Современные возможности лечения острого риносинусита

Распределение симптомов риносинусита в зависимости от степени тяжести

Острый риносинусит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью менее шести недель. Острый риносинусит относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний верхних дыхательных путей в практике врачей терапевтов и оториноларингологов [1, 2].

Ежегодно риносинуситом заболевает каждый седьмой пациент в странах Европы (ERFOS, 2012). В США регистрируется 31 млн случаев риносинусита в год (IDSA, 2012), в России – свыше 10 млн [3].

Пусковым фактором развития риносинусита являются вирусы: риновирус, аденовирус, вирус гриппа и вирус парагриппа. При поражении вирусом слизистая оболочка полости носа и околоносовых синусов раздражается и воспаляется, что приводит к изменению частоты движения ресничек, а также застою слизи с последующей дисфункцией соустий пазух. Данные патогенетические механизмы предрасполагают к формированию бактериальной инфекции [4]. Наиболее распространенные бактериальные патогены представлены Streptococcus pneumoniae (38%), Haemophilus influenzae (36%), другими видами Streptococcus, Moraxella catarrhalis (16%) [5]. В редких случаях грибковые инфекции могут вызывать острый риносинусит, преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом (тяжелое течение сахарного диабета, ВИЧ-положительные, онкологические пациенты, лица, проходящие иммуносупрессивную терапию для трансплантации органов, или ревматологические больные). Типичными видами грибковой флоры являются Mucor, Rhizopus, Rhizomucor и Aspergillus [6, 7].

По частоте вовлечения в воспалительный процесс на первом месте стоит верхнечелюстная пазуха, за ней следуют ячейки решетчатого лабиринта, лобная и клиновидная пазухи [8].

Клинические диагностические критерии условно подразделяют на основные и второстепенные [9].

К основным относятся: 

• гнойные выделения при осмотре;
• заложенность носа;
• слизистые/гнойные выделения из носа;  
• гипосмия/аносмия;
• высокая температура;
• чувство давления в проекции ОНП.

Второстепенными считаются:

• боль или заложенность в ушах;
• кашель;
• зубная боль;
• усталость;
• халитоз;
• высокая температура; 
• головная боль.

За последние десятилетия отечественные и мировые экспертные группы разработали рекомендации по диагностике и лечению острого риносинусита у взрослых [3, 4, 6, 10, 11]. В зависимости от выраженности симптомов риносинусита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень (таблица).

Анамнез и физикальное обследование пациента – основные составляющие при постановке диагноза острого риносинусита. Используя основные и второстепенные диагностические критерии, врач может установить правильный диагноз. Бактериологическое исследование полости носа и ОНП выполняется только в случае рецидивирующего течения риносинусита [7].

Объективная оценка состояния ОНП проводится с использованием рентгенологических методов. Рентгенологические признаки синуситов сопровождаются снижением пневматизации ОНП, от пристеночного отека слизистой оболочки до тотального понижения прозрачности.

В России принято выполнять рентгенографию ОНП в носо-подбородочной проекции при подозрении на верхнечелюстной синусит и носолобной при подозрении на фронтит. Снижение пневматизации ОНП при острых респираторных вирусных инфекциях отмечается в 90% случаев. Поэтому при назначении лечения следует ориентироваться прежде всего на клиническую картину.

Исходя из рекомендаций EPOS-2012, при легкой степени тяжести риносинусита в амбулаторных условиях рентгенологическое исследование не показано. Зарубежные стандарты AAO-HNS и IDSA рекомендуют компьютерную томографию ОНП только при тяжелом течении. В соответствии с рекомендациями EPOS-2012, компьютерная томография выполняется в условиях специализированной помощи (оториноларингологами) при выраженной симптоматике и отсутствии улучшения через 48 часов.

Основные принципы лечения острого риносинусита заключаются в сокращении длительности заболевания, предупреждении развития тяжелых бактериальных осложнений, восстановлении функции соустий ОНП, эрадикации возбудителя и скорейшем восстановлении качества жизни пациента.

В первые дни заболевания лечение направлено на облегчение симптомов, поскольку превалирует вирусная флора. При легкой степени острого риносинусита антибактериальные препараты не назначают, за исключением случаев рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и наличия клинической симптоматике ≥ 7 дней.

Согласно рекомендациям AAO-HNS-2016, антибактериальная терапия проводится, если состояние пациента ухудшается к 7–10-му дню после появления первых симптомов заболевания.

Выжидательная тактика назначения антибиотиков подтверждается результатами метаанализов четырех рандомизированных контролируемых исследований. Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме острого синусита (уровень доказательности Ia, уровень убедительности А), исходя из предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. Антибактериальная терапия также проводится пациентам с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и иммунокомпрометированным пациентам.

В большинстве случаев для стартовой антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита рекомендуется амоксициллин, либо амоксициллин/клавулановая кислота, либо цефалоспорины второго-третьего поколения (цефтибутен, цефуроксим). Выбор данных групп препаратов продиктован безопасностью, эффективностью, низкой стоимостью и широким микробиологическим спектром действия.

Респираторные фторхинолоны не рекомендуются в качестве антибиотиков первой линии. В рекомендациях AAO-HNS-2016 и EPOS-2012 фторхинолоны признаны препаратами выбора в случае резистентности или неэффективности стартовой терапии.

Макролиды, включая азитромицин и кларитромицин, не рекомендуются в качестве начальной терапии острого бактериального риносинусита из-за высокого уровня резистентности к Str. pneumoniae и H. influenzae. Однако макролидная группа остается востребованной при непереносимости бета-лактамов [8].

Если симптомы не уменьшаются или, напротив, ухудшаются после 72 часов терапии, это свидетельствует о ее неэффективности. Рекомендуемая продолжительность терапии для большинства взрослых пациентов с неосложненным острым бактериальным риносинуситом – 5–10 дней [12].

Антигистаминные препараты часто используются для облегчения симптомов заложенности и чихания. Тем не менее исследований, подтверждающих эффективность этих препаратов при остром риносинусите, не проводилось. Большинство отечественных и мировых экспертов не рекомендуют антигистаминные препараты в качестве дополнительной терапии острого бактериального риносинусита. Сказанное не распространяется на пациентов с аллергией в анамнезе [2–4, 13].

На начальном этапе (первые 7–10 дней) симптоматического лечения риносинусита используются анальгетики, интраназальные глюкокортикостероиды, местные антибактериальные препараты и солевые растворы. Интраназальные глюкокортикостероиды уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, улучшают носовое дыхание и восстанавливают отток экссудата из ОНП. Ирригация солевыми растворами в дополнение к стандартному курсу лечения способствует улучшению мукоцилиарного транспорта [6].

Отек слизистой оболочки полости носа и обструкция естественных соустий ОНП играют существенную роль в патогенезе острого риносинусита. Не случайно в схему лечения вводятся топические сосудосуживающие препараты: ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин и фенилэфрин.

Комплексная терапия острого риносинусита, особенно в первые дни заболевания, предполагает использование местных антисептических препаратов. Одним из них является Сиалор®, характеризующийся антибактериальными, антисептическими, вяжущими и противовоспалительными свойствами, подтвержденными в многочисленных исследованиях. Серебра протеинат препятствует размножению бактериальной флоры на слизистых оболочках. В результате взаимодействия серебра протеината с бактерией на поврежденной слизистой оболочке образуется защитная пленка, которая способствует уменьшению чувствительности нервных окончаний и сужению кровеносных сосудов, замедляя воспалительный процесс. Ионы серебра также подавляют размножение различных бактериальных агентов, активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus niger и др.). В свою очередь топическое использование серебра протеината не нарушает баланса нормальной микрофлоры. Раствор серебра протеината безопасен и хорошо переносится как детьми, так и взрослыми. Он может быть рекомендован к применению в составе комплексной терапии острого риносинусита.

Соблюдение принципов комплексного подхода к лечению острого риносинусита способствует ускорению процессов выздоровления, сокращению продолжительности заболевания и количеству его осложнений. Раствор серебра протеината, добавленный к схеме стандартной терапии при остром риносинусите, купирует основные симптомы заболевания и облегчает состояние пациента.