Все побочные эффекты, связанные с применением сосудосуживающих препаратов, можно разделить на 2 группы: местные и системные. Местные побочные эффекты характерны только для назальных форм деконгестантов. К ним относят цилиотоксическое действие и медикаментозный ринит. Клиническим проявлением цилиотоксического действия является ощущение жжения, сухости, раздражения слизистой полости носа, возникшее вследствие нанесения раствора сосудосуживающего препарата на слизистую оболочку носа. Большинство современных исследований показали, что «львиная доля» цилиотоксического эффекта назальных сосудосуживающих препаратов обеспечивается консервантами-антисептиками (бензалкония хлорид, моногидрат лимонной кислоты, цитрат натрия), входящими в состав большинства деконгестантов [6, 7]. Было установлено, что консерванты-антисептики в составе сосудосуживающих препаратов имеют различную степень цилиотоксичности: угнетение частоты биения ресничек мерцательного эпителия полости носа проявляется в меньшей степени при применении носовых капель, содержащих в качестве консерванта-антисептика бензалкония хлорид, и в большей степени – на фоне применения препаратов с комплексом моногидрата лимонной кислоты или натрия цитрата [7]. Наилучшим решением, позволяющим преодолеть данное побочное действие, является использование назальных сосудосуживающих препаратов без консервантов.
Проблема медикаментозного ринита в большей степени актуальна у детей школьного возраста и взрослых, то есть в группах пациентов, где возможен бесконтрольный прием препарата. При этом данные клинических исследований свидетельствуют: у лиц, не страдающих вазомоторным или аллергическим ринитом, применение препаратов ксилометазолина или оксиметазолина возможно до 4 недель, поскольку не приводит к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [8]. У пациентов с аллергическим вазомоторным ринитом даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами приводит к развитию медикаментозного ринита.
В основе медикаментозного ринита лежит следующий механизм патогенеза. Альфа-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также вызывают снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате этого процесса происходит увеличение объема крови в расширенной кавернозной сосудистой сети носовых раковин, а также отек интерстициального слоя слизистой оболочки. Считают, что у здоровых людей этот процесс носит обратимый характер. Развитие механизма тахифилаксии по другому типу возможно у предрасположенных лиц с уже имеющимися явлениями назальной гиперреактивности (вазомоторного ринита, вегетососудистой дистонии) и ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости [8, 9].
Основным клиническим проявлением системного побочного эффекта, связанного с применением деконгестантов, является кардиотоксический эффект, который возникает при попадании сосудосуживающего препарата в системный кровоток и воздействии на альфа-адренорецепторы сосудов сердца, что, в свою очередь, приводит к развитию у ребенка выраженной брадиаритмии, а при парадоксальной реакции у подростков с проявлениями вегетососудистой дистонии – тахиаритмии. Таким образом, наивысшим риском развития системного токсического действия обладают пероральные формы сосудосуживающих препаратов, запрещенные к применению в России у детей младше 12 лет. Однако в Северной Америке до настоящего времени одними из самых часто назначаемых препаратов при простуде у детей остаются пероральные формы фенилэфрина и псевдоэфедрина [10, 11].
Риск развития кардиотоксического действия, связанного с применением назальных сосудосуживающих препаратов, напрямую зависит от степени системной биодоступности (проникновения в системный кровоток) основного действующего вещества. Это, в свою очередь, определяется двумя факторами: формой выпуска препарата и резорбтивной способностью действующего вещества. Форма, в которой выпускается назальный препарат, определяет не только его эффективность и удобство применения, но и безопасность. Выпуск препарата в виде капель дает меньше возможностей четко рассчитывать дозу препарата, повышая риск передозировки. Кроме того, капля раствора лекарственного средства, как правило полностью, стекает по нижней стенке общего носового хода, попадает в носоглотку, проглатывается и попадает в желудок, где действующее вещество всасывается в системный кровоток. Наиболее эффективной формой выпуска назальных препаратов, содержащих активное действующее вещество, является назальный спрей с дозирующей помпой, которая обеспечивает равномерное распределение лекарства по слизистой полости носа.
Резорбтивная способность селективных альфа-адреномиметиков значительно различается. Так, максимальную резорбтивную способность имеет нафазолин (системная биодоступность более 50%), а минимальную – ксилометазолин (около 1%). Именно этим свойством нафазолина объясняются данные статистики, согласно которым отравления препаратами нафазолина являются одной из самых частых причин госпитализации в детские токсикологические отделения [12]. Сходные результаты были получены и в ходе наших исследований. Так, из 1520 детей, госпитализированных в токсикологическое отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, 371 пациент (24,4%) поступил с отравлением деконгестантами. Это было самой частой причиной, требовавшей госпитализации ребенка в отделение токсикологии. Состояние 32 (8,6%) пациентов потребовало их пребывания в реанимационной палате токсикологического отделения. Наиболее часто отравление деконгестантами отмечали у детей в возрасте от 1 года до 3 лет – 252 ребенка (67,9%), в возрасте младше 1 года – 66 детей (17,8%).
Основной причиной развития токсического эффекта было применение препаратов нафазолина – у 354 (95,4%). Отравления препаратами тетризолина, оксиметазолина, ксилометазолина и фенилэфрина составили 6 (1,6%), 4 (1,1%), 4 (1,1%) и 3 (0,8%) случая соответственно. Отмечено, что в 157 (42,3%) случаях токсический эффект от применения препаратов был обусловлен нестандартизированным методом применения данных лекарственных средств: у 103 (27,8%) пациентов – промыванием носа методом перемещения раствора деконгестанта и у 54 (14,6%) – приемом раствора деконгестанта внутрь (включая случаи, связанные с недосмотром за ребенком). 143 (38,5%) случая отравления стали следствием повышения разовой дозы и кратности применения назальных сосудосуживающих препаратов. У 53 (14,3%) детей применялись препараты с концентрацией, адаптированной под более старший возраст. Только у 18 (4,9%) пациентов, со слов родителей, токсическое действие появилось при применении препарата согласно инструкции [13].
Анализ причин возникновения побочных эффектов, ассоциированных с приемом сосудосуживающих препаратов, позволяет разработать способы их профилактики (рис.). Учитывая все вышесказанное, можно вывести «формулу» самого безопасного сосудосуживающего препарата. Для повышения профиля безопасности применения деконгестантов в педиатрической практике следует отдавать предпочтение назальным спреям с дозирующей помпой на основе низкоконцентрированных растворов оксиметазолина или ксилометазолина, не содержащих антисептиков-консервантов.
В настоящее время в России зарегистрирован дозированный спрей оксиметазолина без антисептиков и консервантов препарат Називин Сенситив. Имея минимальные концентрации, рассчитанные для достижения максимального терапевтического эффекта у детей в возрасте от 0 до 1 года (0,01% дозированные капли), а также у детей в возрасте от 1 года до 6 лет (0,25% дозированный спрей) и для пациентов старше 6 лет и взрослых (0,05% дозированный спрей), Називин Сенситив соответствует всем высочайшим требованиям, предъявляемым к современным назальным деконгестантам. Применение Називина Сенситив согласно инструкции в качестве препарата симптоматической терапии ринита у детей делает риск развития побочных эффектов минимальным.