количество статей
4807
вход
Практика

Клинико-анатомические особенности средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита

С.А. Карпищенко
Е.В. Болознева
О.А. Станчева
А.Ю. Голубев
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
Адрес для переписки: Сергей Анатольевич Карпищенко, karpischenkos@mail.ru
Для цитирования: Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Станчева О.А., Голубев А.Ю. Клинико-анатомические особенности средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. №. 30. С. 26–28.
DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-30-26-28
Эффективная фармакотерапия. 2019. Том 15. № 30. Пульмонология и оториноларингология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье рассматриваются некоторые анатомические варианты средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита. Представлен клинический случай, иллюстрирующий влияние анатомического варианта средней носовой раковины на развитие риносинусита.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: носовая раковина, риносинусит, решетчатая кость
В статье рассматриваются некоторые анатомические варианты средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита. Представлен клинический случай, иллюстрирующий влияние анатомического варианта средней носовой раковины на развитие риносинусита.
Рис. 1. Компьютерная томография
Рис. 1. Компьютерная томография
Рис. 2. Буллезная средняя носовая раковина с синехией с латеральной стенкой полости носа
Рис. 2. Буллезная средняя носовая раковина с синехией с латеральной стенкой полости носа
Рис. 3. Резекция латеральной порции средней носовой раковины
Рис. 3. Резекция латеральной порции средней носовой раковины

Введение

Последние годы тенденция к снижению распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных поражений носа и околоносовых пазух, не прослеживается [1]. В структуре ЛОР-заболеваний значительную долю занимает хронический риносинусит. Данное заболевание снижает качество жизни пациентов, затраты на его лечение в государственном масштабе весьма значительны [2].

Основную роль в патогенезе параназальных синуситов, особенно рецидивирующих хронических воспалительных заболеваний синусов, играют анатомические образования латеральной стенки полости носа: носовые раковины, носовые ходы, узкие каналы, естественные соустья. Средняя носовая раковина, решетчатая воронка, носолобный карман, крючковидный отросток входят в морфофункциональное понятие остиомеатального комплекса. Данный комплекс образует выводные соустья околоносовых пазух передней группы (передних клеток решетчатой кости, верхнечелюстной и лобной пазухи). В отношении задней группы околоносовых пазух, таких как задняя группа клеток решетчатого лабиринта и основных синусов, такую роль играет сфеноэтмоидальный карман [3].

В отличие от острого при хроническом риносинусите помимо инфицирования околоносовых пазух патогенной микрофлорой важным патогенетическим фактором является обструкция естественного соустья [4]. На фоне воспалительного процесса, отека слизистой оболочки полости носа и нарушения анатомии соустье блокируется, что приводит к соприкосновению противоположных участков структур полости носа и пазух. Как следствие – нарушение дренажа и вентиляции последних, изменение вязкости секрета и нарушение мукоцилиарного транспорта, развитие синусита.

В связи с этим комплекс лечебных мероприятий помимо применения антибактериальных препаратов предусматривает патогенетическую терапию назальными глюкокортикостероидами [5–7]. Кроме того, особое внимание уделяется обеспечению адекватного дренирования околоносовых пазух, удалению из них экссудата, восстановлению проходимости естественных соустий и механизмов самоочищения пазух, то есть мукоцилиарного клиренса [8, 9].

Вместе с тем, по различным данным, у ряда пациентов после отмены терапии наблюдается рецидив хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах. У таких больных при выполнении компьютерной томографии нередко определяются анатомические изменения, влияющие на дренажную функцию остиомеатального комплекса (девиация перегородки носа) и деформирующие латеральную стенку полости носа в области среднего носового хода, а также изолированные изменения, например, со стороны носовых раковин.

Нижняя носовая раковина является отдельной костью, в то время как остальные раковины производные решетчатой кости. Их локализация по отношению к другим анатомическим образованиям полости носа чрезвычайно важна, особенно в эндоскопической синусоназальной хирургии. Особую роль играет средняя носовая раковина как компонент остиомеатального комплекса [10].

Такая важная анатомическая составляющая латеральной стенки полости носа, как средняя носовая раковина, участвует в формировании остиомеатального комплекса, характеризуется рядом клинических и анатомических особенностей. Средняя носовая раковина наряду с нижней участвует в распределении воздушного потока. Она разделена основной пластинкой на передние и задние клетки решетчатой кости. Пластинка прикреплена к медиальной пластинке орбиты (бумажной пластинке). Прикрепление в передней части средней носовой раковины к основанию черепа может обусловливать назальные ликвореи при ее повреждении. Анатомическая вариабельность строения внутриносовых структур определяет существование нескольких основных анатомических вариантов средней носовой раковины, ассоциированных с нарушением работы остиомеатального комплекса. Речь идет о парадоксальной и пневматизированной средней носовой раковине (concha bullosa) [10, 11].

Парадоксальная средняя носовая раковина имеет изогнутый край с вогнутой поверхностью, обращенной к носовой перегородке. Этот анатомический вариант сам по себе может привести к значительному сужению среднего носового прохода и, как следствие, нарушению нормального функционирования остиомеатального комплекса. Чаще встречается двусторонний анатомический вариант [11].

При наличии буллезной средней носовой раковины обычно выполняется резекция ее латеральной порции.

С указанными анатомическими вариантами могут ассоциироваться нарушение функционирования остиомеатального комплекса, стенозирование сформированных и естественных соустий околоносовых пазух при хроническом риносинусите. Собственно средняя носовая раковина является важным анатомическим ориентиром при выполнении оперативных вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах.

Клинический случай

Пациентка, 33 года, обратилась в отделение оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России с диагнозом хронического верхнечелюстного синусита с обеих сторон, буллезных средних носовых раковин, хронического ринита. Больная предъявляла жалобы на рецидивирующий синусит, периодический дискомфорт в проекции околоносовых пазух, особенно в области левой верхнечелюстной пазухи, затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что пациентке неоднократно назначали местные глюкокортикостероиды с нестойким положительным эффектом. Больная самостоятельно применяла деконгестанты для улучшения носового дыхания. При выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух (рис. 1) визуализировались пневматизированные средние носовые раковины с обеих сторон, слева больше по объему.

Эндоскопия полости носа показала пневматизированную среднюю носовую раковину слева с признаками хронического воспаления, синехию с латеральной стенкой полости носа (рис. 2). Однако предыдущие оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах, тампонады полости носа пациентка отрицала.

Больной выполнены резекция латеральной порции средней носовой раковины с двух сторон, эндоскопическая гайморотомия посредством расширения естественных соустий (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациентке назначили системную антибактериальную терапию, местную противовоспалительную терапию. Субъективно отмечалось значительное улучшение носового дыхания, снижение чувства дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение общего самочувствия, исчезновение периодического дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение носового дыхания.

Выводы

При назначении консервативной терапии при хроническом синусите необходимо оценивать рентгенологические данные для исключения анатомических вариантов строения внутриносовых структур, которые способны влиять на стенозирование и нарушение дренажа околоносовых пазух. При необходимости пациенту рекомендуют оперативное лечение хронического синусита с коррекцией средних носовых раковин.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: носовая раковина, риносинусит, решетчатая кость

1. Fokkens W., Lund V., Mullol J., European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007 // Rhinol. Suppl. 2007. Vol. 20. P. 1–136.
2. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis // Am. J. Rhinol. 2003. Vol. 17. № 1. P. 27–32.
3. Карпищенко С.А., Волошина А.В., Станчева О.А. Болевой синдром при изолированном сфеноидите: наш опыт в диагностике и лечении // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2017. Т. 23. № 2. С. 4–10.
4. Brook I. The role of bacteria in chronic rhinosinusitis // Otolaryngol. Clin. North Am. 2005. Vol. 38. № 6. P. 1171–1192.
5. Рязанцев С.В. Тактика лечения полипозного риносинусита // Российская оториноларингология. 2017. № 2 (87). С. 162–169.
6. Александров А.Н., Пинежская А.Н., Шазназаров А.Э. Роль деконгестантов в профилактике и лечении риносинуситов и тубоотитов // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2017. Т. 23. № 2. С. 45–49.
7. Карпищенко С.А., Болознева Е.В. Консервативная терапия симптоматических рецидивирующих верхнечелюстных синуситов // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 29. С. 10–13.
8. Mullol J., Crespo C., Carré C., Brosa M. Pharmacoeconomics of Cyclamen europaeum in the management of acute rhinosinusitis // Laryngoscope. 2013. Vol. 123. № 11. P. 2620–2625.
9. Лопатин А.С., Иванченко О.А., Сошников С.С. Сравнительное исследование эффективности различных схем лечения хронического риносинусита // Российская ринология. 2015. № 2. С. 47–56.
10. Neskey D., Eloy J.A., Casiano R.R. Nasal, septal, and turbinate anatomy and embryology // Otolaryngol. Clin. North Am. 2009. Vol. 42. № 2. P. 193–205.
11. Sava C.J., Rusu M.C., Săndulescu M., Dincă D. Vertical and sagittal combinations of concha bullosa media and paradoxical middle turbinate // Surg. Radiol. Anat. 2018. Vol. 40. № 7. P. 847–853.
Clinical and Anatomical Features of the Middle Turbinate Affecting the Course of Chronic Sinusitis 

S.A. Karpishchenko, MD, PhD, Prof., Ye.V. Bolozneva, PhD, O.A. Stancheva, A.Yu. Golubev

St.-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech 
Acad. I.P. Pavlov First St.-Petersburg Medical University 

Contact person: Sergey A. Karpishchenko, karpischenkos@mail.ru 

The article discusses some anatomical variants of the middle turbinate, affecting the course of chronic sinusitis. A clinical example is presented that reflects the effect of the anatomical variant of the middle turbinate on rhinosinusitis.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео