняет стандартизированную оценку храпа. Необходимо отметить, что современные стандарты обработки результатов полисомнографии (например, руководство по оценке сна и связанных со сном событий Американской академии медицины сна) не предусматривают параметров оценки храпа и обязательности его мониторирования [7].

Акустический анализ храпа позволяет оценить громкость (интенсивность) в дБ, частоту отдельных событий (индекс храпа в единицу времени сна или исследования), его общую продолжительность относительно времени сна, а также частотные параметры [9]. Последние могут указывать на локализацию источника храпа [10]. Ни одна из существующих полисомнографических и респираторных полиграфических систем не предусматривает исследование этих характеристик. В то же время для получения клинических и прогностических корреляций храпа с другими патологическими состояниями сочетание компонентов храпа, таких как интенсивность и продолжительность, может быть важно.

Эпидемиология храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Распространенность постоянного храпа в общей популяции зависит от возраста, этнической принадлежности и пола. В среднем он отмечается у 40% мужчин и 20% женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

Одной из причин формирования представления о высокой частоте встречаемости изолированного храпа стали результаты Висконсинского когортного исследования сна (1997), в котором более чем 3,5 тыс. участникам выполнена полная полисомнография [11]. У 44% мужчин и 28% женщин выявлен постоянный храп, у 4% мужчин и 2% женщин – СОАС [12]. Однако храп оценивался только по данным опросников, для диагностики СОАС обязательной была дневная сонливость – субъективный и необязательный критерий, исходя из современной классификации нарушений сна.

В популяционных исследованиях с помощью полисомнографии зафиксирована более высокая частота регистрации ИАГ > 5 эпизодов в час: 26,2% мужчин и 28,0% женщин в исследовании J. Duran и соавт. [13], 46,6 и 30,5% соответственно в исследовании S. Tufik и соавт. [14] и 84 и 61% соответственно в исследовании R. Heinzer и соавт. [15]. С учетом высокой распространенности нарушений дыхания во сне у большинства пациентов с постоянным храпом можно предполагать ИАГ > 5 эпизодов в час, то есть СОАС.

Этот вывод подтверждается при полисомнографической и полиграфической оценке частоты дыхательных нарушений у пациентов с постоянным храпом. Так, J. Rich и соавт. с помощью респираторного мониторирования диагностировали СОАС разной степени тяжести у 81,3% из 77 260 пациентов с постоянным храпом [10]. N. Maimon и R. Hanly при проведении полисомнографии зафиксировали ИАГ > 5 эпизодов в час у 87,3% из 1643 пациентов с постоянным храпом [16]. Кроме того, при акустическом анализе храпа обнаружена корреляция между степенью тяжести СОАС и интенсивностью храпа.

Необходимо учитывать, что значения ИАГ и, следовательно, степень тяжести СОАС могут оказаться выше – до 90%, если используются современные критерии определения гипопноэ [17], и до 140%, если применяется полная полисомно­графия вместо опросника [18].

При соблюдении обоих условий количество пациентов с изолированным храпом может оказаться минимальным. Так, в нашей лаборатории при 405 последовательных полисомнографиях у пациентов с постоянным храпом лишь у 13 (3,2%) больных ИАГ не превышал 5 эпизодов в час, то есть СОАС отсутствовал. В указанных случаях интенсивность храпа не достигала существенных значений.

Храп как самостоятельный патогенетический фактор

Известно, что у супруга(и) храпящего в три раза чаще отмечаются инсомния, в том числе связанная с поддержанием непрерывности сна, и неосвежающий сон, в два раза чаще – утомляемость и избыточная дневная сонливость [19].

У 35% супружеских пар, в которых один из партнеров храпит, возникают проблемы в семейных отношениях [20]. В 2,9 раза чаще в таких парах супруги спят в разных комнатах [21]. Это в свою очередь снижает качество жизни, увеличивает риск тревожных и депрессивных расстройств [22].

Продолжительный интенсивный храп может привести к снижению слуха и у партнера, и у самого храпящего. Необходимо отметить, что подобных исследований немного и результаты их противоречивы [23–26].

Храп может стать причиной вибрационной травмы гортани и прилегающих к ней структур. В работе S.A. Lee и соавт. показано, что храп независимо от степени тяжести СОАС и выраженности ночной гипоксемии обусловливает развитие каротидного атеросклероза [27]. Последний чаще развивался при увеличении продолжительности храпа, зафиксированном с помощью полисомнографии. В то же время связь между храпом и феморальным атеросклерозом не отмечена.

Результаты дальнейших исследований не подтвердили ассоциацию храпа с каротидным атеросклерозом, однако полисомнография в них не проводилась, а параметры храпа определялись по опросникам [28, 29].

J. Kim и соавт. зафиксировали повышение толщины комплекса «интима – медиа» при увеличении продолжительности храпа (по данным полисомнографии) только у женщин [30].

Обсуждается влияние вибрации, связанной с храпом, на состояние и тонус мышц глотки, учитывая важную роль снижения мышечного тонуса и ремоделирования верхних дыхательных путей в патогенезе СОАС.

В исследовании H. Larsson и соавт. продемонстрировано снижение температурной чувствительности структур ротоглотки у пациентов с храпом и СОАС [31].

В работе R. Kimoff и соавт. отмечено повышение порога вибрационной чувствительности при храпе и СОАС [32].

Интенсивный храп приводит к гистопатологическим изменениям в тканях глотки, нарушению микроциркуляции, отеку тканей, поражению афферентных нервов и развитию моторной невропатии мышц глотки [33]. Это может обусловливать прогрессирование обструктивного поражения верхних дыхательных путей, проявление СОАС и увеличение его тяжести.

G. Berger и соавт. при наблюдении за пациентами с постоянным храпом и легкой степенью СОАС в течение пяти-шести лет отметили значительное повышение индекса дыхательных расстройств, при этом индекс массы тела увеличился несущественно [34].

Косвенно о постепенном снижении тонуса мышц глотки в результате вибрационной травмы, связанной с постоянным храпом, может свидетельствовать увеличение распространенности СОАС в старшей возрастной группе.

Современное состояние проблемы

Храп – яркий маркер обструкции верхних дыхательных путей.

Пациентов с постоянным храпом на предмет СОАС обследуют (полисомнография, домашнее тестирование апноэ сна или скрининги), как правило, в тех случаях, когда храп сочетается с другими предрасполагающими факторами и клиническими проявлениями СОАС, такими как избыточная дневная сонливость, ожирение, артериальная гипертензия, ретрогнатия. Чаще храп расценивают как один из факторов риска, а не абсолютный признак СОАС, пример – опросники NoSAS [35].

В то же время приведенные нами данные свидетельствуют, что постоянный храп, особенно высокой интенсивности, служит высокоспецифичным признаком СОАС. Изолированный храп скорее исключение, и пациенты с постоянным интенсивным храпом, но без апноэ сна встречаются значительно реже. Интенсивный храп может способствовать снижению тонуса мышц глотки и прогрессированию обструкции, независимо от выраженности апноэ. Нельзя исключить и патологическое воздействие связанной с храпом вибрации на состояние крупных сосудов, находящихся в непосредственной близости от источника храпа.

Все это в сочетании с негативным влиянием храпа на окружающих обусловливает необходимость диагностики и коррекции этого состояния.

Выявление и коррекция СОАС у пациентов с храпом может быть эффективным способом улучшения прогноза жизни, предупреждения сердечно-сосудистых катастроф и метаболических расстройств.

Степень тяжести СОАС, установленная при помощи методов домашнего тестирования апноэ сна, таких как респираторное и кардио­респираторное мониторирование (респираторная полиграфия), может быть значительно ниже истинной, что приведет к неверной тактике лечения.

Если респираторная полиграфия не обнаруживает у пациента с интенсивным храпом признаков тяжелого апноэ, целесообразно уточнить диагноз при помощи полисомно­графии – наиболее точного метода диагностики нарушений дыхания во сне. Полисомнография также показана при существенной коморбидной сердечно-сосудистой и неврологической патологии, повышающей риск центральных нарушений дыхания во сне и затрудняющей их диагностику. Однако не все методы на сегодняшний день являются доступными и широко применяются в клинической практике.

Учитывая, что СОАС в клинике внутренних болезней занимает такое же место (по распространенности и значимости), как и эссенциальная артериальная гипертензия, методы сомнологической диагностики должны стать столь же доступными современному врачу, как тонометр, а лечение нарушений дыхания во сне – столь же активным, как гипотензивная терапия.