Клинико-анатомические особенности средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита

Рис. 1. Компьютерная томография

Рис. 2. Буллезная средняя носовая раковина с синехией с латеральной стенкой полости носа

Рис. 3. Резекция латеральной порции средней носовой раковины

Введение

Последние годы тенденция к снижению распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных поражений носа и околоносовых пазух, не прослеживается [1]. В структуре ЛОР-заболеваний значительную долю занимает хронический риносинусит. Данное заболевание снижает качество жизни пациентов, затраты на его лечение в государственном масштабе весьма значительны [2].

Основную роль в патогенезе параназальных синуситов, особенно рецидивирующих хронических воспалительных заболеваний синусов, играют анатомические образования латеральной стенки полости носа: носовые раковины, носовые ходы, узкие каналы, естественные соустья. Средняя носовая раковина, решетчатая воронка, носолобный карман, крючковидный отросток входят в морфофункциональное понятие остиомеатального комплекса. Данный комплекс образует выводные соустья околоносовых пазух передней группы (передних клеток решетчатой кости, верхнечелюстной и лобной пазухи). В отношении задней группы околоносовых пазух, таких как задняя группа клеток решетчатого лабиринта и основных синусов, такую роль играет сфеноэтмоидальный карман [3].

В отличие от острого при хроническом риносинусите помимо инфицирования околоносовых пазух патогенной микрофлорой важным патогенетическим фактором является обструкция естественного соустья [4]. На фоне воспалительного процесса, отека слизистой оболочки полости носа и нарушения анатомии соустье блокируется, что приводит к соприкосновению противоположных участков структур полости носа и пазух. Как следствие – нарушение дренажа и вентиляции последних, изменение вязкости секрета и нарушение мукоцилиарного транспорта, развитие синусита.

В связи с этим комплекс лечебных мероприятий помимо применения антибактериальных препаратов предусматривает патогенетическую терапию назальными глюкокортикостероидами [5–7]. Кроме того, особое внимание уделяется обеспечению адекватного дренирования околоносовых пазух, удалению из них экссудата, восстановлению проходимости естественных соустий и механизмов самоочищения пазух, то есть мукоцилиарного клиренса [8, 9].

Вместе с тем, по различным данным, у ряда пациентов после отмены терапии наблюдается рецидив хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах. У таких больных при выполнении компьютерной томографии нередко определяются анатомические изменения, влияющие на дренажную функцию остиомеатального комплекса (девиация перегородки носа) и деформирующие латеральную стенку полости носа в области среднего носового хода, а также изолированные изменения, например, со стороны носовых раковин.

Нижняя носовая раковина является отдельной костью, в то время как остальные раковины производные решетчатой кости. Их локализация по отношению к другим анатомическим образованиям полости носа чрезвычайно важна, особенно в эндоскопической синусоназальной хирургии. Особую роль играет средняя носовая раковина как компонент остиомеатального комплекса [10].

Такая важная анатомическая составляющая латеральной стенки полости носа, как средняя носовая раковина, участвует в формировании остиомеатального комплекса, характеризуется рядом клинических и анатомических особенностей. Средняя носовая раковина наряду с нижней участвует в распределении воздушного потока. Она разделена основной пластинкой на передние и задние клетки решетчатой кости. Пластинка прикреплена к медиальной пластинке орбиты (бумажной пластинке). Прикрепление в передней части средней носовой раковины к основанию черепа может обусловливать назальные ликвореи при ее повреждении. Анатомическая вариабельность строения внутриносовых структур определяет существование нескольких основных анатомических вариантов средней носовой раковины, ассоциированных с нарушением работы остиомеатального комплекса. Речь идет о парадоксальной и пневматизированной средней носовой раковине (concha bullosa) [10, 11].

Парадоксальная средняя носовая раковина имеет изогнутый край с вогнутой поверхностью, обращенной к носовой перегородке. Этот анатомический вариант сам по себе может привести к значительному сужению среднего носового прохода и, как следствие, нарушению нормального функционирования остиомеатального комплекса. Чаще встречается двусторонний анатомический вариант [11].

При наличии буллезной средней носовой раковины обычно выполняется резекция ее латеральной порции.

С указанными анатомическими вариантами могут ассоциироваться нарушение функционирования остиомеатального комплекса, стенозирование сформированных и естественных соустий околоносовых пазух при хроническом риносинусите. Собственно средняя носовая раковина является важным анатомическим ориентиром при выполнении оперативных вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах.

Клинический случай

Пациентка, 33 года, обратилась в отделение оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России с диагнозом хронического верхнечелюстного синусита с обеих сторон, буллезных средних носовых раковин, хронического ринита. Больная предъявляла жалобы на рецидивирующий синусит, периодический дискомфорт в проекции околоносовых пазух, особенно в области левой верхнечелюстной пазухи, затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что пациентке неоднократно назначали местные глюкокортикостероиды с нестойким положительным эффектом. Больная самостоятельно применяла деконгестанты для улучшения носового дыхания. При выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух (рис. 1) визуализировались пневматизированные средние носовые раковины с обеих сторон, слева больше по объему.

Эндоскопия полости носа показала пневматизированную среднюю носовую раковину слева с признаками хронического воспаления, синехию с латеральной стенкой полости носа (рис. 2). Однако предыдущие оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах, тампонады полости носа пациентка отрицала.

Больной выполнены резекция латеральной порции средней носовой раковины с двух сторон, эндоскопическая гайморотомия посредством расширения естественных соустий (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациентке назначили системную антибактериальную терапию, местную противовоспалительную терапию. Субъективно отмечалось значительное улучшение носового дыхания, снижение чувства дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение общего самочувствия, исчезновение периодического дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение носового дыхания.

Выводы

При назначении консервативной терапии при хроническом синусите необходимо оценивать рентгенологические данные для исключения анатомических вариантов строения внутриносовых структур, которые способны влиять на стенозирование и нарушение дренажа околоносовых пазух. При необходимости пациенту рекомендуют оперативное лечение хронического синусита с коррекцией средних носовых раковин.